1、 “卡文”杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽 炎性腸梗阻病人的營(yíng)養(yǎng)支持炎性腸梗梗阻病人人的營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支持作者:付玉東醫(yī)院:北京市懷懷柔區(qū)第第一醫(yī)院院科室:普外科時(shí)間:20103202病例模式式版本【一般資料料】：性別男男年齡85歲體重58公斤身高172CM病例模式式版本【主訴】：突發(fā)右下下腹痛2天。病例模式式版本【病史】：患者于2天前無(wú)明明顯誘因因突發(fā)右右下腹痛痛，陣發(fā)發(fā)性、無(wú)無(wú)放射痛痛，伴惡惡心嘔吐吐，突出出為胃內(nèi)內(nèi)容物，無(wú)血性性液。無(wú)無(wú)寒顫發(fā)發(fā)熱病史史，有腹腹瀉病史史，為粘粘液樣便便，無(wú)里里急后重重及黑便便血便史史。無(wú)尿尿頻、尿尿急、尿尿痛及肉肉眼血尿尿病史。腹痛逐逐漸加重重，于本本院內(nèi)科

2、科急診就就診，給給予對(duì)癥癥、補(bǔ)液液及抗生生素治療療。無(wú)明明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，請(qǐng)外外科會(huì)診診考慮：腹痛待待查，1.急性闌尾尾炎；2.消化道穿穿孔。給給予收入入外科治治療。起起病以來(lái)來(lái)，患者者精神狀狀態(tài)差，二便如如上述。既往有高高血壓病病史20年。2003年行前列列腺增生生手術(shù)。否認(rèn)糖糖尿病史史。病例模式式版本【體檢】：T:36.0P:106次/分BP:180/100mmHg意識(shí)清醒醒，皮膚膚粘膜無(wú)無(wú)蒼白。雙肺呼呼吸音粗粗。心臟臟聽(tīng)診正正常。腹腹部膨隆隆。全腹腹有壓痛痛、反跳跳痛，肌肌緊張，以右下下腹為著著。肝濁濁音界正正常。移移動(dòng)性濁濁音陰性性。腸鳴鳴音減弱弱。腹股股溝區(qū)及及陰囊未未見(jiàn)明顯顯腫塊。雙下肢

3、肢無(wú)腫脹脹，神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)無(wú)無(wú)陽(yáng)性體體征。病例模式式版本【輔助檢查查】：血尿常規(guī)規(guī)、腎功功、電解解質(zhì)及凝凝血系列列均正常常范圍。心電圖大大致正常常。胸片示雙雙肺紋理理增粗。腹部CT示：腸管管擴(kuò)張積積氣。腹腹腔積液液。病例模式式版本【診斷】：彌漫性腹腹膜炎急性闌尾尾炎？消化道穿穿孔？病例模式式版本【治療經(jīng)過(guò)過(guò)】：入院后積積極術(shù)前前準(zhǔn)備，在全麻麻下行剖剖腹探查查，術(shù)中中見(jiàn)回腸腸、升結(jié)結(jié)腸、橫橫結(jié)腸擴(kuò)擴(kuò)張，乙乙狀結(jié)腸腸冗長(zhǎng)，系膜順順時(shí)針扭扭轉(zhuǎn)180度，腸壁壁擴(kuò)張、淤血、顏色暗暗紅，無(wú)無(wú)明顯壞壞死。腹腹腔有淡淡紅色滲滲液約500毫升。術(shù)術(shù)中診斷斷為：乙乙狀結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)。行乙狀狀結(jié)腸部部分切除除，降結(jié)結(jié)腸-乙

4、狀結(jié)腸腸端側(cè)吻吻合術(shù)。術(shù)后營(yíng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)態(tài)評(píng)分(NRS2002)為6分。APACHEII評(píng)分為18分。早期期經(jīng)深靜靜脈給予予全胃腸腸外營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)。按照照病情輕輕重進(jìn)行行能量和和基本底底物調(diào)整整，重癥癥急性應(yīng)應(yīng)激期按按20kcal/kg/d給予卡文文1440ML及力太100ML治療，四四天后消消化道功功能初步步恢復(fù)，按25kcal/kg/d同時(shí)加用用腸內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)。初初期應(yīng)用用短肽型型腸內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)劑，待消化化道功能能完全恢恢復(fù)后給給予全腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支持，采用高高能高蛋蛋白營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)（瑞高高）。病病人營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)狀態(tài)改改善，血血清白蛋蛋白由術(shù)術(shù)后早期期的27.9g/l提高到34.2g/l。并逐漸漸可進(jìn)半半流食。術(shù)后第9天

