臨床基本護理技術(shù)幽默來自智慧，惡語來自無能臨床基本護理技術(shù)臨床基本護理技術(shù)幽默來自智慧，惡語來自無能2項目七生命體征檢測與護理3臨床基本護理技術(shù)幽默來自智慧，惡語來自無能臨床基本護理技術(shù)臨臨床基本護理技術(shù)共64張課件臨床基本護理技術(shù)共64張課件臨床基本護理技術(shù)共64張課件臨床基本護理技術(shù)共64張課件2.年齡因素：兒童體溫略高于成人；老年人體溫常在正常范圍的低值。新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響而發(fā)生波動。3.性別因素：女性略高于男性，月經(jīng)前期和妊娠早期，受黃體酮影響體溫可輕度升高。4.環(huán)境因素：在寒冷或炎熱環(huán)境中體溫可暫時性降低或升高。62.年齡因素：兒童體溫略高于成人；老年人體溫常在正常范圍的低5.其它因素：運動、進食、沐浴、情緒激動、精神緊張等因素都可出現(xiàn)體溫一過性增高。而安靜、睡眠、饑餓或使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑后體溫下降。三、異常體溫的觀察(一)體溫過高1.發(fā)熱定義：指致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙而導(dǎo)致的體溫超過正常范圍。75.其它因素：運動、進食、沐浴、情緒激動、精神緊張等因素都可2.發(fā)熱類型：分感染性和非感染性。

(1)低熱：37.5-38.0℃；(2)中度熱：38.1-39.0℃；(3)高熱：39.1-41.0℃；(4)超高熱：41.0℃以上。若直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷；若高熱持續(xù)在42℃以上2-4小時可導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。3.發(fā)熱程度82.發(fā)熱類型：分感染性和非感染性。(1)低熱：37.5-34.發(fā)熱過程①體溫上升期特點是產(chǎn)熱大于散熱。表現(xiàn)為疲乏不適、皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥無汗、體溫開始上升。如果體溫在數(shù)小時內(nèi)升至高峰為驟升，見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾。如果體溫在數(shù)小時內(nèi)逐漸上升稱為漸升，見于傷寒。94.發(fā)熱過程①體溫上升期9②高熱持續(xù)期：特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。表現(xiàn)為顏面潮紅，口唇干燥，皮膚灼熱，脈搏、呼吸加快，尿量減少，伴有全身不適等癥狀。10②高熱持續(xù)期：特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。表現(xiàn)為顏③體溫下降期：特點為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫逐漸恢復(fù)至正常水平。表現(xiàn)為大量出汗、皮膚溫度降低。年老體弱和心血管疾病者此期易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭癥狀(脫水)，應(yīng)密切觀察并配合醫(yī)生給予處理。11③體溫下降期：特點為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫逐漸恢復(fù)至正5.熱型①稽留熱：特點是體溫持續(xù)在高熱水平，24小時波動范圍<1℃。見于急性傳染病，如肺炎球菌性肺炎、傷寒、兒童肺結(jié)核等。125.熱型①稽留熱：特點是體溫持續(xù)在高熱水平，24小時波動范圍②弛張熱：特點是體溫持續(xù)在高熱水平，24小時波動范圍>1℃，但體溫最低時仍高于正常水平。見于敗血癥、化膿性疾病、風(fēng)濕熱。13②弛張熱：特點是體溫持續(xù)在高熱水平，24小時波動范圍>1℃，③間歇熱：高熱與正常體溫交替的、有規(guī)律的反復(fù)出現(xiàn)，可間歇數(shù)小時、數(shù)天不等。見于瘧疾或成人肺結(jié)核。14③間歇熱：高熱與正常體溫交替的、有規(guī)律的反復(fù)出現(xiàn)，可間歇數(shù)?、懿灰?guī)則熱：體溫變化毫無規(guī)則，持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。15④不規(guī)則熱：體溫變化毫無規(guī)則，持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、(二)體溫過低

1.體溫過低定義

指各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而導(dǎo)致的體溫低于正常范圍。當(dāng)體溫低于35℃稱體溫不升，常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。某些休克、極度衰弱、重度營養(yǎng)不良病人在使用退熱藥后可導(dǎo)致體溫過低。16(二)體溫過低162.體溫過低程度(3)重度：30℃，瞳孔散大、對光反射消失；(4)致死溫度：23-25℃。3.體溫過低臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓下降、皮膚蒼白、口唇及耳垂紫紺、尿量減少、意識障礙甚至昏迷。(1)輕度：32-35℃；(2)中度：30-32℃；172.體溫過低程度(3)重度：30℃，瞳孔散大、對光反射消1.降溫：可采用物理或藥物降溫。體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭部，超過39.5℃給予溫水拭浴、乙醇拭浴或在大動脈處冷敷。藥物降溫應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。

