1、腦血管病變的診斷陜西中醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系賀太平腦血管性病變 顱內(nèi)出血(腦出血)腦梗死 顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成顱內(nèi)動脈瘤腦血管畸形（動靜脈畸形、 靜脈畸形、海綿狀血 管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等 ） 皮層下動脈硬化性腦病腦脈管炎 煙霧?。∕oyamoya)頸內(nèi)動脈海綿竇漏腦出血 指腦血管破裂造成血液溢出到腦實(shí)質(zhì)。稱腦溢血或出血性腦卒中. 臨床表現(xiàn)：突然起病，迅速出現(xiàn)偏癱，失語和不同程度的意識障礙。顱內(nèi)壓增高. 按病因分為外傷性和非外傷性，后者主要為高血壓、腦動脈瘤、腦血管畸形、腦脈管炎、血液疾患、腦梗死和腦瘤所致。以高血壓腦出血最為多見，好發(fā)于50歲以上，出血部位以基底節(jié), 丘腦，橋腦多見。 根據(jù)出血時

2、間分為急性期、吸收期及囊變期根據(jù)出血部位分為小腦出血、腦干出血、基底節(jié)出血、丘腦出血等。征象：急性期（新鮮血腫） 1W為邊界清楚的高密度灶，其密度均勻，值為60-80Hu可為腎形、類圓形或不規(guī)則形。灶周可見輕度低密度水腫帶環(huán)繞。輕度占位效應(yīng)。其它表現(xiàn)： 占位征象：由血腫和周圍壞死水腫引起,2W時占 位表現(xiàn)最重,中線結(jié)構(gòu)移位,腦室受壓, 嚴(yán)重時形成腦疝.血液進(jìn)入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔：腦室鑄型或分層.腦積水:血凝塊壓迫或阻塞所致.不同部位新鮮血腫（平掃)右側(cè)丘腦血腫左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血急性期和吸收期腦干血腫右側(cè)丘腦、左側(cè)殼核血腫右側(cè)基底節(jié)吸收期血腫PSCECT左側(cè)基底節(jié)區(qū)吸收期血腫左額部新鮮血腫 A 左

3、額部血腫 B（三個月后復(fù)查CT ） 左側(cè)丘腦血腫伴腦室系統(tǒng)積血右側(cè)丘腦血腫伴腦室系統(tǒng)積血左顳葉出血破入蛛網(wǎng)膜下腔臨床表現(xiàn)： 突然起病，表現(xiàn)較為復(fù)雜，與梗塞的部位，大小有關(guān)，主要癥狀有頭昏頭痛，惡心嘔吐和不同程度的昏迷。主要體征有偏癱，偏身感覺障礙，失語，抽搐及共濟(jì)失調(diào)等。（二）CT診斷1 急性期（梗塞發(fā)生24小時之內(nèi)), CT上可為陰 性，或僅表現(xiàn)為局部腦回增寬，腦溝變平之 腦腫脹征像或模糊低密度區(qū).動脈致密征:頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)較大分支由于栓塞、 血栓形成或者流速明顯減慢而密度增高.島帶征:大腦中動脈閉塞早期,腦島、最外囊和屏狀 核灰白質(zhì)界面散失. 大于24小時,CT可顯示腦內(nèi)低密度區(qū).呈 三角

4、形或楔形低密度病灶，同時累及腦 白質(zhì)和灰質(zhì).3 病灶部位和大小與閉塞血管供血范圍一致 大腦前A 額葉內(nèi)側(cè)鐮旁，呈長條形 大腦中A 顳葉大部，呈三角形 大腦后A 枕葉內(nèi)側(cè)鐮旁，呈扇形基底節(jié)回避征 大腦中脈閉塞發(fā)生在豆紋動 脈遠(yuǎn)端時,基底節(jié)無異常.丘腦回避征 大腦中動脈閉塞時,丘腦由脈絡(luò)叢前動脈供血,不會有梗死.4 占位效應(yīng) 梗死后2-15天,腦水腫達(dá)到高峰,可出現(xiàn)輕微占位效應(yīng)，其占位改變與其病灶大小不相稱.5 模糊效應(yīng) 梗塞2-3W時,病灶水腫消失,吞噬細(xì)胞浸潤, 使 組織密度增高,與腦實(shí)質(zhì)密度相仿,CT平 掃分辨不出來.6 增強(qiáng)掃描：早期病灶出現(xiàn)“腦回狀”強(qiáng)化，后期無強(qiáng)化.7 梗塞后期病灶密度

