乳腺癌分子分型與個(gè)體化輔助治療策略蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科陶敏乳腺癌分子分型與個(gè)體化輔助治療策略蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展分子分型與新輔助化療分子分型與輔助化療主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展分子分型與新輔助化療分子分型與輔助化療主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展乳腺癌輔助治療進(jìn)展治療藥物出現(xiàn)一些新的藥物（化療、靶向藥物）治療策略根據(jù)分子分型選擇治療方案（個(gè)體化)合理選擇藥物乳腺癌輔助治療進(jìn)展治療藥物出現(xiàn)一些新的藥物治療策略根據(jù)分子分腫瘤治療的基本原則——分期治療T(Tumor)M(Metastasis)N(Node)TNM分期TNMG分期G(Gene)同一分期不同治療不同分期不同治療個(gè)體化腫瘤治療的基本原則——分期治療TMNTNM分期TNMG分期GGoldhirschA,etal.JClinOncol.2003;21(17):3357-65.2003年St.Gallen以病理為主的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療策略GoldhirschA,etal.JClinOnGoldhirschA,etal.AnnOncol.2005;16(10):1569-83.2005年St.Gallen以病理為主的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＊和治療策略＊

HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GoldhirschA,etal.AnnOncol2007年St.Gallen對(duì)可手術(shù)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.低危淋巴結(jié)陰性且符合以下所有特征pT2cm病理分級(jí)為1級(jí)未侵犯腫瘤周邊血管ER和/或PR陽性無HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增年齡35歲中危淋巴結(jié)陰性至少具備以下特征中一項(xiàng)pT>2cm病理分級(jí)為2-3級(jí)有腫瘤周邊血管侵犯ER和PR陰性HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增年齡<35歲淋巴結(jié)陽性(1-3個(gè)淋巴結(jié)受累)和ER和/或PR陽性且無HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增高危淋巴結(jié)陽性(1-3個(gè)淋巴結(jié)受累)和ER和PR陰性或HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增淋巴結(jié)陽性(4個(gè)或4個(gè)以上淋巴結(jié)受累)2007年St.Gallen對(duì)可手術(shù)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GoldGoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.2007年St.Gallen風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+分子分型：治療策略GoldhirschA,etal.AnnOncol2011年St.Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)

首次應(yīng)用分子分型aKi67的截點(diǎn)“可能變化”b絕大部分專家團(tuán)成員同意對(duì)于經(jīng)過其他檢測(cè)后仍存在不確定性的內(nèi)分泌敏感患者，應(yīng)使用21-基因標(biāo)記(OncotypeDX)來預(yù)測(cè)化療的療效，但大部分同意70-基因標(biāo)記(MammaPrint)對(duì)化療的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未得到充分地確立ER和/或PRHER2+Ki67aLuminalAb是否低LuminalB(HER2-)b是否高LuminalB(HER2+)是是任何HER2否是任何基底樣/TNBC否否任何GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.2011年St.Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)

首次應(yīng)用分子分GoldhirschA,etal.AnnOncol.2011;22(8):1736-47.2011年St.Gallen共識(shí)首次應(yīng)用分子分型決定治療策略GoldhirschA,etal.AnnOncolGoldhirschA,etal.AnnOncol.2013;24(9):2206-23.2013年St.Gallen共識(shí)分子分型（加入21和70基因分型）決定治療策略GoldhirschA,etal.AnnOncol乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，其分子特征，細(xì)胞組成和臨床結(jié)果都有極大的不同無獲益+副作用獲益+副作用獲益+無副作用無獲益+無副作用臨床病理分期相同的患者傳統(tǒng)乳腺癌治療主要依據(jù)腫瘤病理學(xué)類型、臨床分期，具有一定的局限性，不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)療效乳腺癌臨床用以預(yù)后和預(yù)測(cè)療效的分類需要不斷發(fā)展和優(yōu)化WalgrenRA,etal.JClinOncol.2005;10;23(29):7342-9.乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，其分子特征，細(xì)胞組成和臨床結(jié)果主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展分子分型與新輔助化療分子分型與輔助化療策略主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展可手術(shù)乳腺癌新輔助治療與保乳手術(shù)：隨機(jī)研究研究保乳手術(shù)率(%)先化療先手術(shù)差異RoyalMarsden897811InstitutCurie827711NSABPB1867607EORTC372116ECTO*653431*僅納入術(shù)前化療8周期的研究SlidesextractedfromProf.WangHuichang,presentedinHuashanHospital,Shanghai2012.可手術(shù)乳腺癌新輔助治療與保乳手術(shù)：隨機(jī)研究研究保乳手術(shù)率(病理學(xué)完全緩解率(pCR)是生存的替代指標(biāo)

(NSABP-B27)2411例可手術(shù)的原發(fā)性乳腺癌患者；主要終點(diǎn)：OS與DFSpCR是OS的顯著性預(yù)測(cè)因素。HR=0.33;95%CI:0.23-0.47;P<0.0001BearHD,etal.JClinOncol2006;24:2019-2027.pCR(n=410)無pCR(n=1889)01234567406080100OS(%)手術(shù)后時(shí)間(年)病理學(xué)完全緩解率(pCR)是生存的替代指標(biāo)

(NSABP-M.D.Anderson回顧性分析（2302例）：

pCR(有無殘留病灶)與治療結(jié)果MazouniC,etal.JClinOncol2007;25:2650-2655.OSDFSpCR且有殘留DCIS(n=78)pCR且無殘留DCIS(n=199)殘留病灶(n=2,025)03060901201500.20.40.60.81.0隨訪(月)概率pCR且有殘留DCIS(n=78)pCR且無殘留DCIS(n=199)殘留病灶(n=2,025)03060901201500.20.40.60.81.0隨訪(月)概率M.D.Anderson回顧性分析（2302例）：