行物理或藥物降溫后30分鐘，應(yīng)測量體溫一次，并做好記錄和交班。

(一)發(fā)熱病人的護理四、異常體溫的護理181.降溫：可采用物理或藥物降溫。體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭2.密切觀察病情：每4小時測量一次體溫，待體溫恢復(fù)正常三天后，改為每日兩次。注意觀察呼吸、血壓的變化，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。192.密切觀察病情：每4小時測量一次體溫，待體溫恢復(fù)正常三天后3.補充營養(yǎng)和水分：高熱病人分解代謝增加，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可少食多餐。鼓勵病人多飲水，每日飲水量應(yīng)達3000ml，尤其是藥物降溫后出現(xiàn)大汗淋漓時，護士應(yīng)及時給病人喂水，不能進食者應(yīng)按醫(yī)囑靜脈輸液。4.休息：減少活動，適當(dāng)休息，高熱者應(yīng)絕對臥床休息。203.補充營養(yǎng)和水分：高熱病人分解代謝增加，應(yīng)給予高熱量、高蛋5.保持清潔和舒適①加強口腔護理，協(xié)助病人在晨起、餐后、睡前漱口，或用生理鹽水棉球清潔口腔，口唇干燥者涂潤滑油保護。②及時擦干汗液，更換衣服和單被，保持皮膚清潔、干燥，防止受涼。6.心理護理：P210215.保持清潔和舒適211.采取保暖措施：設(shè)法提高室溫，以24-26℃為宜，增加蓋被、使用熱水袋，無禁忌者給予熱飲料等。2.密切觀察病情：至少每小時測量一次體溫，至體溫回復(fù)正常且穩(wěn)定。使用低溫療法的病人要防止凍傷。隨時做好搶救準(zhǔn)備。3.心理護理：P210(二)體溫過低病人的護理221.采取保暖措施：設(shè)法提高室溫，以24-26℃為宜，增加蓋被五、體溫的測量(一)體溫計的種類和構(gòu)造：P210-21123五、體溫的測量(一)體溫計的種類和構(gòu)造：P210-211(二)體溫計的消毒與檢查1.常用的消毒液：70%乙醇、1%過氧乙酸。2.體溫計消毒：口表與肛表應(yīng)分開消毒，先將體溫計浸泡于消毒液中，30分鐘后取出，再放入另一消毒液中浸泡30分鐘，取出后用冷開水沖洗、消毒紗布擦干，放清潔盒內(nèi)備用。消毒液及容器每周消毒更換一次，門診和急診室每日更換。24(二)體溫計的消毒與檢查1.常用的消毒液：70%乙醇、1%過3.體溫計檢查：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，同時放入40℃的溫水中，3分鐘后取出檢視，若讀數(shù)相差0.2℃以上或汞柱有裂隙的體溫計不能用。253.體溫計檢查：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，同時放入(三)體溫的測量1.口溫測量將口表水銀端斜放舌下，囑病人閉口勿用牙咬，3分鐘后取出。26(三)體溫的測量262.腋溫測量將體溫計水銀端置腋窩深處緊貼皮膚，小兒及不能合作者，護士應(yīng)協(xié)助病人夾緊上臂，扶托體溫計，10分鐘后取出。272.腋溫測量273.肛溫測量用20%皂液或油劑潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，嬰幼兒及躁動病人測肛溫時應(yīng)在旁守護，3分鐘后取出。(四)注意事項：P213-214

283.肛溫測量(四)注意事項：P213-21428第二節(jié)脈搏的觀察及護理一、正常脈搏及其生理性變化(一)脈搏的產(chǎn)生：P218(二)正常脈搏及生理性變化1.脈搏頻率及其生理性變化