5、，病人人出現(xiàn)腹腹脹、惡惡心、嘔嘔吐、停停止排氣氣排便，腹痛輕輕微。查查體：腹腹脹明顯顯，未見(jiàn)見(jiàn)腸型及及蠕動(dòng)波波，腹部部未及包包塊，全全腹輕壓壓痛、無(wú)無(wú)反跳痛痛及肌緊緊張。叩叩診為濁濁音，聽(tīng)聽(tīng)診腸鳴鳴音弱。腹部CT檢查，腸腸壁廣泛泛水腫、增厚，腸腔積積液少量量。診斷斷為術(shù)后后炎性腸腸梗阻，給予：（1）禁食，胃腸減減壓；（2）使用生生長(zhǎng)抑素素持續(xù)靜靜脈泵入入減少消消化液分分泌，減減少腸內(nèi)內(nèi)炎性滲滲出；（3）使用質(zhì)質(zhì)子泵抑抑制劑劑劑；（4）應(yīng)用抗抗生素控控制感染染；（5）再次進(jìn)進(jìn)行全胃胃腸外營(yíng)營(yíng)養(yǎng)支持持，注意意水、電電解質(zhì)平平衡，糾糾正低蛋蛋白血癥癥；（6）中醫(yī)針針灸，及及新斯的的明足三三里封閉閉。

6、能量量按25kcal/kg/d給予卡文文1920ML.加力太100ML治療，以以保護(hù)修修復(fù)腸粘粘膜屏障障，減少少細(xì)菌移移位。經(jīng)經(jīng)26天積極治治療，病病人排氣氣排便，腹脹緩緩解，恢恢復(fù)腸內(nèi)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后后無(wú)腹脹脹腹痛，無(wú)惡性性嘔吐。術(shù)后5周可進(jìn)半半流食，無(wú)不適適癥狀。病例模式式版本【病理】：(乙狀結(jié)腸腸）部分分漿膜粗粗糙，粘粘膜皺襞襞部分消消失，呈呈暗紅色色。鏡下：粘粘膜灶狀狀壞死，粘膜下下層水腫腫，血管管擴(kuò)張充充血及新新鮮出血血，漿膜膜纖維組組織增生生。病例模式式版本【討論】炎性腸梗梗阻的概概念最早早由黎介介壽于1995年首次提提出，系系在腹部部手術(shù)后后早期，由于手手術(shù)創(chuàng)傷傷或腹腔腔內(nèi)炎癥癥等原因因

7、導(dǎo)致腸腸壁水腫腫和滲出出而形成成的一種種機(jī)械性性與動(dòng)力力性同時(shí)時(shí)存在的的粘連性性腸梗阻阻,其發(fā)病率率為0.69%14%。常見(jiàn)于于手術(shù)范范圍大，腸管暴暴露時(shí)間間長(zhǎng)，腹腹腔污染染重的病病例。本本病例均均有上述述特征。腹部手手術(shù)對(duì)腸腸管損傷傷、腹腔腔內(nèi)積血血積液等等致炎物物質(zhì)殘留留，導(dǎo)致致腸壁水水腫和滲滲出并形形成粘連連使腸腔腔通暢受受限，影影響了術(shù)術(shù)后腸功功能的恢恢復(fù)。這這種腸梗梗阻既有有機(jī)械性性因素，又有腸腸動(dòng)力障障礙性因因素，但但少有絞絞窄的情情況。術(shù)術(shù)后早期期炎性腸腸梗阻一一旦確診診，應(yīng)積積極行保保守治療療。腹腔腔內(nèi)廣泛泛粘連，腸壁明明顯水腫腫，是術(shù)術(shù)后早期期炎性腸腸梗阻病病理變化化的特點(diǎn)點(diǎn)

8、，如手手術(shù)可能能形成新新的或更更嚴(yán)重的的粘連。正規(guī)保保守治療療，隨著著腸壁水水腫不斷斷減輕和和腹腔內(nèi)內(nèi)粘連逐逐步吸收收，腸梗梗阻的癥癥狀也會(huì)會(huì)隨之慢慢慢消失失。禁食食、持續(xù)續(xù)胃腸減減壓，經(jīng)經(jīng)靜脈行行全胃腸腸外營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支持以以解決術(shù)術(shù)后高分分解代謝謝所致?tīng)I(yíng)營(yíng)養(yǎng)不良良，糾正正低蛋白白血癥促促進(jìn)傷口口愈合，并維持持水、電電解質(zhì)平平衡。短短期小劑劑量應(yīng)用用激素促促進(jìn)炎癥癥消退，減輕腸腸壁水腫腫并可適適時(shí)應(yīng)用用利尿劑劑。應(yīng)用用抗生素素預(yù)防性性抗感染染治療。營(yíng)養(yǎng)支持持是本病病治療成成功的關(guān)關(guān)鍵，腸腸內(nèi)、腸腸外聯(lián)合合營(yíng)養(yǎng)支支持療法法的使用用使患者者安全渡渡過(guò)了圍圍手術(shù)期期，即便便出現(xiàn)了了炎性腸腸梗阻長(zhǎng)長(zhǎng)達(dá)26天，經(jīng)過(guò)過(guò)禁食、胃腸減減壓、抑抑制消化化液分泌泌、糾正正酸堿、水電解解質(zhì)失衡衡等治療療，患者者未出現(xiàn)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀狀態(tài)下降降。腸外營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支持患患者的觀觀察：體體重是評(píng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)狀態(tài)的的重要指指標(biāo)，每每周測(cè)體體重12次；注意