pCCALGB150007/150012研究SlidesextractedfromProf.WangHuichang,presentedinHuashanHospital,Shanghai2012.類型NOS(95%CI)P(Log-rank)TN,無PCR630.58(0.45,0.75)<0.01TN,有PCR580.89(0.79,1.00)ER/PR+,HER2-,無PCR2900.84(0.79,0.91)0.92ER/PR+,HER2-,有PCR170.92(0.77,1.00)HER2+,無PCR550.66(0.52,0.84)0.02HER2+,有PCR371.00(1.00,1.00)1.00.80.60.40.20.00123456生存自診斷時(shí)間(年)Faschingetal.BMCCancer2011;11:486.不同乳腺癌亞型的pCR結(jié)果與OS的相關(guān)性CALGB150007/150012研究SlidesexER+/HER2-的pCR率顯著低于其他亞型(n=93)pCR(%)(n=33)P<0.001(n=33)(n=51)EssermanLJ,etal.BreastCancerResTreat2012;132:1049-1062.CALGB150007/150012研究ER+/HER2-的pCR率顯著低于其他亞型(n=93)pKi67低、中表達(dá)患者的pCR率顯著低于高表達(dá)患者EssermanLJ,etal.BreastCancerResTreat2012;132:1049-1062.(n=45)pCR(%)(n=48)P<0.001(n=57)Ki67表達(dá)（IHC）CALGB150007/150012研究Ki67低、中表達(dá)患者的pCR率顯著低于高表達(dá)患者Esser不同乳腺癌亞型對(duì)術(shù)前化療的療效有所不同分子學(xué)亞型無pCRpCRLuminalA/B型28(93%)2(7%)正常乳腺型10(100%)0HER2型11(55%)9(45%)基底樣型12(55%)10(45%)RouzierR,etal.ClinCancerRes2005;11(16):5678-5685.P<0.001基底樣與HER2+亞型乳腺癌對(duì)含紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類術(shù)前化療較Luminal/正常亞型乳腺癌更為敏感不同乳腺癌亞型對(duì)術(shù)前化療的療效有所不同分子學(xué)亞型無pCRpCER+/PR+/HER2-/Ki67低表達(dá)的pCR率低Faschingetal.BMCCancer2011;11:486.全組無pCR有pCRPER狀態(tài)陰性198(35.9%)103(52%)95(48%)<0.00001

陽性354(64.1%)329(92.9%)25(7.1%)PR狀態(tài)陰性259(46.9%)157(60.6%)102(39.4%)<0.00001陽性293(53.1%)275(93.9%)18(6.1%)HER2狀態(tài)陰性445(81.4%)366(82.2%)79(17.8%)<0.00001陽性102(18.6%)61(59.8%)41(40.2%)Ki67

低162(29.3%)155(95.7%)7(4.3%)<0.00001高390(70.7%)277(71%)113(29%)ER+/PR+/HER2-/Ki67低表達(dá)的pCR率低Fas不同亞型的pCR率分析Faschingetal.BMCCancer2011;11:486.ER/PRHER2Ki67新輔助+HN無pCR有pCRPER++-+NA17692%8%0.05+--NA14097.1%2.9%+/-+++/-8855.7%44.3%0.03+/-+-+/-1485.7%14.3%HER2++/-++/-+5048%52%0.03+/-++/--5271.2%28.8%TN--+NA12250.8%49.2%0.12---NA785.7%14.3%全組+/-+/-+/-+/-54778.1%21.9%LuminalALuminalBLuminalBLuminalB不同亞型的pCR率分析Faschingetal.BMC從分子分型與新輔助化療效果關(guān)系分析的中得到的啟示可手術(shù)乳腺癌新輔助化療后的pCR是長(zhǎng)期生存的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。LuminalA型和正常乳腺型對(duì)化療不敏感，pCR率明顯低于其他亞型患者，可能不能從新輔助化療中獲益。對(duì)于LuminalA型患者，pCR對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不大Ki67高表達(dá)患者的pCR率顯著高于Ki67低表達(dá)患者，LuminalB型(Ki67高表達(dá))可能從新輔助化療中獲益。三陰(基底樣)與HER2+亞型乳腺癌新輔助化療pCR率高（尤其對(duì)含紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類），能從新輔助化療中獲益。從分子分型與新輔助化療效果關(guān)系分析的中得到的啟示可手術(shù)乳腺癌主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展分子分型與新輔助化療分子分型與輔助化療策略主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展EBCTCG2011化療薈萃分析：乳腺癌死亡率

meta-analysesoflong-termoutcomeamong100000womenin123randomisedtrials試驗(yàn)分組ER狀態(tài)（陽性、弱陽性、未知）RRSE2PCMFvs.無化療0.760.05<0.0001CAFvs.無化療0.640.09<0.00014AC/ECvs.無化療0.780.090.014ACvs.6CMF0.980.050.676CAF/CEFvs.6CMF0.780.060.0004蒽環(huán)類延+Tvs.短的蒽環(huán)類0.860.040.0005蒽環(huán)類延+T紫杉vs.單純蒽環(huán)類延續(xù)0.940.060.33EBCTCG.Lancet2012;379:432-444.EBCTCG：EarlyBreastCancerTrialists’CollaborativeGroupEBCTCG2011化療薈萃分析：乳腺癌死亡率

meta分子分型與個(gè)體化輔助化療策略LuminalAER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-LuminalB(HER2-)ER+/HER2-/Ki67+LuminalB(HER2+)ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBC分子分型與個(gè)體化輔助化療策略LuminalAER+/HERCAGLB9344：ACTvs.AC全組N=3121治療(%)

A60+C600+T17517

A60+C60016

A75+C600+T17517

A75+C60017

A90+C600+T17517

A90+C60016全組N=3121<40/40-49/50-59/60+歲(%)20/40/27/13腫瘤大小：2cm/>2cm(%)35/64ER：+/-或未知(%)59/41N：1-3/4-9/10+(%)46/42/12初始接受乳房切除術(shù)(%)705年DFS(%)67(66-69)5年OS(%)78(77-80)HendersonIC,etal.JClinOncol2003;21:976-983.淋巴結(jié)陽性(N=3121)CATCAR化療劑量單位均為mg/m2CAGLB9344：ACTvs.AC全組N=3121CALGB9344：ER+/HER2-亞組，蒽環(huán)類

基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類化療后對(duì)DFS無明顯改善AC-TACER+/HER2-無病生存概率(%)P=0.071時(shí)間(年)036912020406080100HayesDF,etal.NEJM2007;357:1496-1506.CALGB9344：ER+/HER2-亞組，蒽環(huán)類

基礎(chǔ)上BCIRG001：FACvs.TACTAC(n=745)FAC(n=746)中位年齡[范圍](歲)49(26-70)49(23-70)腫瘤大小(%)2cm39.742.9

2-5cm52.651.3

>5cm7.75.8淋巴結(jié)狀態(tài)(%)

