1、 銀汞合金充填新疆醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院牙體牙髓科牛巧麗牙體牙髓病學(xué)第五章 銀汞合金一種特殊的合金 常溫下液體汞 固體狀態(tài)的金屬粉末這種合金化的過(guò)程為汞齊化(amalgamation)合金銀汞合金的發(fā)展史11世紀(jì)，我國(guó)就有采用銀膏補(bǔ)牙的記載。1805年，Travear等將銀粉混在銀汞合金。 教學(xué)要求1 掌握窩洞預(yù)備的原則和基本步驟2 掌握銀汞合金充填適應(yīng)癥，窩洞預(yù)備的要求3 熟悉窩洞墊底的定義、適應(yīng)癥、常用制劑及方法4 熟悉各類(lèi)銀汞合金充填窩洞的預(yù)備要點(diǎn)5 熟悉齲病修復(fù)治療后的并發(fā)癥及其處理6 了解窩洞的隔濕，干燥、消毒；窩洞的封閉、襯洞7 了解銀汞合金的調(diào)

2、制及汞污染和預(yù)防 教學(xué)內(nèi)容（一）窩洞預(yù)備的基本原則（二）窩洞預(yù)備的基本步驟（三）銀汞合金充填術(shù)（四）齲病治療并發(fā)癥及處理 去凈齲壞組織 保護(hù)牙髓組織 盡量保留健康牙體組織 注意患者全身狀況第一節(jié)窩洞預(yù)備的基本原則 窩洞預(yù)備的基本原則1）去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲 崩解壞死層細(xì)菌侵入層脫礦層硬化層修復(fù)性牙本質(zhì)層硬度標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)觸覺(jué)判斷 挖器、探針、鉆針著色標(biāo)準(zhǔn)不必去除所有著色牙本質(zhì)1%酸性品紅丙二醇溶液 窩洞預(yù)備的基本原則 2）保護(hù)牙髓組織 間斷操作：使用銳利器械、冷水冷卻 避免向髓腔方向加壓 了解牙體結(jié)構(gòu)，防止意外穿髓 窩洞預(yù)備的基本原則3）盡量保留健康牙體組織洞形作最小程度的擴(kuò)展。洞齦緣位于牙齦邊

3、緣的牙合方。盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展。 窩洞預(yù)備的基本原則 4) 注意患者全身狀況 患者的全身健康和神經(jīng)狀態(tài)也應(yīng)注意,對(duì)某些慢性病患者(如結(jié)核病,心血管系統(tǒng)疾病,神經(jīng)過(guò)敏者)或兒童等,手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),動(dòng)作更要敏捷輕柔.第二節(jié) 窩洞預(yù)備的基本步驟 1、擴(kuò)大洞口： 目的:去除部分病變組織,建立進(jìn)入齲損的通道 A、牙合面洞： 用裂鉆擴(kuò)大洞口，視野清楚 順釉柱方向，溝裂處呈“人”字形 (一)預(yù)備洞形B、后牙鄰面齲齲壞累及觸點(diǎn)鄰牙合洞 鄰面齲壞在觸點(diǎn)以下，未波及觸點(diǎn)鄰頰洞 鄰舌洞、鄰腭洞C、前牙鄰面齲從唇側(cè)或舌側(cè)進(jìn)入，根據(jù)情況決定(一)預(yù)備洞形2、去除病變組織：挖匙慢速鉆入去除齲 高速裂鉆、球鉆(一)預(yù)備洞

4、形 3、設(shè)計(jì)制備洞的外形： 設(shè)計(jì)原則： 以病變范圍為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)外形 洞緣必須要擴(kuò)展到健康的牙體組織 外形線盡量避免讓牙尖，牙嵴等受力大的部位 洞的外形呈圓緩曲線 鄰面的頰舌洞緣應(yīng)位于接觸區(qū)以外,進(jìn)入楔狀隙,齦 緣與鄰牙之間至少有0.5mm寬的間隙,不必?cái)U(kuò)展到齦下 (一)預(yù)備洞形4、制備抗力形和固位形 雙面洞和復(fù)雜洞(一)預(yù)備洞形 5、洞緣的制備 目的:使充填體與牙面形成平整的連接,防止形成微滲漏. 洞緣:防止產(chǎn)生無(wú)基釉. 洞面角:根據(jù)充填材料種類(lèi)確定1 使用鋒利器械和正確手法.2 局部麻醉3 化學(xué)機(jī)械去腐 (二)無(wú)痛制洞法（1）目的：防止唾液進(jìn)入窩洞，以避免唾液中的細(xì) 菌污染洞壁，水分和蛋白等成

