原發(fā)性高血壓

Essentialhypertension江西省人民醫(yī)院1原發(fā)性高血壓

Essentialhypertension

定義

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴多種心血管危險因素的綜合征。簡稱高血壓，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。2定義高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴多種心血“三高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高“三低”：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率城市36.3%,農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%,農(nóng)村5.4%;控制率城市4.2%,農(nóng)村0.9%我國10個成年人中就有2個，每兩位60歲以上老人就有1人高血壓，全國每年新增1000萬人。我國高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢3“三高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高我國高血壓的現(xiàn)狀與流行

世界高血壓日：

10月8日

4

世界高血壓日：

10月8日

4血壓水平的定義分級

(中國高血壓防治指南)

SBP(mmHg)DBP(mmHg)

正常血壓<120和<80

正常高值120～139和或80~89

高血壓≥140和或≥90

1級高血壓（輕度）140～159和或90~99

2級高血壓（中度）160～179或100~109

3級高血壓（重度）≥180

或≥110

ISH≥140及

<90

注：1.不同級別，較高為準(zhǔn)。5血壓水平的定義分級

(中國發(fā)病因素遺傳因素父母都高血壓，發(fā)病46%環(huán)境因素膳食（食鹽、酒精）鹽敏感性高血壓精神緊張肥胖，避孕藥，睡眠呼吸暫停6發(fā)病因素遺傳因素父母都高血壓，發(fā)病46%6發(fā)病機理1.中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂2.腎臟調(diào)節(jié)失衡調(diào)節(jié)水鹽代謝、排泄代謝產(chǎn)物生成加壓和降壓物質(zhì)主要是通過RAS系統(tǒng)7發(fā)病機理1.中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂7發(fā)病機理(續(xù))3.小動脈平滑肌和內(nèi)皮細胞功能失調(diào)ET、EDRF(NO)…...4.胰島素抵抗(Insulinresistance)X綜合征（胰島素抵抗綜合征）,代謝異常綜合征

高血壓向心性肥胖高甘油三酯、低HDL

糖耐量降低，高胰島素血癥8發(fā)病機理(續(xù))3.小動脈平滑肌和內(nèi)皮細胞功能失調(diào)8高血壓的一般表現(xiàn)多中年起病,青少年不少見約半數(shù)無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)癥狀與血壓不成比例早期可波動于正常和高血壓之間晝夜節(jié)律、季節(jié)波動、日常波動癥狀無特異性9高血壓的一般表現(xiàn)多中年起病,青少年不少見9主要臨床癥狀大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。10主要臨床癥狀大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；10主要臨床體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動；聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。11主要臨床體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動；11病理改變和臨床表現(xiàn)1.血管病變?nèi)韯用}硬化:壁腔比例增大（重塑，remodeling）小動脈纖維素樣變性較大的動脈粥樣硬化顱內(nèi)小動脈瘤12病理改變和臨床表現(xiàn)1.血管病變12病理改變和臨床表現(xiàn)2.心臟表現(xiàn)心臟肥大，舒張、收縮功能障礙冠狀動脈粥樣硬化癥狀：心悸、胸悶、心功能不全體征：左室肥大；A2亢進；雜音輔檢：ECG、胸片、UCG13病理改變和臨床表現(xiàn)2.心臟表現(xiàn)13病理改變和臨床表現(xiàn)

3.腦部改變動脈痙攣、粥樣硬化和微小動脈瘤血管舒縮功能失調(diào)─頭脹、頭痛、項強腦血管意外短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）transientischemicattacks腦血栓形成腦出血14病理改變和臨床表現(xiàn)3.腦部改變14病理改變和臨床表現(xiàn)

4.腎臟表現(xiàn)腎小動脈硬化，腎臟缺血、萎縮早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：腎功能不全15病理改變和臨床表現(xiàn)4.腎臟表現(xiàn)15病理改變和臨床表現(xiàn)

