1、糖尿病及并發(fā)癥與心腦血管疾病課件主講：姜寧什么是糖尿病？糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。 致病原因：遺傳因素環(huán)境因素（各占50%） 致病條件：長期作用基本病理：血糖增高其他代謝紊亂主要問題：胰島素分泌不足抵抗-細(xì)胞胰島素細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運介導(dǎo)與/或磷酸化作用細(xì)胞內(nèi)酶、蛋白質(zhì)、RNA、DNA的合成胰島素的作用機制Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428（如：米飯、餅干、水果、魚、肉、牛奶）高血糖的機理朱門酒肉臭，路有凍死骨。社會動蕩血中有高糖，細(xì)胞缺能

2、量。糖尿病糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年ADA糖尿病診療指南 糖尿病天地 臨床刊 2010年2月第4卷第2期中國糖尿病的現(xiàn)狀在中國普通成年人群中，糖尿病已達(dá)到流行性的比例?？傮w上，9420萬20歲的成年人（9.7%的 成年人口）有糖尿病，并且在這些病例中的60.7%，糖尿病未得到診斷。此外，1.482 億成年人（15.5%）處于糖尿病前期，這是發(fā)生顯性糖尿病和心血管疾病的一個重要危險因素。中國人的糖尿病患病率 楊文英等 中國醫(yī)學(xué)論壇報 2010 3 2520至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70患病率（%）年齡（歲）總糖尿病中國人的年齡與糖尿病患病率中國人的糖尿病患病率 楊文

3、英等 中國醫(yī)學(xué)論壇報 2010 3 25這項研究使用了一個有全國代表性的樣本，其中包括來自中國14個省市，年齡20歲的46239名成年人。男女危害巨大急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病 神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、 自主神經(jīng)2型糖尿病的概念由于胰島素抵抗和/或胰島素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代謝紊亂為特征，并能引起多種并發(fā)癥的一種疾病。2型糖尿病發(fā)病的致病因素遺傳易感性體力活動減少及/或能量攝入增多肥胖?。傮w脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多）低體重出生兒中老年吸煙、藥物及應(yīng)激（可能）患病率劇增的環(huán)境因素 生活水平提高： 熱量

4、密集型食品增多 平均壽命延長： 老齡化 醫(yī)療條件改善： 警惕性及發(fā)現(xiàn)率提高20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70 不健康不科學(xué)的生活模式：對糖尿病的無知熱量攝取過多體力活動減少而導(dǎo)致肥胖心理應(yīng)激增多患病率劇增的環(huán)境因素順道者生素問上古天真論：上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。逆道者衰今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。2型糖尿病發(fā)病機理胰島素（效應(yīng)）抵抗胰島素（分泌）缺陷在2型糖尿病中，胰島素抵抗

5、和細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致葡萄糖和脂質(zhì)代謝異常 胰島素抵抗 脂肪組織 脂溶解增加 增加 TNF Resistin? 血漿FFA升高增加葡萄糖輸出 胰腺 -細(xì)胞受損 高血糖 胰島-細(xì)胞去顆?；瘻p少血漿胰島素水平降低 -減少葡萄糖轉(zhuǎn)運，降低GLUT4活性 +增 生0 0.5 1 2 3 小時30252015105血糖值（mmol/L)0 0.5 1 2 3 小時血漿胰島素值（ul/ml)180150120906030正常人肥胖者糖尿?。ㄝp）糖尿?。ㄖ校┨悄虿。ㄖ兀┛诜咸烟菧y試后的血漿葡萄糖和胰島素水平Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血漿葡

6、萄糖濃度 (mg/dl)時間 (小時)餐后高血糖空腹高血糖正常060012001800240006002型糖尿病高血糖的構(gòu)成2型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥血管、神經(jīng)感染冰山糖尿病 中醫(yī)對2型糖尿病的認(rèn)識簡