1-3個(gè)62.761.54個(gè)37.338.5ER+或PR＋(%)76.175.7HER2(%)20.822.0陽性20.822.0未知15.415.3保乳術(shù)(%)40.341.2乳房切除術(shù)(%)59.758.8A：50；F：500；T：75；C：500淋巴結(jié)陽性(N=1491)CAFCATRMartinM,etal.NEnglJMed2005;352:2302-2313.化療劑量單位均為mg/m2BCIRG001：FACvs.TACTACFAC中位年BCIRG001：ER+/HER2-亞組，

TAC與FAC的DFS相似時(shí)間(年)020406080100123450無病生存概率(%)P=0.112TAC(n=422)FAC(n=405)HughJ,etal.JClinOncol2009;27:1168-1176.BCIRG001：ER+/HER2-亞組，

TAC與FACBCIRG001：ER+/HER2-或Ki67-（LuminalA)亞組

TAC的DFS不優(yōu)于FAC無病生存概率(%)時(shí)間(年)TACvs.FACHR=0.7095%CI=0.27-1.83P=0.472FAC(n=107)TAC(n=104)012345025507510092.2%89.3%HughJ,etal.JClinOncol2009;27:1168-1176.BCIRG001：ER+/HER2-或Ki67-（Lum薈萃分析：淋巴結(jié)陽性的ER+/HER2-

輔助化療在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類不改善DFSEllisP,etal.Lancet2009;373:1681-1692.HR(95%CI)0.75(0.55-1.03)1.05(0.81-1.36)0.78(0.52-1.15)1.09(0.89-1.33)0.97(0.85-1.11)BCIRG001CALGB9344GEICAM9906TACT(僅淋巴結(jié)陽性)小計(jì)HR(95%CI)0.51.01.5紫杉類更好對(duì)照組更好薈萃分析：淋巴結(jié)陽性的ER+/HER2-

輔助化療在蒽環(huán)類基BCIRG001：ER+/HER2+或Ki67+(LuminalB)亞組

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類后顯著延長(zhǎng)DFS無病生存概率(%)010406080100202345時(shí)間(年)TAC(n=408)FAC(n=397)P=0.025HughJ,etal.JClinOncol2009;27:1168-1176.BCIRG001：ER+/HER2+或Ki67+(Lumi分子分型與個(gè)體化輔助化療策略LuminalAER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-LuminalB(HER2-)ER+/HER2-/Ki67+LuminalB(HER2+)ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBC分子分型與個(gè)體化輔助化療策略LuminalAER+/HER蒽環(huán)類輔助化療的療效與HER2狀態(tài)相關(guān)時(shí)間(年)0204060801002468100RFS(%)CMF(n=228)CEF(n=237)CEFvs.CMFHR=0.9195%CI=0.71-1.18P=0.49HER2-時(shí)間(年)0204060801002468100RFS(%)CMF(n=88)CEF(n=75)CEFvs.CMFHR=0.5295%CI=0.34-0.80P=0.003HER2+未經(jīng)調(diào)整的交互檢驗(yàn)HR=1.79(1.08-2.96);P=0.02經(jīng)過調(diào)整的交互檢驗(yàn)HR=1.96(1.15-3.36);P=0.01PritchardKI,etal.NEJM2006;354:2103-2011.蒽環(huán)類輔助化療的療效與HER2狀態(tài)相關(guān)時(shí)間(年)02040CALGB9344：ER+/HER2+（LuminalB)亞組，在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類后DFS有臨界性顯著改善HayesDF,etal.NEJM2007;357:1496-1506.ER+/HER2+P=0.058時(shí)間(年)036912020406080100無病生存概率(%)AC-TACCALGB9344：ER+/HER2+（LuminalBCIRG001：ER+/HER2+或Ki67+(LuminalB)亞組

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類后顯著延長(zhǎng)DFS無病生存概率(%)010406080100202345時(shí)間(年)TAC(n=408)FAC(n=397)P=0.025HughJ,etal.JClinOncol2009;27:1168-1176.BCIRG001：ER+/HER2+或Ki67+(Lumi薈萃分析：ER+/HER2+(LuminalB)

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類DFS可顯著獲益EllisP,etal.Lancet2009;373:1681-1692.0.51.01.5紫杉類更好對(duì)照組更好HR(95%CI)HR(95%CI)小計(jì)0.80(0.67-0.95)TACT(僅N+)0.97(0.70-1.35)GEICAM99060.78(0.38-1.60)CALGB93440.79(0.62-1.01)BCIRG0010.54(0.33-0.89)薈萃分析：ER+/HER2+(LuminalB)

在蒽環(huán)分子分型與個(gè)體化輔助化療策略LuminalAER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-LuminalB(HER2-)ER+/HER2-/Ki67+LuminalB(HER2+)ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBC分子分型與個(gè)體化輔助化療策略LuminalAER+/HERCALGB9344：ER-/HER2+亞組，在蒽環(huán)類

基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類后顯著改善DFSHayesDF,etal.NEJM2007;357:1496-1506.ER-/HER2+時(shí)間(年)無病生存概率(%)P=0.0019630020406080100AC-TACCALGB9344：ER-/HER2+亞組，在蒽環(huán)類

基礎(chǔ)BCIRG001：ER-/HER2+亞組，在蒽環(huán)類

基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類后DFS有臨界性顯著性改善HughJ,etal.JClinOncol2009;27:1168-1176.012345102030405060708090100P=0.068TAC(n=56)FAC(n=57)時(shí)間(年)DFS(%)BCIRG001：ER-/HER2+亞組，在蒽環(huán)類

基礎(chǔ)上薈萃分析：ER-/HER2+

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類DFS可顯著獲益EllisP,etal.Lancet2009;373:1681-1692.紫杉類更好對(duì)照組更好HR(95%CI)HR(95%CI)小計(jì)TACT(僅N+)GEICAM9906CALGB9344BCIRG0010.51.01.50.80(0.67-0.95)0.97(0.70-1.35)0.78(0.38-1.60)0.79(0.62-1.01)0.54(0.33-0.89)薈萃分析：ER-/HER2+

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類DFSHER2+早期乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療的臨床研究NSABPB-31H…×52NCCTG9831H…×52H…×52FinHerH…×9H…×9PACS04H…×52無治療HERA標(biāo)準(zhǔn)化療H…×1年H…×2年無治療BCIRG006H…×52H…×52阿霉素環(huán)磷酰胺紫杉醇多西他賽卡鉑法瑪新長(zhǎng)春瑞濱氟尿嘧啶H曲妥珠單抗Morrisetal.ASCOEducationalBook;2009:11-18.HER2+早期乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療的臨床研究NSABPNCCTG9831：