5.視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜出血、滲出，視乳頭水腫眼底表現(xiàn)--根據(jù)眼底鏡所見分4級：Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、交叉壓跡Ⅲ級：眼底出血或滲出Ⅳ級：視神經(jīng)乳頭水腫16病理改變和臨床表現(xiàn)5.視網(wǎng)膜16實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。17實驗室檢查常規(guī)檢查17診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。（講義）18診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次高血壓的診斷步驟評價血壓水平，確定有否高血壓排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥19高血壓的診斷步驟評價血壓水平，確定有否高血壓19高血壓的鑒別診斷1.腎臟疾病(腎性高血壓)腎動脈狹窄a.大動脈炎：年青女性，自身免疫b.腎動脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良：先天性c.腎動脈粥樣硬化：老年,尤其男性腎實質(zhì)病變20高血壓的鑒別診斷1.腎臟疾病(腎性高血壓)20高血壓的鑒別診斷2.內(nèi)分泌疾病(腎上腺性高血壓)嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)性高血壓；血兒茶酚胺升高原發(fā)性醛固酮增多癥：低鉀；周期性麻痹；血醛固酮高皮質(zhì)醇增多癥（庫興綜合征）：庫興面容；血皮質(zhì)醇升高21高血壓的鑒別診斷2.內(nèi)分泌疾病(腎上腺性高血壓)21高血壓的鑒別診斷3.妊娠中毒癥妊高癥綜合征4.多發(fā)性大動脈炎：四肢血壓反常差別；無脈癥；血沉升高5.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）6.藥物因素糖皮質(zhì)激素,環(huán)胞霉素,促紅細胞生成素,口服避孕藥等22高血壓的鑒別診斷3.妊娠中毒癥妊高癥綜合征22其它5個危險因子(RF)吸煙高膽固醇DM年齡(男>55歲,女>65歲)家族中有早發(fā)(女性<65歲,男性<55歲)心血管病者23其它5個危險因子(RF)吸煙23靶器官損害(TOD)LVH蛋白尿或肌酐1.2～2.0mg/dlAS斑塊(超聲或X線)眼底Ⅱ級24靶器官損害(TOD)LVH24相關(guān)臨床情況(ACC)心絞痛、心梗、心衰；腦卒中或TIA腎病、肌酐大于2.0mg/dl主動脈夾層或癥狀性動脈疾病眼底Ⅲ或Ⅳ級25相關(guān)臨床情況(ACC)心絞痛、心梗、心衰；25定量預(yù)后的危險分層(WHO/ISH，1999)其它危險因素和病史血壓

1級(輕度)2級(中度)3級(重度)

Ⅰ

無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1-2個危險因素中危中危極高危Ⅲ

≥3個RF高危高危極高危

或TODACC或和DM極高危極高危

極高危26定量預(yù)后的危險分層(WHO/ISH，1999)26舉例例如：一位65歲男性有TIA病史的DM患者，血壓為145/90mmHg,其每年主要心血管事件的危險比一位40歲男性具有相同血壓水平，但無DM和TIA病史者要大20倍以上；相反：一位血壓為170/105mmHg的40歲男性，其每年主要心血管事件的危險較年齡、危險因素相同，血壓為140/90mmHg者大2～3倍27舉例例如：一位65歲男性有TIA病史的DM患者，血壓為145降壓治療目標(biāo)：＜140/90mmHg年輕人及合并糖尿病者應(yīng)<130/80mmHg；如能耐受，降至120/80mmHg能進一步受益。28降壓治療目標(biāo)：＜140/90mmHg28目的和原則目的：減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率治療原則：改善生活行為

1.減輕體重、減少鈉鹽攝入、補充鈣和鉀鹽

2.減少脂肪攝入、限制飲酒、增加運動29目的和原則目的：減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率2高血壓治療的基礎(chǔ)--非藥物治療保持心理平衡包括藥物:鎮(zhèn)靜,安眠，抗憂郁飲食治療低鹽(<6克/日),低脂(<總熱量的30%)增加蔬菜,水果和鮮奶高鉀,高鎂,高鈣戒煙限酒(酒精量<20克/日)合理的休息和睡眠,堅持運動減輕體重，BMI(kg/m2)≤24醫(yī)療保健療法:氣功,太極拳30高血壓治療的基礎(chǔ)--非藥物治療保持心理平衡30降壓藥治療對象高血壓2級及以上（≥160/100mmHg）高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者。31降壓藥治療對象高血壓2級及以上（≥160/100mmHg）3