7、介黃帝內(nèi)經(jīng)奇病論此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。 景岳全書：消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也。 中醫(yī)對2型糖尿病的認(rèn)識簡介中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬“消渴病”范疇。內(nèi)生燥熱耗傷陰精口渴多飲、消谷善饑、尿多而甜、形體消瘦、大便干結(jié)、乏困無力、皮膚燥癢、易生癤腫。飲食不節(jié)積熱傷津情志失調(diào)郁火傷陰先天不足水火失衡 癥見津虧、氣虛、陽虛、寒凝瘀血、痰濕、氣滯、熱毒外感邪氣消渴本證胸痹（冠心?。┲酗L(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。┫首冏C瘀血貫穿消渴全病程陰虛內(nèi)燥（初期

8、）氣陰兩虛（中期）陰損及陽（晚期）津虛血濃內(nèi)生瘀血推動無力內(nèi)生瘀血陽虛寒凝內(nèi)生瘀血消渴變證消渴本證胸痹（冠心?。┲酗L(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。┌l(fā)生致死性腦卒中的危險增加23倍2型糖尿病患者合并大血管病變的情況發(fā)生致死性心臟病的危險增加24倍高血壓截肢的危險增加15倍7%18%35%4.5%患病率腦血管疾病心電圖異常間歇性跛行*與普通人群相比視網(wǎng)膜病變21%糖尿病腎病18.1%勃起功能障礙20%足背動脈搏動無法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動感受閾異常7%糖尿病診斷時合并微血管病變的情況糖尿病的三級預(yù)防 一級防治：非糖尿病者不得糖尿病 二級防

9、治：糖尿病病人不得并發(fā)癥 三級防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡中醫(yī)治未病未病先防即病早治已病防變瘥后防復(fù)糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治的需求和優(yōu)勢 糖尿病是一種復(fù)雜的、多層面、多網(wǎng)絡(luò)、多器官損傷的疾病。對付這種疾病，一種方法很難解決問題。所以，我們提倡中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病。 教育心理 飲食療法 體育療法 藥物療法 病情監(jiān)測糖尿病的治療先賢智慧人情真理靈樞師傳：人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？糖尿病教育飲食療法糖尿病飲食量計算法主食量（兩） =標(biāo)準(zhǔn)體重10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個、牛奶250ml

10、-運動療法-糖尿病監(jiān)測指南臨床監(jiān)測方案血糖譜 綜合治療，全面達(dá)標(biāo)監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)血液流變學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo) 全血黏度及血漿黏度不高 血沉不快 纖維蛋白原不濃 紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常適可而止，過猶不及 體重不宜過低，否則血糖波動、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩爾/升( 70 毫克/分升) ，否 則升糖、升壓激素過多，導(dǎo)致心腦血管病 血壓不宜低于100/60毫米汞柱， 否則血管梗塞 血脂不宜過低，否則可造成內(nèi)皮 和血管損害 血黏不宜過低，否則可加重出血糖尿病的藥物治療？藥物的分類2型糖尿病治療原則 1、盡早治療 2、聯(lián)合治療1、盡早治療 如患者有非常嚴(yán)重的癥狀或有

11、非常高的血糖水平，飲食和生活方式改變很難使血糖的控制水平達(dá)標(biāo)。在這種情況下，應(yīng)及時采用藥物治療。 當(dāng)前一級方案治療效差時，應(yīng)盡早啟用下一級方案。 2型糖尿病實用目標(biāo)與治療（第三版） 亞洲太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組 胰島素分泌曲線和2型糖尿病的理性治療Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585運動飲食病人教育二甲雙胍格列酮類磺脲類胰島素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT時胰島素平均水平(mU/l)雙胍類（二甲雙胍）主要作用* 提高胰島素敏感（抑制肝糖過多輸出）* 抑制腸葡萄糖吸收* 不刺激細(xì)胞分泌胰島素重要缺

12、點乳酸性酸中毒、腎損害禁用、老年人慎用消化道副作用與多種藥物有相互作用依從性差（44%治療一年后中斷）二甲雙胍 250-750mg /次 餐后即服 雙胍藥適用對象 各型糖尿病，食欲較為旺盛者 體重較重者，空腹血糖較高者 年齡不太大，無乳酸增高之虞者葡萄糖苷酶抑制劑 葡萄糖苷酶抑制劑適用對象 各型糖尿病 餐后血糖較高者糖苷酶抑制劑主要作用*抑制小腸a-糖苷酶活性*延緩葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不興奮胰島素分泌主要缺點*常有消化道副作用*與食物同服，順從性差（51%一年后中斷）同第一口食物嚼服胰島素刺激劑磺脲類藥 磺脲藥適用對象 2型糖尿病，有胰島素分泌者 血糖升高，尤其是空腹血糖較高者 體重較