化療序貫曲妥珠單抗較單純化療顯著延長(zhǎng)DFS無病生存概率(%)時(shí)間(年)85.2%80.1%405060708090100012345AC-P(n=1087)AC-PH(n=1097)HR=0.7095%CI=0.57-0.86P=0.000579.7%71.9%PerezEA,etal.SABCS2009.P應(yīng)達(dá)到預(yù)設(shè)界值0.001研究才算成功NCCTG9831：

化療序貫曲妥珠單抗較單純化療顯著延長(zhǎng)BCIRG006：

相比AC-T，AC-TH的DFS絕對(duì)獲益較TCH更大絕對(duì)獲益：AC-THvs.AC-T=9%絕對(duì)獲益：TCHvs.AC-T=6%1.00.90.80.70.60.50.4012243648607284%81%75%AC-T(n=1073)TCH(n=1075)AC-TH(n=884)AC-THvs.AC-T:HR=0.6495%CI=0.53-0.78P<0.001TCHvs.AC-T:HR=0.7595%CI=0.63-0.90P=0.04無病生存概率(%)時(shí)間(月)Slamon,etal.SABCS2009.BCIRG006：

相比AC-T，AC-TH的DFS絕對(duì)獲分子分型與個(gè)體化輔助化療策略LuminalAER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-LuminalB(HER2-)ER+/HER2-/Ki67+LuminalB(HER2+)ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBC分子分型與個(gè)體化輔助化療策略LuminalAER+/HERCALGB9344：ER-/HER2-亞組，蒽環(huán)類

基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類化療后DFS有顯著改善HayesDF,etal.NEJM2007;357:1496-1506.ER-/HER2-時(shí)間(年)無病生存概率(%)P=0.002129630020406080100AC-TACCALGB9344：ER-/HER2-亞組，蒽環(huán)類

基礎(chǔ)上BCIRG001：TNBC亞組

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類延長(zhǎng)DFSER-/PR-/HER2-(TNBC)10080604020012345時(shí)間(年)無病生存概率(%)FAC(n=90)TAC(n=99)HR=0.5095%CI=0.29-1.00P=0.05173.560.0HughJ,etal.JClinOncol2009;27:1168-1176.BCIRG001：TNBC亞組

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類延PACS01：FEC6vs.FEC3T3F：500；C：500；E：100；T：100FEC6(n=996)FEC3-T3(n=1003)ER+(%)71.476.5PR+(%)64.665.1HR+(%)77.480.7保乳術(shù)(%)51.252.9改良乳房切除術(shù)(%)48.847.1FEC6(n=996)FEC3-T3(n=1003)中位年齡[范圍](歲)50(26-67)50(25-65)腫瘤大小(%)2cm34.539.1

2-5cm57.753.3

>5cm7.87.6淋巴結(jié)狀態(tài)

(%)

1-3個(gè)62.761.5

>3個(gè)37.338.5淋巴結(jié)陽性(N=1999)CEFTRCEFRocheH,etal.JClinOncol2006;24:5664-5671.化療劑量單位均為mg/m2PACS01：FEC6vs.FEC3T3F：500；PACS01(N+)：ER-/PR-亞組，

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類的DFS更有利進(jìn)一步分析顯示，基底樣腫瘤較Luminal型腫瘤從蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類的輔助化療方案中獲益更多(HR=0.65;P=0.009)2所有患者激素受體ER+/PR+ER+/PR-ER-/PR+ER-/PR-激素受體

陽性(ER和/或PR)

陰性(ER和PR)HR(95%CI)患者數(shù)0.83(0.69-0.99)FEC-D更佳FEC更佳0.82(0.63-1.07)0.97(0.64-1.49)0.32(0.14-0.75)0.79(0.57-1.11)0.81(0.65-1.00)0.79(0.57-1.11)199911782811034141562414風(fēng)險(xiǎn)降低0.20.61.01.41.82.22.61.RocheH,etal.JClinOncol2006;24:5664-5671.2.DawoodS.Drugs2010;70(17):2247-2258.PACS01(N+)：ER-/PR-亞組，

在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上PACS04：6FECvs.6ED75手術(shù)FEC100q3w×6ED75q3w×6R1HER2+RTRTETETR2HCO分層因素研究中心N(1-3vs.>4)F500E100(FEC)C500E75(ED)D75CO=空白對(duì)照H=曲妥珠單抗RT=放療ET=內(nèi)分泌治療入組標(biāo)準(zhǔn)：第一次隨機(jī)組織學(xué)確診接受完全切除的單側(cè)乳腺癌(T1-3,M0)N+(切除5個(gè)腋窩淋巴結(jié))年齡18-65歲間心肝腎、血液學(xué)功能良好既往未接受治療RocheH,etal.SABCS2009.化療劑量單位均為mg/m2PACS04：6FECvs.6ED75手術(shù)FEC100PACS04：DFS–HER2與ER狀態(tài)的分層分析HER-2激素狀態(tài)三陰性ED75事件數(shù)/患者數(shù)陰性陽性-無曲妥珠單抗陽性-曲妥珠單抗FEC100事件數(shù)/患者數(shù)HR(95%CI)ER-PR-ER-PR+ER+PR+ER+PR-是否211/122938/14923/11696/2828/58123/88833/183207/131865/176208/121762/18034/11897/28811/54125/87151/220252/134152/1741.01[0.83-1.22]0.69[0.46-1.03]0.66[0.38-1.12]1.02[0.77-1.36]0.62[0.25-1.55]0.97[0.75-1.24]0.75[0.48-1.17]0.82[0.68-0.98]1.30[0.90-1.87]0.511.5ED更佳FEC更佳RocheH,etal.JClinOncol.2009Dec20;27(36):6129-34PACS04：DFS–HER2與ER狀態(tài)的分層分析HE薈萃分析：ER-/HER2-

蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類DFS可顯著獲益EllisP,etal.Lancet2009;373:1681-1692.紫杉類更好對(duì)照組更好HR(95%CI)HR(95%CI)小計(jì)TACT(僅N+)GEICAM9906CALGB9344BCIRG0010.77(0.66-0.90)0.98(0.73-1.32)0.56(0.34-0.91)0.72(0.58-0.89)0.76(0.46-1.24)0.51.01.5薈萃分析：ER-/HER2-

蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類DFS可

FINXX和USO：蒽環(huán)類/紫杉類基礎(chǔ)上增加卡培他濱

希羅達(dá)劑量：900mg/m2

Bid,d1-14,q21d

*AI用阿那曲唑N=1500隨機(jī)分組D80D80D60D60D60X900X900X900D80C600E75F600C600E75X900X900X900放療AI*/三苯氧胺治療5年(ER+ve)放療AI*/三苯氧胺治療5年(ER+ve)03691215周主要研究終點(diǎn)RFS（無復(fù)發(fā)生存）次要研究終點(diǎn)OS，安全性AC(4個(gè)療程）A:60mg/m2

C:600mg/m2

T(4個(gè)療程）T:100mg/m2

d1，q3wAC(4個(gè)療程）A:60mg/m2

C:600mg/m2

XT(4個(gè)療程）T:75mg/m2d1X:825mg/m2bidd1-14,q3w,p.o.主要研究終點(diǎn)無疾病生存（DFS）；乳腺癌首次復(fù)發(fā)或死亡次要研究終點(diǎn)OS，安全性N=2610隨機(jī)分組FinXX研究1USO研究2HeikkiJoensuu,etal.JClinOncol2012;30:11-18.O’Shauhnessyetal.St.Gallen2011:P272

FINXX和USO：蒽環(huán)類/紫杉類基礎(chǔ)上增加卡培他濱

希羅FINXX：TNBC亞組，

蒽環(huán)類/紫杉類基礎(chǔ)上增加卡培他濱OS顯著獲益OSXT→CEX(n=93)T→CEF(n=109)1.000.750.500.250.0001234567時(shí)間(年)HR=0.51(95%CI:0.20-0.87)P=0.019生存概率89.1%75.6%TTDR:HR=0.48(95%CI:0.26-0.88);P=0.018DDFS:HR=0.51(95%CI:0.28-0.95);P=0.035LindmanH,etal.PresentedatSABCS2010:PD01-02.FINXX：TNBC亞組，

蒽環(huán)類/紫杉類基礎(chǔ)上增加卡培他濱USO亞組分析：輔助化療加用希羅達(dá)?

顯著提高三陰性乳腺癌患者OS達(dá)38%三陰性乳腺癌非三陰性乳腺癌10.4AC→XT更優(yōu)AC→T更優(yōu)OS（ITT:計(jì)劃內(nèi)分析）0.62（0.41,0.94）0.72（0.48,1.10）7801831HR（95%CI）NO’Shauhnessyetal.St.Gallen2011:P272USO亞組分析：輔助化療加用希羅達(dá)?

顯著提高三陰性乳腺癌患分子分型與個(gè)體化輔助化療策略

小結(jié)總體而言，輔助化療能改善早期乳腺癌患者生存。對(duì)于HER2+患者，蒽環(huán)類輔助化療較CMF顯著延長(zhǎng)RFS，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Ki67+、HER2+和TN患者，蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類輔助化療可改善治療結(jié)果，延長(zhǎng)生存期。

BCIRG00110年隨訪分析：HER2+患者化療方案聯(lián)合曲妥珠單抗，能改善患者生存。TN患者，在蒽環(huán)類/紫杉類的基礎(chǔ)上增加卡培他濱可能延長(zhǎng)生存期。OSDFS分子分型與個(gè)體化輔助化療策略

小結(jié)總體而言，輔助化療能改善早乳腺癌分子分型與個(gè)體化輔助化療策略課件NSABPB-14TamBenefitStudyinN–,ER+Patients(OncotypeDX?

,21基因檢測(cè)）LowRisk(RS<18)N171142IntRisk(RS18-30)N8569HighRisk(RS≥31)1N9979InteractionP=0.06024681416Years0.00.20.40.60.81.0PlaceboTamoxifen1210024681416Years0.00.20.40.60.81.0PlaceboTamoxifen1210024681416Years0.00.20.40.60.81.0PlaceboTamoxifen1210Paiketal.ASCO2004.Abstract#510.1

Theresultsshouldnotbeusedtoconcludethattamoxifenshouldnotbegiventothehigh-riskgroupProportionwithoutDistantRecurrence

ProportionwithoutDistantRecurrence

ProportionwithoutDistantRecurrence

NSABPB-14TamBenefitStudyi28%absolutebenefitfromtam+chemoPaiketal.JClinOncol.2006.p=0.61p=0.39LowRSp<0.001IntRSHighRSHighRiskPatients(RS≥31)

N EventsTAM+Chemo117 13

TAM47 18LowRiskPatients(RS<18)

N EventsTAM+Chemo218 8

TAM135 4IntRiskPatients(RS18-30)

N EventsTAM+Chemo89 9

TAM45 4ProportionwithoutDistantRecurrenceNSABPB-20TamBenefitStudyinN–,ER+Patients(OncotypeDX?

,21基因檢測(cè)）28%absolutebenefitfromPaik2013年St.Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)

根據(jù)不同的分子亞型推薦不同的治療方法GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.亞型治療類型注意LuminalA大多數(shù)僅內(nèi)分泌治療+化療(21/70基因檢測(cè)、G3、N+、＜35歲等危險(xiǎn)因素)LuminalB(HER2-)內(nèi)分泌治療±化療使用化療及化療的類型依賴于內(nèi)分泌表達(dá)水平，危險(xiǎn)度評(píng)估與患者意愿LuminalB(HER2+)化療+抗HER2+內(nèi)分泌治療沒有數(shù)據(jù)支持在該組患者中不使用化療HER2過表達(dá)(非luminal)化療+抗HER2極低?；颊撸╬T1a-N0)可不接受治療，而只需觀察三陰性(導(dǎo)管)化療“特殊組織學(xué)類型”內(nèi)分泌敏感型內(nèi)分泌不敏感型內(nèi)分泌治療化療髓狀與頂漿分泌腺癌可能不需要任何輔助化療(如淋巴結(jié)陰性)2013年St.Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)

