腦梗死急性期治療腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化治療的原則,需對因施治.腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型1：腦血栓形成2：腔隙性梗死3：腦栓塞

4：多發(fā)性腦梗塞5：TIA發(fā)作中國腦血管病防治指南

腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%一80%。

腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。

一、診斷

(一)臨床特點

*1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅可有TIA的表現(xiàn)。

*2、病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。

*3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

(二)輔助檢查

*1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。

*2、影像學檢查

*腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關重要。

(1)頭顱計算機斷層掃描(CT)

*頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。

*在超早期階段(發(fā)病6小時內)，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側緣，以及豆狀核區(qū)灰白質分界不清楚；腦溝消失等。

典型的腦梗塞CT表現(xiàn):為低密度影,左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.(2)磁共振(MRI)

*標準的MRI序列(T1、T2和質子相)對發(fā)病幾個小時內的腦梗死不敏感，只有50%以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%。灌注加權成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大，目前認為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。

小腦梗塞MRI像,T2加權,為高密影(白色)半球梗塞MRI像,T2加權,為右腦室旁高密影(白色)MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有-些報道顯示應用梯度回波技術(GRE)和平面回波敏感加權技術可以觀察到急性腦實質出血(3)經顱多普勒超聲(TCD)

*其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側支循環(huán)建立程度有幫助。最近，應用于溶栓治療監(jiān)測，對預后判斷有參考意義。(4)血管影像

*雖然現(xiàn)代的血管造影巳經達到了微創(chuàng)、低風險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內治療、動脈內溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險。

*磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創(chuàng)的檢]查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。

正電子發(fā)射斷層掃描(PET)

PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧-15-PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分數(shù)(OEF)增加，氧代謝相對保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應用。

(6)氙加強CT

通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術優(yōu)點是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動。但處在還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。

(7)單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)

是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預測預后和監(jiān)測治療反應，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責任病灶。

(三)臨床分型(OCSP分型)

由于腦梗死的部位及大小、側支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別。這就要求在急性期，尤其是超早期(3-6h內)迅速準確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學結果，常規(guī)C丁、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對指導治療、評估預后有重要價值。

OCSP臨床分型標準：

1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對側三個部位(面、上肢與下肢)較嚴重的運動和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。

部分前循環(huán)梗死(PACI)：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠段主干、各級分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。

3、后循環(huán)梗死(PoCI)：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。

*4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙-構音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

二、治療

腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。

通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(2-6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內有適應證者可溶栓治療。

(一)內科綜合支持治療：一般治療1：包括肺功能和氣道的保護。2:心臟監(jiān)護和血壓管理（180-160mmHg/105-100mmHg）3：控制血糖（10mmol/l)。4：控制體溫37.5℃以下5維持水電解質平衡專家建議：卒中患者應住在卒中病房治療、并監(jiān)護神經功能狀態(tài)。監(jiān)護生命體征。合理供氧（4-6L/分）無特殊情況不必積極處理較高的血壓監(jiān)測血糖和體溫（37.5℃以下）密切監(jiān)控及糾正水電解質平衡紊亂二：特殊治療1：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物，發(fā)病三小時內應用，半小時內滴完?？擅黠@改善預后。專家建議：卒中三小時內靜脈溶栓、最大劑量劑量9mgr-tPA/kg,總量90mg。其中10%一次性靜注，其余30分鐘內滴完，2：發(fā)病超過3小時者靜脈應用r-tPA療效差但在一些嚴格篩選的患者仍可應用。發(fā)病時間不清楚的不能應用溶栓治療。3：缺血性卒中不適宜應用鏈激酶，其它靜脈溶栓藥物也不適用于臨床4：急性大腦中動脈梗死6小時內動脈應用尿激酶可明顯改善預后，在一些嚴格選擇的醫(yī)療中心，急性椎基底動脈梗塞也可以選擇動脈溶栓。溶栓治療時間窗判定溶栓治療時間窗（3小時以內）：發(fā)病時間應假定為患者知道無癥狀的最后時刻睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時間應假定為患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應假定在出現(xiàn)癥狀的時間TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間。安克洛酶：生化作用是將纖維蛋白酶原轉換成可溶性纖維蛋白，降低血漿中的纖維蛋白酶原濃度，使形成血栓的底物減少，研究表明發(fā)病3小時內應用此藥可明顯改善預后。阿司匹林：在卒中24小時內給予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率?？鼓委煟貉芯繘]有表明治療的有效性。但是指南要求在下列情況下可使用肝素抗凝1）心源性栓塞2）凝血性疾?。ㄈ绲鞍證和蛋白S異常）3）有癥狀的顱外動脈夾層動脈瘤4）有癥狀的顱內顱外動脈狹窄5）靜脈竇血栓形成血液稀釋、等溶稀釋療法可以降低紅細胞比容15/%以上，但未能降低致殘率和致死率，它引起腦水腫的可能性尚未排除。（臨床醫(yī)生要根據(jù)病情考慮應用的利弊）腦神經細胞保護劑目前尚未有影響卒中預后的神經保護劑，因此專家建議1）不主張常規(guī)應用肝素類藥物治療缺血性卒中2）有下列情況可以應用肝素，心房顫動及因心臟原因可能引起的再次梗塞3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林4）不主張應用神經保護劑和血液稀釋治療預防及治療并發(fā)癥吸入性肺炎的預防：15%-25%卒中患者死于此并發(fā)癥，因此應早期鼻飼，植入胃管勤翻身護理預防墜積性肺炎發(fā)生。泌尿系感染的預防：膀胱訓練，酸化尿液，合理應用抗生素，但不主張預防性應用。肺栓塞的預防：早期活動小劑量肝素皮下注射（7500-10000U）癲癇樣發(fā)作等可以應用鎮(zhèn)靜劑。專家建議：應用肝素及低分子肝素應警惕顱內出血的發(fā)生，近期無癲癇發(fā)作不主張預防性應用抗驚厥藥。有感染者可合理應用抗生素。顱內壓升高及腦水腫的治療

1:抬高頭位30度避免有害刺激，減輕疼痛，降低體溫出現(xiàn)腦水腫體征癥狀時應脫水治療，保持血漿滲透壓300-320mmol/L。不主張應用地塞米松及其它類固醇類激素治療卒中后腦水腫。低溫療法，冰袋，冰帽，研究證明鬧溫度降至32-33℃時無不良反應，且死亡率下降外科治療顱內高壓，可降低死亡率，且不增加致殘率。卒中后24小時內實施外科手術可使小腦梗死的死亡率由80%降至30%。手術應在腦疝出現(xiàn)之前完成。專家建議：1）在顱內壓升高時使用高滲性脫水劑;2)壓迫腦干的大面積小腦梗塞可行外科手術減壓或切除術。3）大面積大腦半球梗死，外科去骨瓣減壓術及部分腦葉切除術是挽救患者生命的措施。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網出現(xiàn)在20世紀90