5、更低，接近腦脊液密度并可見“副占位效應(yīng)”及腦萎縮征象。右側(cè)大腦中動脈供血范圍性腦梗塞腦梗塞-大腦中動脈左側(cè)大腦中動脈供血范圍缺血性腦梗塞腦梗塞- 大腦前中動脈腦回狀強(qiáng)化左側(cè)顳葉缺血性腦梗塞腦梗塞-大腦中動脈右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞缺血性腦梗塞平掃+增強(qiáng)右側(cè)顳葉腦梗塞（大腦中動脈分支） 右側(cè)大腦半球梗塞（頸內(nèi)動脈） 腦疝形成環(huán)池閉塞腦干移位膠質(zhì)增生診斷要點(diǎn) 1 老年患者，有高血壓動脈硬化及或 糖尿病史2 CT上呈三角形或楔形低密度，與 閉塞血管的供血范圍一致鑒別診斷 1 良性膠質(zhì)瘤或膠質(zhì)增生： 以圓形居多， 無分布特點(diǎn) 2 腦炎：臨床有相應(yīng)感炎癥狀 3 轉(zhuǎn)移瘤：皮層較少受累，指狀水腫，占位 征像明顯，可

6、見強(qiáng)化瘤結(jié)二 腔隙性腦梗塞定義：指腦內(nèi)小動脈（主要為穿動脈） 發(fā)生閉 塞，造成局部小范圍內(nèi)腦 組織缺血壞死， 病灶大小通常在515mm以內(nèi)，10mm 為巨腔隙.最大可達(dá)20-35mm.好發(fā)部位：基底節(jié)、內(nèi)囊和外囊、丘腦、 腦干 雙側(cè)頂葉腦白質(zhì)內(nèi)。 臨床表現(xiàn)：多見于50歲以上老年人, 合并有高血 壓，動脈硬 化，高血脂，糖尿病等 CT表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小片狀或條狀低密度病灶 周圍無水腫，無占位效應(yīng),部分病例可 同時合并腦萎縮 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞三 出血性腦梗塞 在腦梗塞的基礎(chǔ)上,原梗塞灶內(nèi)再發(fā)生出血-“梗塞后出血”。 其機(jī)理大致有再灌注損傷、毛細(xì)血管床開放、側(cè)支循環(huán)形成和靜脈淤血反

7、流.所見為低密度梗塞區(qū)內(nèi)不規(guī)則高密度出血灶，多呈斑片狀。F/70，右下肢無力一周，突然跌倒1小時，神智清。既往有風(fēng)心病史 發(fā)?。ǖ梗┖?小時發(fā)病后6天發(fā)病后2周發(fā)病后半年M/52，右側(cè)肢體無力、言語不清2天入院，2年前有“腦梗塞”病 CT平掃：左側(cè)額、顳葉見大片密度減低影，CT值16Hu，面積約為5X13.9cm，內(nèi)見陳舊軟化灶，左側(cè)側(cè)腦室受壓略變形?；颊咧委熀?個月行CT復(fù)查。CT平掃：左側(cè)額、顳葉見大片低密度影，范圍約9.8x4.2x9cm，與原片比較范圍大致相仿，境界顯示較前清晰，密度較前減低，CT值約15HU，其內(nèi)新見散在團(tuán)塊狀、細(xì)條狀、小結(jié)節(jié)狀高密度出血影，CT值45HU。 CT診