根據(jù)不同的分子不同分子分型輔助化療藥物的選擇LuminalAER+/HER2-/Ki67-蒽環(huán)類：紫杉類：？LuminalB(HER2-)ER+/HER2-/Ki67+蒽環(huán)類：紫杉類：？LuminalB(HER2+)ER+/HER2+蒽環(huán)類：紫杉類：HER2+ER-/HER2+蒽環(huán)類：紫杉類：TNBCER-/HER2-蒽環(huán)類：紫杉類：不同分子分型輔助化療藥物的選擇LuminalAER+/HE根據(jù)分子分型判斷預(yù)后，選擇個(gè)體化治療方案

使患者獲益最大，毒性最小輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌±化療+抗HER2治療輔助化療抗HER2治療+輔助化療LuminalAHER2（+）LuminalBTNBC病理分期診斷相同的患者根據(jù)分子分型判斷預(yù)后，選擇個(gè)體化治療方案

使患者獲益最大，毒謝 謝謝 謝NCCN浸潤(rùn)性乳腺癌臨床實(shí)踐指南中國版

2011年第一版中國專家根據(jù)危險(xiǎn)度推薦化療方案的原則建議根據(jù)患者情況和每個(gè)研究的背景合理選擇輔助化療方案淋巴結(jié)陰性的激素依賴性患者如果化療可以選擇AC/CE淋巴結(jié)陰性的三陰性患者可以選擇FAC(FEC)或AC-THER2陽性患者可以選擇AC-TH或TCHHER2陰性腋結(jié)陽性(St.Gallen中高危)患者可以選擇AC-T、FEC×3-T3、TAC或者劑量密集化療密集AC-密集紫杉醇2周療NCCN浸潤(rùn)性乳腺癌臨床實(shí)踐指南中國版

2011年第一版中國pCR的定義臨床研究中采用了不同的pCR定義不存在乳腺的浸潤(rùn)性腫瘤不存在乳腺的浸潤(rùn)性腫瘤與腋窩淋巴結(jié)不存在乳腺的浸潤(rùn)性腫瘤與原位癌細(xì)胞以及腋窩淋巴結(jié)不同定義間的一致性很高每種pCR定義都能找到良好DFS的患者SlidesextractedfromProf.WangHuichang,presentedinHuashanHospital,Shanghai2012.pCR的定義臨床研究中采用了不同的pCR定義Slidese2007St.Gallen專家團(tuán)結(jié)論許多患者屬于不確定是否應(yīng)接受化療的類型，內(nèi)分泌敏感性高的患者同樣可考慮化療—如果為高危內(nèi)分泌治療高度敏感內(nèi)分泌治療敏感性不確定內(nèi)分泌治療不敏感HER2陰性內(nèi)分泌治療(根據(jù)危險(xiǎn)度考慮增加化療)內(nèi)分泌治療(根據(jù)危險(xiǎn)度考慮增加化療)化療HER2陽性內(nèi)分泌治療+曲妥珠單抗+化療內(nèi)分泌治療+曲妥珠單抗+化療+曲妥珠單抗+化療GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.2007St.Gallen專家團(tuán)結(jié)論許多患者屬于不確定是2009年St.Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)

對(duì)ER+/HER2-患者化療適應(yīng)癥的推薦GoldhirschA,etal.AnnOncol2009;20(8):1319-1329.相對(duì)適合化療中立相對(duì)不適合化療ER低水平高水平分級(jí)321增殖高中低淋巴結(jié)41-30腫瘤大小>5cm2.1-5cm2cmPVI有-無多基因測(cè)定高評(píng)分中評(píng)分低評(píng)分“腫瘤<1cm且無腋窩淋巴結(jié)侵犯及其他有增加轉(zhuǎn)移可能性的特征(如血管侵犯)的患者可能無需輔助全身治療”，然而，如果腫瘤為內(nèi)分泌敏感型，則應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療2009年St.Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)

對(duì)ER+/HE乳腺癌分期/分類系統(tǒng)歷史回顧

－WHO1981vs.2003－AJCC1988vs.AJCC20031988分期系統(tǒng)中更多的IIa和IIb期患者在2003分期系統(tǒng)中被分入更高期別高?；颊邚腎I期組中被去除III期組中預(yù)后良好腫瘤患者的比例增加結(jié)果：2003分期系統(tǒng)中IIa/IIIa期患者的分期特異性總生存率高于1988分期系統(tǒng)中期別相同的患者WoodwardWA,etal.JClinOncol2003;21:3244-3248.分期1988年分期系統(tǒng)2003年分期系統(tǒng)p10年OS15年OS10年OS15年OSII53447662<0.0001IIa75678172NSIIb584570520.0026III453350400.077IIIa45345949<0.0001IIIb42283618NSIIIc3628IV1818OS=總生存期；NS=無顯著差異乳腺癌分期/分類系統(tǒng)歷史回顧

－WHO1981vs.近年來St.Gallen會(huì)議中全球?qū)＜覍?duì)早期乳腺癌

輔助治療的理念發(fā)生了重大變革：因人而異*AnnalsofOncology2005;modifiedfromPiccart,M.PSABCS2005.1990-2005危險(xiǎn)敏感性2005-….*敏感性(尋找靶點(diǎn))評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)以平衡療效與安全性近年來St.Gallen會(huì)議中全球?qū)＜覍?duì)早期乳腺癌

輔助治CTNeoBC薈萃分析：pCR定義&EFS定義ypT0ypN0乳腺和腋窩淋巴結(jié)無浸潤(rùn)性腫瘤無DCISypT0/TisypN0乳腺和腋窩淋巴結(jié)無浸潤(rùn)性腫瘤可有DCISypT0/Tis乳腺無浸潤(rùn)性腫瘤，可有DCIS無論是否有淋巴結(jié)侵犯CortazarP,etal.2012SABCSAbstractS1-11.*局部區(qū)域或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)事件或全因死亡事件**局部區(qū)域或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)事件或全因死亡事件；或術(shù)前遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)輔助全身治療新輔助全身治療手術(shù)隨機(jī)DFS*EFS**隨機(jī)手術(shù)pCR的定義：手術(shù)切除標(biāo)本中原發(fā)灶和腋下淋巴結(jié)（ALN）同時(shí)均無浸潤(rùn)性癌殘留。CTNeoBC薈萃分析：pCR定義&EFS定義ypT0FinXX及USO研究亞組分析