脈率指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)，正常成人脈率為60-100次/分。新生兒較快，每分鐘可達130-140次。隨著年齡的增長，脈率逐漸減慢，至15歲時接近成人，高齡老人稍快。29第二節(jié)脈搏的觀察及護理一、正常脈搏及其生理性變化29其它如進食、運動、情緒激動或使用興奮劑可增快，休息、睡眠和使用鎮(zhèn)靜劑時減慢。2.節(jié)律：指脈搏搏動的規(guī)律性，正常人的脈搏是均勻規(guī)則的，間隔時間相等，跳動力量相同。3.強度：指脈搏的強弱程度，脈搏的強度取決于動脈的充盈程度和脈壓差的大小。4.彈性：正常動脈管壁光滑柔軟，有一定彈性。30其它如進食、運動、情緒激動或使用興奮劑可增快，休息、二、異常脈搏的觀察及護理1.頻率異常(1)速脈：指成人脈率超過100次/分。見于發(fā)熱、甲亢、心衰、貧血及大出血初期等病人。(2)緩脈：指成人脈率低于60次/分。見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減等病人。(一)異常脈搏的觀察31二、異常脈搏的觀察及護理1.頻率異常(一)異常脈搏的觀察2.節(jié)律異常(1)間歇脈：指在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇的脈搏，也稱早搏。每隔一個或兩個正常搏動后，出現(xiàn)一次過早搏動的脈搏稱二聯(lián)律或三聯(lián)律。見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人。322.節(jié)律異常32(2)絀脈：指在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。聽診時頻率快慢不一，節(jié)律完全不規(guī)則，心音強弱不等。見于房顫者，病情好轉(zhuǎn)時絀脈消失。33(2)絀脈：指在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。聽診時頻率快慢3.強度異常(1)洪脈：指強大有力的脈搏。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人。(2)絲脈：指細(xì)弱無力，捫之如絲的脈搏。見于大出血、休克、主動脈瓣狹窄的病人。(3)其它：交替脈、水沖脈、奇脈(P215)。4.彈性異常：動脈硬化時，管壁變硬失去彈性，診脈時脈搏緊張呈條索狀，如按在琴弦上。343.強度異常(1)洪脈：指強大有力的脈搏。見于高熱、甲亢、三、測量脈搏的方法1.最常用的測量部位是橈動脈。(二)脈搏異常病人的護理：P215

35三、測量脈搏的方法1.最常用的測量部位是橈動脈。(二)脈搏異2.測量時將食、中、無名指指端置橈動脈表面，以能清楚觸及脈搏搏動為宜。3.一般測30秒2，異常脈搏、危重病人應(yīng)測1分鐘。記錄方式為：次/分鐘。362.測量時將食、中、無名指指端置橈動脈表面，以能清楚觸及脈搏4.發(fā)現(xiàn)絀脈，應(yīng)由兩名護士同時測量1分鐘，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率的護士發(fā)“始”、“?！笨诹?。374.發(fā)現(xiàn)絀脈，應(yīng)由兩名護士同時測量1分鐘，一人聽心率，另一人絀脈的記錄方式為：心率/脈率/分鐘。

如：某病人心率為100次/分鐘，脈率為80次/分鐘，則記錄為100/80次/分鐘。5.不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動易與病人的脈搏相混淆。6.為偏癱病人測脈搏應(yīng)選擇健側(cè)肢體。7.當(dāng)脈搏細(xì)弱，觸摸不清時，可用聽診器測心率。38絀脈的記錄方式為：心率/脈率/分鐘。如：某病人心率為1第三節(jié)呼吸的觀察與護理一、正常呼吸及生理性變化(一)呼吸定義：指機體與環(huán)境間的氣體交換。(二)呼吸的調(diào)節(jié)：P217-218(三)正常呼吸及生理性變化

成人呼吸頻率為16-20次/分。幼兒比成人快，老人稍慢；女性比男性稍快；運動和情緒激動時增快，休息和睡眠時減慢；環(huán)境溫度升高或海拔增加時呼吸可加深加快。39第三節(jié)呼吸的觀察與護理一、正常呼吸及生理性變化39二、異常呼吸的觀察及護理1.頻率異常(1)呼吸增快：指成人呼吸超過24次/分。見于高熱、疼痛、甲亢或缺氧病人。(2)呼吸減慢：指成人呼吸少于10次/分。見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高、腦腫瘤等病人。(一)異常呼吸的觀察40二、異常呼吸的觀察及護理1.頻率異常(一)異常呼吸的觀察

2.節(jié)律異常(1)潮式呼吸：是一種周期性呼吸異常。特點：淺慢暫停（5-30秒）深快淺慢是呼吸中樞興奮性減弱或高度缺氧的表現(xiàn)，常見于顱內(nèi)壓增高、腦炎、巴比妥中毒等病人。412.節(jié)律異常淺慢暫停（5-30秒）深快淺慢是呼吸(2)間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個較短的時間后，又開始呼吸。為呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，產(chǎn)生機制與潮式呼吸一樣，但更嚴(yán)重，多出現(xiàn)在呼吸停止前。42(2)間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點是有規(guī)3.深淺度異常(2)浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸。見于呼吸肌麻痹、胸肺疾病、休克等病人。如果呼吸時深時淺呈波波浪式交替出現(xiàn)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。(1)深度呼吸：是一種深長而規(guī)則的呼吸。見于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。433.深淺度異常(2)浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸

4.音響異常(1)蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的聲響，多因聲帶附近有異物，使空氣進入發(fā)生困難所致。見于喉頭水腫、喉頭痙攣、喉頭異物、支氣管哮喘等病人。(2)鼾聲呼吸：當(dāng)氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積時，可在呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲。見于深昏迷的病人。444.音響異常(1)蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的聲響，多5.形態(tài)異常：胸肺部疾病者胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹部疾病者腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強。6.呼吸困難：指呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度均異常的呼吸。

455.形態(tài)異常：胸肺部疾病者胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹部疾(二)呼吸異常的護理：P220三、呼吸的測量1.保持測脈搏姿勢，用眼睛余光觀察病人胸腹部起伏，一起一伏為一次呼吸。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。

46(二)呼吸異常的護理：P220462.一般病人計數(shù)30秒×2，呼吸異?；蛐阂嫈?shù)1分鐘。記錄方式為：次/分鐘。呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置病人鼻孔前，觀察棉花吹動次數(shù)。472.一般病人計數(shù)30秒×2，呼吸異?；蛐阂嫈?shù)1分鐘。記錄第四節(jié)血壓的觀察及護理一、正常血壓及生理性變化(一)血壓定義：指血液在血管內(nèi)流動時對管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。

kPa與mmHg之間的換算關(guān)系為：

kPa×7.5=mmHg，

mmHg×0.13=kPa。(二)影響血壓的因素：P22148第四節(jié)血壓的觀察及護理一、正常血壓及生理性變化48(三)正常血壓及其生理性變化1.正常血壓：成人在安靜時，收縮壓為90-140mmHg，舒張壓為60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。2.生理性變化(1)年齡：血壓隨年齡增長而增高，以收縮壓增高為主，舒張壓無明顯變化。40歲后每增加10歲，收縮壓約升高10mmHg。

49(三)正常血壓及其生理性變化49(2)性別：中年以前男性略高于女性，中年以后差別較小。(3)時間與狀態(tài)：清晨最低，傍晚最高，過度勞累或睡眠不佳時，血壓稍增高。(4)環(huán)境：在寒冷環(huán)境中血壓升高，在高溫環(huán)境中血壓下降。(5)體型：高大、肥胖者血壓較高。

50(2)性別：中年以前男性略高于女性，中年以后差別較小。50(6)體位：臥位時血壓<坐位<立位。長期臥床或使用某些降壓藥的病人，由臥位改成立位時可出現(xiàn)體位性低血壓。(7)測量部位：一般情況下右上肢血壓高于左上肢約10-20mmHg，下肢血壓高于上肢約20-40mmHg，以收縮壓增高為主。(8)其他：運動或情緒激動、緊張、恐懼、興奮時血壓升高，以收縮壓升高為主，舒張壓無明顯變化。51(6)體位：臥位時血壓<坐位<立位。長期臥床或使用某些降壓藥二、異常血壓的觀察與護理(一)異常血壓的觀察1.高血壓：收縮壓≧140mmHg，舒張壓≧90mmHg。2.低血壓：收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg。見于大出血、休克、急性心力衰竭等病人。3.脈壓差變化：脈壓差增大見于動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢。脈壓差減小見于心包積液、縮窄性心包炎。52二、異常血壓的觀察與護理52(二)異常血壓的護理1.對血壓異常者應(yīng)給予合理的解釋，做好心理護理。2.注意休息，減少活動，保證充足睡眠。3.按時服用降壓藥物，防止體位性低血壓。53(二)異常血壓的護理534.給予易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高纖維素飲食，避免進食辛辣刺激性食物。5.保持情緒穩(wěn)定，減少導(dǎo)致情緒激動的因素。6.戒煙限酒，生活規(guī)律，保持大便通暢。7.對血壓過低的病人應(yīng)安置仰臥位，并作好應(yīng)急處理。544.給予易消化、低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高纖維素飲食三、血壓的測量(一)血壓計介紹(二)測量血壓的方法1.上肢測量法：一般以右上肢血壓為準(zhǔn)。(1)劇烈運動、情緒變化等應(yīng)休息15-30分鐘再測量。55三、血壓的測量55(2)被測肢體(肱動脈)應(yīng)與心臟在同一水平，坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥時平腋中線。若肱動脈位置高于心臟水平，測得的血壓值偏低；肱動脈位置低于心臟水平，測得的血壓值偏高。(3)袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能放入一指為宜，聽診器胸件置肱動脈搏動處。