常用的降壓藥物主要有A、B、C、D等六大類32常用的降壓藥物主要有A、B、C、D等六大類32轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類）卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）苯那普利（洛汀新）西拉普利（一平蘇）福辛普利（蒙諾）培哚普利（雅施達）賴諾普利（捷賜瑞）雷米普利（瑞泰）33轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類）卡托普利（開搏通）33主要特點優(yōu)點逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),保護心腎功能減少蛋白尿改善胰島素抵抗對血脂及電解質(zhì)無不良影響對抗RAS及交感神經(jīng)活性.......副作用：咳嗽、低血壓、高血鉀禁忌征：妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀34主要特點優(yōu)點34β-受體阻滯劑（β-Blocker）心得安美托洛爾（美多心安、倍他樂克）阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（康可，博蘇）拉貝洛爾(柳胺卞心定)噻利洛爾卡維地洛（達利全）35β-受體阻滯劑（β-Blocker）心得安35主要特點優(yōu)點久經(jīng)考驗證明改善預(yù)后對抗腎素及交感神經(jīng)活性抗快速心律失常,提高室顫閾改善心肌梗塞預(yù)后副作用抑制心率和心肌收縮力支氣管痙攣影響糖和脂代謝禁用：哮喘、COPD、周圍血管病，Ⅱ、Ⅲ度AVB限用：1型DM，體力勞動者36主要特點優(yōu)點36鈣拮抗劑（CCB）二氫吡啶類（DHP）硝苯地平（心痛定，拜心同）尼群地平、尼莫地平氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類地爾硫卓（恬爾心，硫氮唑酮）維拉帕米（異搏停）37鈣拮抗劑（CCB）二氫吡啶類（DHP）37主要特點優(yōu)點對代謝無不良影響可逆轉(zhuǎn)心血管肥厚副作用便秘,面紅,頭痛,踝部水腫降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或減慢（非DPH）禁忌征：妊娠限制：非DHP類：AVB、心衰；

短效DHP：UAP、AMI38主要特點優(yōu)點38利尿劑（Diureticagents）氫氯噻嗪（雙氫克尿噻，雙克）,呋噻米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通），氨苯喋啶吲噠帕胺（壽比山、鈉催離）39利尿劑（Diureticagents）氫氯噻嗪（雙氫克尿噻主要特點優(yōu)點價格低廉,療效確切能強化其它降壓藥的療效適用于低腎素者,老年ISH缺點Ch↑,尿酸↑K+,Mg++↓糖耐量↓禁用：痛風(fēng)限制：血脂異常、DM及妊娠40主要特點優(yōu)點40α-受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地爾主要優(yōu)點:無代謝副作用不影響心率和心肌收縮力可治療前列腺肥大副作用:體位性低血壓41α-受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地爾41AngⅡ受體拮抗劑（ARB）心臟組織10%的AngⅡ從經(jīng)典途徑產(chǎn)生80%通過糜蛋白酶(chymase)等產(chǎn)生幾乎無咳嗽、低血壓等副作用科素亞能降低血尿酸常用制劑科素亞(Losartan,蘆沙坦)代文(Valsartan,頡沙坦)美卡素（替米沙坦）42AngⅡ受體拮抗劑（ARB）心臟組織10%的AngⅡ從經(jīng)典途復(fù)方制劑安博諾復(fù)代文海捷亞復(fù)方降壓片：含利血平、雙克等珍菊降壓片：含可樂定、雙克等復(fù)方羅布麻片43復(fù)方制劑安博諾43藥物治療的原則盡早治療以非藥物治療為基礎(chǔ)選藥個體化單一藥物、小劑量開始，階梯式加（減）藥緩慢平穩(wěn)降壓(有條件首選長效制劑)聯(lián)合用藥(約70%)長期（終身）治療,可小劑量維持不可驟然停藥44藥物治療的原則盡早治療44降壓方案選擇目前主張用藥個體化：1.從小劑量開始。2.D+B3.D+A4.C+B5.C+D+A6.三種以上聯(lián)合必