淋巴結(jié)陽性患者可獲益于聯(lián)用希羅達(dá)?的方案0-3個(gè)陽性>3個(gè)陽性10.5TX/CEX更優(yōu)T/CEF更優(yōu)FinXX10.94（0.65,1.35）0.64（0.43,0.96）淋巴結(jié)狀態(tài)RR（95%CI）0個(gè)陽性1-3個(gè)陽性10.3AC-XT更優(yōu)AC-T更優(yōu)USO2淋巴結(jié)狀態(tài)RR（95%CI）>3個(gè)陽性0.69(0.38-1.26)0.60(0.37-0.99)0.77(0.49-1.23)HeikkiJoensuu,etal.JClinOncol2012;30:11-18.O’Shauhnessyetal.St.Gallen2011:P272FinXX及USO研究亞組分析

淋巴結(jié)陽性患者可獲益于聯(lián)用希BCIRG00110年隨訪亞組分析：ER-/HER2+

組能從蒽環(huán)類基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類方案獲益MackeyJR,etal.LancetOncol.2013Jan;14(1):72-80.DFSOS?HER2intrinsicsubtypeisHER2-positivewithnegativehormonereceptors.BCIRG00110年隨訪亞組分析：ER-/HER2+

BCIRG00110年隨訪亞組分析：LuminalB組能從蒽環(huán)類基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類方案獲益MackeyJR,etal.LancetOncol.2013Jan;14(1):72-80.DFSOS?HER2intrinsicsubtypeisHER2-positivewithnegativehormonereceptors.BCIRG00110年隨訪亞組分析：LuminalB組早期乳腺癌個(gè)體化輔助化療策略：ER+/HER2-ER+早期乳腺癌患者，無論淋巴結(jié)狀態(tài)如何，在他莫昔芬基礎(chǔ)上聯(lián)合化療可顯著降低復(fù)發(fā)率多項(xiàng)III期研究與薈萃分析顯示，在ER+/HER2-早期乳腺癌蒽環(huán)類輔助化療中，增加紫杉類不提高療效早期乳腺癌個(gè)體化輔助化療策略：ER+/HER2-ER+早期乳早期乳腺癌個(gè)體化輔助化療策略：HER2+對(duì)于HER2+的早期乳腺癌患者，蒽環(huán)類輔助化療較CMF顯著延長(zhǎng)RFS，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于HER2+患者，無論ER狀態(tài)如何，蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類輔助化療可改善治療結(jié)果，延長(zhǎng)無病生存期但由于HER2+患者可接受曲妥珠單抗治療，因此，需要評(píng)估不同化療方案聯(lián)合曲妥珠單抗間療效的差異BCIRG006研究顯示，與同一個(gè)對(duì)照組相比，含蒽環(huán)類的AC-TH方案DFS絕對(duì)獲益(9%vs.6%)與相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降幅(-25%vs.-36%)均較不含蒽環(huán)類的TCH方案更大，這種優(yōu)勢(shì)也體現(xiàn)在淋巴結(jié)陰性患者中早期乳腺癌個(gè)體化輔助化療策略：HER2+對(duì)于HER2+的早期早期乳腺癌個(gè)體化輔助化療策略：TNBC對(duì)于TNBC患者，在蒽環(huán)類基礎(chǔ)上增加紫杉類可延長(zhǎng)無病生存期FINXX和USO研究顯示，在蒽環(huán)類/紫杉類的基礎(chǔ)上再增加卡培他濱有可能進(jìn)一步獲益早期乳腺癌個(gè)體化輔助化療策略：TNBC對(duì)于TNBC患者，在蒽EBCTCG2011薈萃分析

ER+，他莫昔芬化療EBCTCG.Lancet2011;378:771-784.00510年102030405000510年1020304050所有患者接受化療淋巴結(jié)陰性，ER+(n=1662)10.6%24.6%18.0%22.9%34.9%48.1%36.1%所有患者接受化療淋巴結(jié)陽性，ER+(n=3772)復(fù)發(fā)(%)RR=0.74(95%CI=0.60-0.92)

Log-rank2p=0.00510年絕對(duì)獲益6.6%(SE2.1)RR=0.66(95%CI=0.60-0.74)

Log-rank2p<0.0000110年絕對(duì)獲益12.0%(SE2.1)無化療化療無化療化療EBCTCG2011薈萃分析

ER+，他莫昔芬化療EBCFinXX亞組分析:三陰性乳腺癌患者

輔助化療加用希羅達(dá)?復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降達(dá)52%10080604020001234567RFS(%)時(shí)間（年）p=0.018HR=0.48（0.26-0.88）n=202TX+CEXT+CEF復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降52%HeikkiJoensuu,etal.JClinOncol2012;30:11-18.FinXX亞組分析:三陰性乳腺癌患者

輔助化療加用希羅達(dá)?NCCTG9831：化療聯(lián)合曲妥珠單抗再序貫曲妥珠

單抗較化療序貫曲妥珠單抗延長(zhǎng)DFSAC-PH(n=954)AC-PH-H(n=949)HR=0.7795%CI=0.61-0.96P=0.019089.1%85.7%84.2%79.8%405060708090100012345無病生存概率(%)時(shí)間(年)PerezEA,etal.SABCS2009.P應(yīng)達(dá)到預(yù)設(shè)界值0.00116研究才算成功NCCTG9831：化療聯(lián)合曲妥珠單抗再序貫曲妥珠

單抗較BCIRG006，淋巴結(jié)陰性亞組中：

相比AC-T，AC-TH的DFS絕對(duì)獲益較TCH更大1.00.90.80.70.60.50.4012243648607293%90%85%AC-T(n=309)TCH(n=309)AC-TH(n=310)AC-THvs.AC-T:HR=0.4795%CI=0.28-0.77P=0.003TCHvs.AC-T:HR=0.6495%CI=0.41-1.01P=0.057無病生存概率(%)時(shí)間(月)Slamon,etal.SABCS2009.BCIRG006，淋巴結(jié)陰性亞組中：

相比AC-T，AC-BCIRG006，淋巴結(jié)陰性亞組中：

相比AC-T，AC-TH的OS絕對(duì)獲益較TCH更大1.00.90.80.70.60.50.4012243648607297%96%93%AC-T(n=309)TCH(n=309)AC-TH(n=310)AC-THvs.AC-T:HR=0.3795%CI=0.17-0.87P=0.02TCHvs.AC-T:HR=0.5695%CI=0.27-1.13P=0.11生存概率(%)時(shí)間(月)Slamon,etal.SABCS2009.BCIRG006，淋巴結(jié)陰性亞組中：