56(2)被測肢體(肱動脈)應(yīng)與心臟在同一水平，坐位時肱動脈平第(4)充氣至動脈搏動音消失，再升高20-30mmHg，然后以每秒4mmHg速度放氣，聽到第一聲搏動音時，汞柱所指刻度為收縮壓；搏動音突然變?nèi)趸蛳r，汞柱所指刻度為舒張壓。57(4)充氣至動脈搏動音消失，再升高20-30mmHg，然后以(5)記錄方式：收縮壓/舒張壓mmHg(或kPa)。如：某病人的收縮壓為90mmHg(12kPa)，舒張壓為60mmHg(8kPa)。記錄為:90/60mmHg或12/8kPa。58(5)記錄方式：收縮壓/舒張壓mmHg(或kPa)。582.下肢測量法將袖帶纏于大腿下部，下緣距膕窩3-5cm，胸件置膕動脈搏動處。若用測上肢的袖帶測量下肢血壓時，收縮壓偏高而舒張壓無多大差異，記錄時應(yīng)注明是下肢血壓。592.下肢測量法591.為保證測量的準(zhǔn)確性和可比性，對需密切觀察血壓者測量時應(yīng)做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。(三)注意事項601.為保證測量的準(zhǔn)確性和可比性，對需密切觀察血壓者測量時應(yīng)做2.為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓時，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。因患側(cè)肢體不能真實反映血壓的變化。3.袖帶過松血壓值偏高，過緊偏低；太寬偏低；太窄偏高。612.為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓時，應(yīng)選擇健側(cè)肢體4.若血壓異常或聽不清時，應(yīng)重復(fù)測量。先使汞柱降至零點，稍待片刻再測，一般可連測2-3次，取最低值。5.如果舒張壓的變音與消失音之間有差異時，應(yīng)記錄兩個讀數(shù)。例：某病人收縮壓為180mmHg，舒張壓變音為90mmHg，消失音為40mmHg，記錄為180/90-40mmHg。624.若血壓異?；蚵牪磺鍟r，應(yīng)重復(fù)測量。先使汞柱降至零點，稍待謝謝！63謝謝！63謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！獎⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅。——杰納勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha臨床基本護理技術(shù)幽默來自智慧，惡語來自無能臨床基本護理技術(shù)臨床基本護理技術(shù)幽默來自智慧，惡語來自無能2項目七生命體征檢測與護理3臨床基本護理技術(shù)幽默來自智慧，惡語來自無能臨床基本護理技術(shù)臨臨床基本護理技術(shù)共64張課件臨床基本護理技術(shù)共64張課件臨床基本護理技術(shù)共64張課件臨床基本護理技術(shù)共64張課件2.年齡因素：兒童體溫略高于成人；老年人體溫常在正常范圍的低值。新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響而發(fā)生波動。3.性別因素：女性略高于男性，月經(jīng)前期和妊娠早期，受黃體酮影響體溫可輕度升高。4.環(huán)境因素：在寒冷或炎熱環(huán)境中體溫可暫時性降低或升高。702.年齡因素：兒童體溫略高于成人；老年人體溫常在正常范圍的低5.其它因素：運動、進食、沐浴、情緒激動、精神緊張等因素都可出現(xiàn)體溫一過性增高。而安靜、睡眠、饑餓或使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑后體溫下降。三、異常體溫的觀察(一)體溫過高1.發(fā)熱定義：指致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙而導(dǎo)致的體溫超過正常范圍。715.其它因素：運動、進食、沐浴、情緒激動、精神緊張等因素都可2.發(fā)熱類型：分感染性和非感染性。

(1)低熱：37.5-38.0℃；(2)中度熱：38.1-39.0℃；(3)高熱：39.1-41.0℃；(4)超高熱：41.0℃以上。若直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷；若高熱持續(xù)在42℃以上2-4小時可導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。3.發(fā)熱程度722.發(fā)熱類型：分感染性和非感染性。(1)低熱：37.5-34.發(fā)熱過程①體溫上升期特點是產(chǎn)熱大于散熱。表現(xiàn)為疲乏不適、皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥無汗、體溫開始上升。如果體溫在數(shù)小時內(nèi)升至高峰為驟升，見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾。如果體溫在數(shù)小時內(nèi)逐漸上升稱為漸升，見于傷寒。734.發(fā)熱過程①體溫上升期9②高熱持續(xù)期：特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。表現(xiàn)為顏面潮紅，口唇干燥，皮膚灼熱，脈搏、呼吸加快，尿量減少，伴有全身不適等癥狀。74②高熱持續(xù)期：特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。表現(xiàn)為顏③體溫下降期：特點為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫逐漸恢復(fù)至正常水平。表現(xiàn)為大量出汗、皮膚溫度降低。年老體弱和心血管疾病者此期易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭癥狀(脫水)，應(yīng)密切觀察并配合醫(yī)生給予處理。75③體溫下降期：特點為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫逐漸恢復(fù)至正5.熱型①稽留熱：特點是體溫持續(xù)在高熱水平，24小時波動范圍<1℃。見于急性傳染病，如肺炎球菌性肺炎、傷寒、兒童肺結(jié)核等。765.熱型①稽留熱：特點是體溫持續(xù)在高熱水平，24小時波動范圍②弛張熱：特點是體溫持續(xù)在高熱水平，24小時波動范圍>1℃，但體溫最低時仍高于正常水平。見于敗血癥、化膿性疾病、風(fēng)濕熱。77②弛張熱：特點是體溫持續(xù)在高熱水平，24小時波動范圍>1℃，③間歇熱：高熱與正常體溫交替的、有規(guī)律的反復(fù)出現(xiàn)，可間歇數(shù)小時、數(shù)天不等。見于瘧疾或成人肺結(jié)核。78③間歇熱：高熱與正常體溫交替的、有規(guī)律的反復(fù)出現(xiàn)，可間歇數(shù)?、懿灰?guī)則熱：體溫變化毫無規(guī)則，持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。79④不規(guī)則熱：體溫變化毫無規(guī)則，持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、(二)體溫過低