8、斷：出血性腦梗塞。男性，79歲，左側(cè)肢體偏癱24天。M/57。右側(cè)肢體無力、頭痛3小時。體檢：右側(cè)肢體肌力減退。CT診斷：顱內(nèi)未見異常。患者即按腦梗塞予溶栓治療，1小時后出現(xiàn)煩躁不安、劇烈嘔吐，立即行CT復(fù)查CT平掃：左枕葉見高密度團(tuán)塊，大小3.6x3.0 x3.0cm，邊界尚清，CT值57HU。其內(nèi)后緣見大片低密度區(qū)，范圍6.0 x2.0cm，邊界欠清。CT診斷：左枕葉出血性腦梗塞。出血性腦梗塞中性腦梗塞 混合性中風(fēng),是指梗塞和出血同時存在,和出血性腦梗塞的區(qū)別在于梗塞灶和出血灶不在同一部位,可以同時發(fā)生,也可異時發(fā)生. F，20Y，突發(fā)抽搐伴意識不清16小時。 腦靜脈竇血栓是一種特殊類型的

9、腦血管疾病。發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率較高。致病原因多. 臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。 隨著尸檢研究，臨床總結(jié)，特別是影像學(xué)技術(shù)如CT、DSA、MRI等的發(fā)展和應(yīng)用，目前對本病的診斷率已大大提高。 及早診斷，積極治療，降低死亡率，改善預(yù)后。 第三節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成 腦靜脈系統(tǒng)包括靜脈竇和腦靜脈。 大腦靜脈系統(tǒng)血栓形成一般先源于靜脈竇,再逐漸發(fā)展至靜脈屬支. 單純大腦淺靜脈及大腦深靜脈血栓形成少見。 部分患者為多條硬膜竇同時受累，無單純大腦淺靜脈或深靜脈受累者。 臨床表現(xiàn) 缺乏特異性。主要取決于靜脈竇阻塞的部位、數(shù)量、血栓形成的速度等。 顱高壓癥候： 如頭痛、嘔吐、視物模糊、黑蒙、視乳頭

10、水腫。甚至出現(xiàn)意識障礙、昏迷、死亡；局灶性神經(jīng)功能受損： 如肢體無力、偏癱、腦膜刺激征、癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作、視力下降等。 直接征象 ：(1)條索征 靜脈竇和腦表面靜脈高密度影,代表新鮮出血.(2) 空三角征 間接征象(1) 腦腫脹(2) 腦實(shí)質(zhì)出血和出血性腦梗塞 機(jī)理 ： 靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力代謝產(chǎn)物滯留血管壁完整性 破壞出血 靜脈系統(tǒng)內(nèi)淤血腦組織疏松出血性腦梗塞 另外，有些患者CT可無陽性發(fā)現(xiàn)。 (3) 腦白質(zhì)密度減低 。(4)CECT 靜脈引流區(qū)腦皮層明顯強(qiáng)化.F，20Y，突發(fā)抽搐伴意識不清16小時。 M，31Y，頭痛進(jìn)行性加重1周，后出現(xiàn)惡心、嘔吐及意識障礙。第四節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤約50%以上

11、的顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生于40歲以后,好發(fā)于Willis環(huán)及其分支。直徑在10mm以下的腦動脈瘤不易被分辨低的裝置所發(fā)現(xiàn)，顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)所致偽影影響診斷.采用螺旋薄層掃描可以發(fā)現(xiàn)直徑小于5mm的小動脈瘤。表現(xiàn)： 平掃表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀等或稍高密度灶；增強(qiáng)后有強(qiáng)化改變；大動脈瘤有時可見動脈瘤壁或瘤內(nèi)鈣化灶。腦動脈瘤破裂出血多為蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)積血而表現(xiàn)為相應(yīng)征象。女，69歲，已確診為動脈瘤.現(xiàn)突發(fā)昏迷.急診CT示動脈瘤出血。右側(cè)大腦中動脈動脈瘤大腦前交通動脈動脈瘤M/45，頭痛頭暈5天，加重1天，以全頭部為主，無明顯時間變化。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。CT平掃：左側(cè)橋小腦角區(qū)見直徑約2.5cm的類圓形稍高