相比AC-T，AC-乳腺癌分子分型與個(gè)體化輔助治療策略蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科陶敏乳腺癌分子分型與個(gè)體化輔助治療策略蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展分子分型與新輔助化療分子分型與輔助化療主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展分子分型與新輔助化療分子分型與輔助化療主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展乳腺癌輔助治療進(jìn)展治療藥物出現(xiàn)一些新的藥物（化療、靶向藥物）治療策略根據(jù)分子分型選擇治療方案（個(gè)體化)合理選擇藥物乳腺癌輔助治療進(jìn)展治療藥物出現(xiàn)一些新的藥物治療策略根據(jù)分子分腫瘤治療的基本原則——分期治療T(Tumor)M(Metastasis)N(Node)TNM分期TNMG分期G(Gene)同一分期不同治療不同分期不同治療個(gè)體化腫瘤治療的基本原則——分期治療TMNTNM分期TNMG分期GGoldhirschA,etal.JClinOncol.2003;21(17):3357-65.2003年St.Gallen以病理為主的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療策略GoldhirschA,etal.JClinOnGoldhirschA,etal.AnnOncol.2005;16(10):1569-83.2005年St.Gallen以病理為主的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＊和治療策略＊

HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GoldhirschA,etal.AnnOncol2007年St.Gallen對(duì)可手術(shù)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.低危淋巴結(jié)陰性且符合以下所有特征pT2cm病理分級(jí)為1級(jí)未侵犯腫瘤周邊血管ER和/或PR陽性無HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增年齡35歲中危淋巴結(jié)陰性至少具備以下特征中一項(xiàng)pT>2cm病理分級(jí)為2-3級(jí)有腫瘤周邊血管侵犯ER和PR陰性HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增年齡<35歲淋巴結(jié)陽性(1-3個(gè)淋巴結(jié)受累)和ER和/或PR陽性且無HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增高危淋巴結(jié)陽性(1-3個(gè)淋巴結(jié)受累)和ER和PR陰性或HER2/neu過表達(dá)或擴(kuò)增淋巴結(jié)陽性(4個(gè)或4個(gè)以上淋巴結(jié)受累)2007年St.Gallen對(duì)可手術(shù)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GoldGoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.2007年St.Gallen風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+分子分型：治療策略GoldhirschA,etal.AnnOncol2011年St.Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)

首次應(yīng)用分子分型aKi67的截點(diǎn)“可能變化”b絕大部分專家團(tuán)成員同意對(duì)于經(jīng)過其他檢測(cè)后仍存在不確定性的內(nèi)分泌敏感患者，應(yīng)使用21-基因標(biāo)記(OncotypeDX)來預(yù)測(cè)化療的療效，但大部分同意70-基因標(biāo)記(MammaPrint)對(duì)化療的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未得到充分地確立ER和/或PRHER2+Ki67aLuminalAb是否低LuminalB(HER2-)b是否高LuminalB(HER2+)是是任何HER2否是任何基底樣/TNBC否否任何GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.2011年St.Gallen全球?qū)＜夜沧R(shí)

首次應(yīng)用分子分GoldhirschA,etal.AnnOncol.2011;22(8):1736-47.2011年St.Gallen共識(shí)首次應(yīng)用分子分型決定治療策略GoldhirschA,etal.AnnOncolGoldhirschA,etal.AnnOncol.2013;24(9):2206-23.2013年St.Gallen共識(shí)分子分型（加入21和70基因分型）決定治療策略GoldhirschA,etal.AnnOncol乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，其分子特征，細(xì)胞組成和臨床結(jié)果都有極大的不同無獲益+副作用獲益+副作用獲益+無副作用無獲益+無副作用臨床病理分期相同的患者傳統(tǒng)乳腺癌治療主要依據(jù)腫瘤病理學(xué)類型、臨床分期，具有一定的局限性，不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)療效乳腺癌臨床用以預(yù)后和預(yù)測(cè)療效的分類需要不斷發(fā)展和優(yōu)化WalgrenRA,etal.JClinOncol.2005;10;23(29):7342-9.乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，其分子特征，細(xì)胞組成和臨床結(jié)果主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展分子分型與新輔助化療分子分型與輔助化療策略主要內(nèi)容乳腺癌輔助治療進(jìn)展可手術(shù)乳腺癌新輔助治療與保乳手術(shù)：隨機(jī)研究研究保乳手術(shù)率(%)先化療先手術(shù)差異RoyalMarsden897811InstitutCurie827711NSABPB1867607EORTC372116ECTO*653431*僅納入術(shù)前化療8周期的研究SlidesextractedfromProf.WangHuichang,presentedinHuashanHospital,Shanghai2012.可手術(shù)乳腺癌新輔助治療與保乳手術(shù)：隨機(jī)研究研究保乳手術(shù)率(病理學(xué)完全緩解率(pCR)是生存的替代指標(biāo)

(NSABP-B27)2411例可手術(shù)的原發(fā)性乳腺癌患者；主要終點(diǎn)：OS與DFSpCR是OS的顯著性預(yù)測(cè)因素。HR=0.33;95%CI:0.23-0.47;P<0.0001BearHD,etal.JClinOncol2006;24:2019-2027.pCR(n=410)無pCR(n=1889)01234567406080100OS(%)手術(shù)后時(shí)間(年)病理學(xué)完全緩解率(pCR)是生存的替代指標(biāo)

(NSABP-M.D.Anderson回顧性分析（2302例）：

pCR(有無殘留病灶)與治療結(jié)果MazouniC,etal.JClinOncol2007;25:2650-2655.OSDFSpCR且有殘留DCIS(n=78)pCR且無殘留DCIS(n=199)殘留病灶(n=2,025)03060901201500.20.40.60.81.0隨訪(月)概率pCR且有殘留DCIS(n=78)pCR且無殘留DCIS(n=199)殘留病灶(n=2,025)03060901201500.20.40.60.81.0隨訪(月)概率M.D.Anderson回顧性分析（2302例）：

pCCALGB150007/150012研究SlidesextractedfromProf.WangHuichang,presentedinHuashanHospital,Shanghai2012.類型NOS(95%CI)P(Log-rank)TN,無PCR630.58(0.45,0.75)<0.01TN,有PCR580.89(0.79,1.00)ER/PR+,HER2-,無PCR2900.84(0.79,0.91)0.92ER/PR+,HER2-,有PCR170.92(0.77,1.00)HER2+,無