1.體溫過低定義

指各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而導(dǎo)致的體溫低于正常范圍。當(dāng)體溫低于35℃稱體溫不升，常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。某些休克、極度衰弱、重度營養(yǎng)不良病人在使用退熱藥后可導(dǎo)致體溫過低。80(二)體溫過低162.體溫過低程度(3)重度：30℃，瞳孔散大、對光反射消失；(4)致死溫度：23-25℃。3.體溫過低臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓下降、皮膚蒼白、口唇及耳垂紫紺、尿量減少、意識障礙甚至昏迷。(1)輕度：32-35℃；(2)中度：30-32℃；812.體溫過低程度(3)重度：30℃，瞳孔散大、對光反射消1.降溫：可采用物理或藥物降溫。體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭部，超過39.5℃給予溫水拭浴、乙醇拭浴或在大動脈處冷敷。藥物降溫應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。

行物理或藥物降溫后30分鐘，應(yīng)測量體溫一次，并做好記錄和交班。

(一)發(fā)熱病人的護理四、異常體溫的護理821.降溫：可采用物理或藥物降溫。體溫超過39℃可用冰袋冷敷頭2.密切觀察病情：每4小時測量一次體溫，待體溫恢復(fù)正常三天后，改為每日兩次。注意觀察呼吸、血壓的變化，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。832.密切觀察病情：每4小時測量一次體溫，待體溫恢復(fù)正常三天后3.補充營養(yǎng)和水分：高熱病人分解代謝增加，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可少食多餐。鼓勵病人多飲水，每日飲水量應(yīng)達3000ml，尤其是藥物降溫后出現(xiàn)大汗淋漓時，護士應(yīng)及時給病人喂水，不能進食者應(yīng)按醫(yī)囑靜脈輸液。4.休息：減少活動，適當(dāng)休息，高熱者應(yīng)絕對臥床休息。843.補充營養(yǎng)和水分：高熱病人分解代謝增加，應(yīng)給予高熱量、高蛋5.保持清潔和舒適①加強口腔護理，協(xié)助病人在晨起、餐后、睡前漱口，或用生理鹽水棉球清潔口腔，口唇干燥者涂潤滑油保護。②及時擦干汗液，更換衣服和單被，保持皮膚清潔、干燥，防止受涼。6.心理護理：P210855.保持清潔和舒適211.采取保暖措施：設(shè)法提高室溫，以24-26℃為宜，增加蓋被、使用熱水袋，無禁忌者給予熱飲料等。2.密切觀察病情：至少每小時測量一次體溫，至體溫回復(fù)正常且穩(wěn)定。使用低溫療法的病人要防止凍傷。隨時做好搶救準(zhǔn)備。3.心理護理：P210(二)體溫過低病人的護理861.采取保暖措施：設(shè)法提高室溫，以24-26℃為宜，增加蓋被五、體溫的測量(一)體溫計的種類和構(gòu)造：P210-21187五、體溫的測量(一)體溫計的種類和構(gòu)造：P210-211(二)體溫計的消毒與檢查1.常用的消毒液：70%乙醇、1%過氧乙酸。2.體溫計消毒：口表與肛表應(yīng)分開消毒，先將體溫計浸泡于消毒液中，30分鐘后取出，再放入另一消毒液中浸泡30分鐘，取出后用冷開水沖洗、消毒紗布擦干，放清潔盒內(nèi)備用。消毒液及容器每周消毒更換一次，門診和急診室每日更換。88(二)體溫計的消毒與檢查1.常用的消毒液：70%乙醇、1%過3.體溫計檢查：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，同時放入40℃的溫水中，3分鐘后取出檢視，若讀數(shù)相差0.2℃以上或汞柱有裂隙的體溫計不能用。893.體溫計檢查：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，同時放入(三)體溫的測量1.口溫測量將口表水銀端斜放舌下，囑病人閉口勿用牙咬，3分鐘后取出。90(三)體溫的測量262.腋溫測量將體溫計水銀端置腋窩深處緊貼皮膚，小兒及不能合作者，護士應(yīng)協(xié)助病人夾緊上臂，扶托體溫計，10分鐘后取出。912.腋溫測量273.肛溫測量用20%皂液或油劑潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，嬰幼兒及躁動病人測肛溫時應(yīng)在旁守護，3分鐘后取出。(四)注意事項：P213-214