13、輕或正常者磺脲類主要作用和缺點主要作用主要興奮細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。兼有胰外作用，提高胰島素敏感性。主要缺點低血糖、肝、腎毒性促使胰島素抵抗者細(xì)胞功能衰竭餐時服用，順從性差長期服用可失效與多種藥物有相互作用常用磺脲類藥物胰島素刺激劑 格列奈類 格列奈類適用對象 2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖較高者 體重較輕或正常者苯甲酸的衍生物（諾和龍）主要作用主要興奮細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。作用快、短暫餐時血糖調(diào)節(jié)劑肝臟代謝95%，有效劑量小，有腎臟保護(hù)作用主要缺點依從性受到多次服用的影響于多種藥物有相互作用可引起低血糖諾和龍0.5-4.

14、0mg 每餐前15分鐘服用格列酮 格列酮適用對象 各型糖尿病及糖尿病前期者 胰島素抵抗較重者 經(jīng)濟條件較好者胰島素增敏劑主要作用結(jié)合過氧化物酶體增殖活化物受體（PPAR )，使之活化，進(jìn)而增加多種蛋白質(zhì)合成，這些蛋白質(zhì)參加葡萄糖的轉(zhuǎn)運和利用，并能促進(jìn)脂代謝。通過增加葡萄糖轉(zhuǎn)運GLUT-4的作用，提高細(xì)胞對葡萄糖的攝取，降低血糖。主要缺點罕見的肝功損害有加重水腫、心衰的可能低血糖口服藥治療原則胰島素作用示意圖基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時 間餐后血糖餐時

15、胰島素分泌胰島素主要作用* 直接降低血糖* 解除高血糖毒性而改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗* 不興奮內(nèi)源性胰島素釋放主要缺點* 低血糖* 對胰島素抵抗為主者作用差* 順應(yīng)性差適應(yīng)癥常用胰島素制劑和作用特點晚期2型糖尿病的胰島素替代治療注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）當(dāng)胰島素聯(lián)合口服藥治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病 胰島素用量計算初始計量=（空腹血糖值-6 ）*體重18胰島素用量調(diào)整注：上表用于60歲以下患者

16、 60歲以上患者血糖值-62、聯(lián)合治療 當(dāng)一藥治療無效時可聯(lián)合另一類藥物治療。 低劑量的各類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可減少每一藥物的毒副作用。2型糖尿病降糖藥物聯(lián)合的可能選擇胰島素刺激劑二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素糖苷酶抑制劑型糖尿病聯(lián)合療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合要點：、異類聯(lián)合、增效、減毒聯(lián)合種類：一般種，必要時種考慮因素：費用療效 胰島素抵抗 改善高血糖脂肪組織 減少葡萄糖轉(zhuǎn)運，降低GLUT4活性 脂溶解增加 -增加葡萄糖輸出 增加 TNF Resistin? 血漿FFA升高胰腺 -細(xì)胞受損 胰島-細(xì)胞去顆?；瘻p少血漿胰島素水平降低 優(yōu)降糖葛根、黃芪地黃南五味子中西醫(yī)結(jié)合多靶點

17、聯(lián)合作用高血糖 胸痹（冠心?。┲酗L(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。╆幪搩?nèi)燥（初期）氣陰兩虛（中期）陰損及陽（晚期）津虛血濃內(nèi)生瘀血推動無力內(nèi)生瘀血消渴變證消渴本證生津活血補氣活血溫陽活血陽虛寒凝內(nèi)生瘀血預(yù)防治療地黃、葛根、天花粉黃芪、山藥、葛根、南五味子降壓藥物調(diào)脂藥物你知道什么是血壓么?血液循環(huán)血壓血液對血管壁的側(cè)壓力(動脈血壓)收縮壓(高壓) 舒張壓(低壓)mmHg mmHg推動血液循環(huán)保持各器官有足夠的血流量血壓穩(wěn)定的意義高血壓有什么危害?高血壓的危害主要是造成腦、心、腎等重要器官的損害 血管壁損傷防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2