12、密度影增強(qiáng)掃描：病灶輕度強(qiáng)化，包繞左側(cè)椎動脈，并可見左側(cè)椎動脈增粗，形態(tài)欠規(guī)則 CT診斷：考慮左側(cè)椎動脈瘤可能性大。手術(shù)所見：左側(cè)橋小腦角內(nèi)椎動脈呈梭形膨大，直徑約3cm，長約3.5cm。行遠(yuǎn)端椎動脈結(jié)扎后摘除腫瘤，腫瘤剖面見較多附壁血栓沉積。 最后診斷：左側(cè)椎動脈瘤。 AB1mm層厚CDE平掃增強(qiáng)第五節(jié) 腦血管畸形 包括四大類:動靜脈畸形、靜脈畸形、海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥. 一 動靜脈畸形（AVM） （一）概述 指腦內(nèi)某一區(qū)域血管發(fā)育異常，最見于大腦中動 脈分布區(qū)，主要由三種異常血管構(gòu)成： 供養(yǎng)動脈； 異常血管團(tuán)； 引流靜脈。 血管壁發(fā)育不良，極易造成出血，周圍腦組織因血流障礙常繼發(fā)萎

13、縮性改變。 臨床表現(xiàn)：患者多在40歲前發(fā)病，主要表現(xiàn)有癜癇，頭痛，出血。二 CT診斷1 平掃見局部混雜密度區(qū)，邊緣模糊不清.2 形態(tài)可為點(diǎn)狀，條狀，蚯蚓狀.3 密度復(fù)雜多樣： 高密度 鈣化出血含鐵血紅素沉積 等密度 血管正常腦組織 低密度 液化腦組織陳舊出血灶4 增強(qiáng)掃描可見點(diǎn)狀，條狀，蚯蚓狀強(qiáng)化影，有時能見到粗大的供養(yǎng)動脈和引流靜脈.局部腦組織萎縮征像，如腦溝增寬，腦池擴(kuò)大.AVM出血,位置表淺,形態(tài)不規(guī)則,可淹沒AVM本身,也可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔, 顯示為相應(yīng)征象。右側(cè)顳葉腦血管畸形（AVM）右側(cè)額葉腦血管畸形（AVM）左側(cè)顳葉腦血管畸形（AVM）女性，20歲，右側(cè)肢體肌力下降10小時。體檢：

14、神清，右側(cè)上肢肌力級，下肢肌力級。CT診斷：左頂葉動靜脈畸形伴出血。AVM(A)平掃+增強(qiáng)AVM(B)AVM(C)男,36歲,頭痛、嘔吐半天。位于腦表面等、高混雜密度腫塊，無明顯水腫，無明顯強(qiáng)化，CT 診斷：腦血管畸形.腦出血手術(shù)結(jié)果:右顳頂部腦動靜脈畸形并出血Galens 靜脈瘤 AGalens 靜脈瘤 B第六節(jié) 皮層下動脈硬化性腦病又稱Binswanger病，是一種發(fā)生于腦動脈硬化基礎(chǔ)上，臨床上以進(jìn)行性癡呆為特點(diǎn)的腦血管病大多起病于50歲以后，隨年齡的增長及伴有高血壓、糖尿病2/3為慢性發(fā)病，1/3為急性發(fā)病，常首發(fā)精神癥狀，主要為緩慢進(jìn)行性癡呆，者發(fā)病率增高性格改變等病情可緩解和反復(fù)加重

15、當(dāng)動脈硬化時，室管膜下的白質(zhì)即邊緣帶脫髓鞘、水腫及組織壞死表現(xiàn)：白質(zhì)密度明顯低于灰質(zhì)腦室周圍及半卵圓中心呈對稱性低密度，以前角周圍明顯多伴有腔隙性腦梗死和腦萎縮征象第七節(jié) 煙霧病是一組原因不明的以頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄或閉塞,導(dǎo)致顱底出現(xiàn)異常毛細(xì)血管網(wǎng)為特征的腦血管病.病因未明,學(xué)說頗多.以自身免疫異常和先天發(fā)育畸形支持者多.代償和側(cè)支循環(huán)血管明顯擴(kuò)張,其壁薄且脆弱,常常伴發(fā)出血或缺血,最后導(dǎo)致繼發(fā)性腦萎縮.發(fā)病年齡為小于10歲及30-40歲兩個高峰.主要臨床表現(xiàn)有腦缺血和出血兩大類.兒童組約90%表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血性改變,而成人組半數(shù)以上表現(xiàn)為SAH.CT表現(xiàn):1 缺血性梗塞灶 幼兒和兒童多見,表現(xiàn)為異常密度減低區(qū). 有兩個特點(diǎn): 雙側(cè)