923.肛溫測量(四)注意事項：P213-21428第二節(jié)脈搏的觀察及護理一、正常脈搏及其生理性變化(一)脈搏的產(chǎn)生：P218(二)正常脈搏及生理性變化1.脈搏頻率及其生理性變化

脈率指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)，正常成人脈率為60-100次/分。新生兒較快，每分鐘可達130-140次。隨著年齡的增長，脈率逐漸減慢，至15歲時接近成人，高齡老人稍快。93第二節(jié)脈搏的觀察及護理一、正常脈搏及其生理性變化29其它如進食、運動、情緒激動或使用興奮劑可增快，休息、睡眠和使用鎮(zhèn)靜劑時減慢。2.節(jié)律：指脈搏搏動的規(guī)律性，正常人的脈搏是均勻規(guī)則的，間隔時間相等，跳動力量相同。3.強度：指脈搏的強弱程度，脈搏的強度取決于動脈的充盈程度和脈壓差的大小。4.彈性：正常動脈管壁光滑柔軟，有一定彈性。94其它如進食、運動、情緒激動或使用興奮劑可增快，休息、二、異常脈搏的觀察及護理1.頻率異常(1)速脈：指成人脈率超過100次/分。見于發(fā)熱、甲亢、心衰、貧血及大出血初期等病人。(2)緩脈：指成人脈率低于60次/分。見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減等病人。(一)異常脈搏的觀察95二、異常脈搏的觀察及護理1.頻率異常(一)異常脈搏的觀察2.節(jié)律異常(1)間歇脈：指在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇的脈搏，也稱早搏。每隔一個或兩個正常搏動后，出現(xiàn)一次過早搏動的脈搏稱二聯(lián)律或三聯(lián)律。見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人。962.節(jié)律異常32(2)絀脈：指在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。聽診時頻率快慢不一，節(jié)律完全不規(guī)則，心音強弱不等。見于房顫者，病情好轉(zhuǎn)時絀脈消失。97(2)絀脈：指在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。聽診時頻率快慢3.強度異常(1)洪脈：指強大有力的脈搏。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人。(2)絲脈：指細(xì)弱無力，捫之如絲的脈搏。見于大出血、休克、主動脈瓣狹窄的病人。(3)其它：交替脈、水沖脈、奇脈(P215)。4.彈性異常：動脈硬化時，管壁變硬失去彈性，診脈時脈搏緊張呈條索狀，如按在琴弦上。983.強度異常(1)洪脈：指強大有力的脈搏。見于高熱、甲亢、三、測量脈搏的方法1.最常用的測量部位是橈動脈。(二)脈搏異常病人的護理：P215

99三、測量脈搏的方法1.最常用的測量部位是橈動脈。(二)脈搏異2.測量時將食、中、無名指指端置橈動脈表面，以能清楚觸及脈搏搏動為宜。3.一般測30秒2，異常脈搏、危重病人應(yīng)測1分鐘。記錄方式為：次/分鐘。1002.測量時將食、中、無名指指端置橈動脈表面，以能清楚觸及脈搏4.發(fā)現(xiàn)絀脈，應(yīng)由兩名護士同時測量1分鐘，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率的護士發(fā)“始”、“?！笨诹睢?014.發(fā)現(xiàn)絀脈，應(yīng)由兩名護士同時測量1分鐘，一人聽心率，另一人絀脈的記錄方式為：心率/脈率/分鐘。

如：某病人心率為100次/分鐘，脈率為80次/分鐘，則記錄為100/80次/分鐘。5.不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動易與病人的脈搏相混淆。6.為偏癱病人測脈搏應(yīng)選擇健側(cè)肢體。7.當(dāng)脈搏細(xì)弱，觸摸不清時，可用聽診器測心率。102絀脈的記錄方式為：心率/脈率/分鐘。如：某病人心率為1第三節(jié)呼吸的觀察與護理一、正常呼吸及生理性變化(一)呼吸定義：指機體與環(huán)境間的氣體交換。(二)呼吸的調(diào)節(jié)：P217-218(三)正常呼吸及生理性變化