18、006年1月16日（）防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版 38頁二、高血壓的誘導(dǎo)因素1、性別與高血壓：2、年齡與高血壓3、飲食與高血壓：高鈉飲食是中國人高血壓發(fā)病的一重要因素。4、工作壓力過重與高血壓5、性格與高血壓：6、遺傳與高血壓： 7、 超重、肥胖與高血壓： 8、 吸煙與高血壓： 9、 飲酒與高血壓：10、情緒波動與高血壓：11. 精神緊張與高血壓：12. 生活不規(guī)律與高血壓：13. 缺少鍛煉與高血壓：高血壓水平分類分期 收縮壓(高壓) mmHg 舒張壓(低壓) mmHg理想血壓 120 80正常血壓 130

19、 85正常高限 130-139 85-89高血壓的分期: 1級 140-159 或（和） 90-99 2級 160-179 100-109 3級 180 110 高血壓治療目標(biāo)1、普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下2、老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下3、年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下4、如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）CCEP項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊CCEP項目

20、：高膽固醇與冠心病防治知識手冊脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版49頁洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版52頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）詹姆斯里帕心臟健康之路2004年3月第一版101頁防治高血壓宣傳教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版 67頁郭冀珍，介紹常用降壓藥聯(lián)合用藥的組合（ ）郭冀珍，從ASCOT研究看循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)降壓聯(lián)合用藥方案（)冠心病基本知識冠心病的流行病學(xué)心臟病越來越普遍，在過去二十年間，因心臟病致死的人數(shù)

21、躍升兩倍有多。在各類心臟病中，冠心病的死亡人數(shù)遠(yuǎn)超其他心臟病三個三分之一： 三分之一：未送抵醫(yī)院已死亡 三分之一：入院后死亡 三分之一：出院什么是冠心??？心臟是一個強而有力的泵，通過復(fù)雜的動脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動脈稱作“冠狀動脈”冠狀動脈發(fā)生病變，即稱為“冠心病”心臟解剖冠狀動脈冠狀動脈冠狀動脈病變動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/ 破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程冠心病的危險因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病冠心病的危險因素不能改變的因素 性別 年齡遺傳控

22、制危險因素的臨床益處降低總死亡率降低引發(fā)的心臟事件減少血管重建術(shù)減少住院改善生活質(zhì)量冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分鐘后迅速緩解心肌梗塞心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長，硝酸甘油不能緩解。全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，白細(xì)胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭診斷冠心病常需要做哪些檢查？超聲心動圖 放射性核素 心臟CT 冠狀動脈造影動態(tài)心電圖心電圖診斷冠心病常需要做哪些檢查？心電圖運動試驗 冠狀動脈造影診斷的價值是目前診斷冠心病最可靠的方法和最主要的手段。了解冠狀動脈的直徑、走行、分

23、布和形態(tài)，了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄性病變及病變的程度、部位、長度、數(shù)量了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動脈瘤、內(nèi)膜夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管處，偏心還是同心性病變等選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、選擇合適的介入治療時機、器械和方法冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影阻塞面積 ：0 %30 %65 %90 %冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)中年以上患者有以下5項的第1項和其他任何1 項，而不能用其他原因解釋，可以診斷為冠心病。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)有冠心病危險因素2項以上：高血壓、高脂血癥、長期吸煙、糖尿病患者。心電圖缺血型表現(xiàn)。心電圖負(fù)荷試驗呈陽性。超聲心動圖有典型節(jié)段性室壁運動異常而無其他原因可解釋者。放射性核素掃描顯示心肌缺血而無其他原因可解釋者。無自覺癥狀者可診斷為隱匿性冠心病，有心律失?；蛐牧λソ哒撸稍\斷為冠心病心律失?；蛐牧λソ?。冠心病治療冠心病防治中的四個誤區(qū)誤區(qū)一：冠心病是老年病，認(rèn)為只有中老年人才需要防治該病。冠心病防治中的四個誤區(qū)誤區(qū)二：