成人呼吸頻率為16-20次/分。幼兒比成人快，老人稍慢；女性比男性稍快；運動和情緒激動時增快，休息和睡眠時減慢；環(huán)境溫度升高或海拔增加時呼吸可加深加快。103第三節(jié)呼吸的觀察與護理一、正常呼吸及生理性變化39二、異常呼吸的觀察及護理1.頻率異常(1)呼吸增快：指成人呼吸超過24次/分。見于高熱、疼痛、甲亢或缺氧病人。(2)呼吸減慢：指成人呼吸少于10次/分。見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高、腦腫瘤等病人。(一)異常呼吸的觀察104二、異常呼吸的觀察及護理1.頻率異常(一)異常呼吸的觀察

2.節(jié)律異常(1)潮式呼吸：是一種周期性呼吸異常。特點：淺慢暫停（5-30秒）深快淺慢是呼吸中樞興奮性減弱或高度缺氧的表現(xiàn)，常見于顱內(nèi)壓增高、腦炎、巴比妥中毒等病人。1052.節(jié)律異常淺慢暫停（5-30秒）深快淺慢是呼吸(2)間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個較短的時間后，又開始呼吸。為呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，產(chǎn)生機制與潮式呼吸一樣，但更嚴(yán)重，多出現(xiàn)在呼吸停止前。106(2)間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點是有規(guī)3.深淺度異常(2)浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸。見于呼吸肌麻痹、胸肺疾病、休克等病人。如果呼吸時深時淺呈波波浪式交替出現(xiàn)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。(1)深度呼吸：是一種深長而規(guī)則的呼吸。見于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。1073.深淺度異常(2)浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸

4.音響異常(1)蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的聲響，多因聲帶附近有異物，使空氣進入發(fā)生困難所致。見于喉頭水腫、喉頭痙攣、喉頭異物、支氣管哮喘等病人。(2)鼾聲呼吸：當(dāng)氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積時，可在呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲。見于深昏迷的病人。1084.音響異常(1)蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的聲響，多5.形態(tài)異常：胸肺部疾病者胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹部疾病者腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強。6.呼吸困難：指呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度均異常的呼吸。

1095.形態(tài)異常：胸肺部疾病者胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹部疾(二)呼吸異常的護理：P220三、呼吸的測量1.保持測脈搏姿勢，用眼睛余光觀察病人胸腹部起伏，一起一伏為一次呼吸。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。

110(二)呼吸異常的護理：P220462.一般病人計數(shù)30秒×2，呼吸異?；蛐阂嫈?shù)1分鐘。記錄方式為：次/分鐘。呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置病人鼻孔前，觀察棉花吹動次數(shù)。1112.一般病人計數(shù)30秒×2，呼吸異?；蛐阂嫈?shù)1分鐘。記錄第四節(jié)血壓的觀察及護理一、正常血壓及生理性變化(一)血壓定義：指血液在血管內(nèi)流動時對管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。

kPa與mmHg之間的換算關(guān)系為：

kPa×7.5=mmHg，

mmHg×0.13=kPa。(二)影響血壓的因素：P221112第四節(jié)血壓的觀察及護理一、正常血壓及生理性變化48(三)正常血壓及其生理性變化1.正常血壓：成人在安靜時，收縮壓為90-140mmHg，舒張壓為60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。2.生理性變化(1)年齡：血壓隨年齡增長而增高，以收縮壓增高為主，舒張壓無明顯變化。40歲后每增加10歲，收縮壓約升高10mmHg。

113(三)正常血壓及其生理性變化49(2)性別：中年以前男性略高于女性，中年以后差別較小。(3)時間與狀態(tài)：清晨最低，傍晚最高，過度勞累或睡眠不佳時，血壓稍增高。(4)環(huán)境：在寒冷環(huán)境中血壓升高，在高溫環(huán)境中血壓下降。(5)體型：高大、肥胖者血壓較高。

114(2)性別：中年以前男性略高于女性，中年以后差別較小。50(6)體位：臥位時血壓<坐位<立位。長期臥床或使用某些降壓藥的病人，由臥位改成立位時可出現(xiàn)體位性低血壓。(7)測量部位：一般情況下右上肢血壓高于左上肢約10-20mmHg，下肢血壓高于上肢約20-40mmHg，以收縮壓增高為主。(8)其他：運動或情緒激動、緊張、恐懼、興奮時血壓升高，以收縮壓升高為主，舒張壓無明顯變化。115(6)體位：臥位時血壓<坐位<立位。長期臥床或使用某些降壓藥二、異常血壓的觀察與護理(一)異常血壓的觀察1.高血壓：收縮壓≧140mmHg，舒張壓≧90mmH