5、分影響充 填材料的性能和于洞壁的密合。（2）方法： A、簡(jiǎn)易隔濕法：棉卷、吸唾器 B、橡皮障隔濕法(rubber dam isolation) C、輔助法：退縮線、開(kāi)口器、藥物(三)術(shù)區(qū)隔離(四)窩洞消毒 常用藥物：25%麝香草酚乙醇溶液，樟腦酚及75%乙醇等。 主張只徹底清洗窩洞，不使用消毒藥物處理窩洞。 用能絕緣的無(wú)刺激性材料，鋪墊于洞底，目的在于保護(hù)牙髓，避免被充填材料的物理或化學(xué)因素刺激；墊平洞底，形成充填洞形。墊底材料(四)窩洞的封閉、襯洞及墊底1.窩洞封閉（cavity sealing）：在窩洞洞壁涂一層封閉劑,以封閉牙本質(zhì)小管,阻止細(xì)菌侵入,隔絕化學(xué)刺激. 洞漆-(銀汞合金充填）

6、 樹(shù)脂粘接劑(四)窩洞的封閉、襯洞及墊底2.襯洞（cavity lining）是在洞底上襯一層能隔絕化學(xué)和溫度刺激,且 有治療作用的洞襯劑,其厚度一般小于0.5mm. 氫氧化鈣及其制劑 玻璃離子粘固劑 氧化鋅丁香油粘固劑(四)窩洞的封閉、襯洞及墊底 3.墊底（basing） 磷酸鋅粘固劑 羧酸鋅粘固劑 玻璃離子粘固劑 氧化鋅丁香油粘固劑洞襯材料和墊底材料不能完全分開(kāi)，有些材料兼有兩種作用，只是厚度不一樣。常用墊底材料：1）單層墊底距髓腔有一定距離的中等深度窩洞的墊底常用墊底材料：磷酸鋅水門(mén)汀、 聚羧酸鋅水門(mén)汀、 玻璃離子水門(mén)汀2）雙層墊底 當(dāng)窩洞接近髓腔時(shí)，多采用雙層墊底常用墊底材料：第一層：

7、氧化鋅丁香油、氫氧化鈣 第二層：磷酸鋅粘固粉墊底方法3) 注意事項(xiàng) 墊底的部位： 洞底、洞的髓壁與軸壁 墊底材料的厚度： 根據(jù)洞的深度墊底，不少于0.5mm 墊底后使充填材料厚度1.5mm2mm 墊底后不影響洞形結(jié)構(gòu) 墊 底 方 法 第三節(jié) 銀汞合金充填術(shù)六、銀汞合金充填術(shù)優(yōu)點(diǎn)：具有最大的抗壓強(qiáng)度、硬度、耐磨性，對(duì)牙髓無(wú)刺激，可塑性大，操作方便，是后牙的主要充填材料。缺點(diǎn)：顏色與牙不一致，無(wú)黏結(jié)性，要求固位型高，汞的防護(hù)。（一）適應(yīng)癥1、類(lèi)洞2、后牙類(lèi)洞，特別是可摘局部義齒的基牙修復(fù)3、對(duì)美觀要求不高病人的尖牙遠(yuǎn)中鄰面洞，齲 損未及唇面4、大面積齲損時(shí)配合固位釘5、冠修復(fù)前的牙體充填（二）窩洞

8、制備1、對(duì)洞形的要求： 必須有一定深度和寬度 窩洞為典型的盒狀洞，應(yīng)增加輔助固位形 洞緣角為直角，不在釉質(zhì)處作短斜面盒狀洞形 2、各類(lèi)洞形制備要點(diǎn)類(lèi)洞 預(yù)備要點(diǎn) 牙合面窩溝單面洞制備：底平、壁直的典型盒狀洞型，側(cè)壁略向洞口聚合洞深：1.52mm。洞緣角為直角。點(diǎn)線角、外形線圓鈍。避開(kāi)牙尖和嵴. 洞寬洞深時(shí)，倒凹固位。洞底與牙合面外形一致，避免穿髓。 類(lèi)洞 預(yù)備要點(diǎn)磨牙頰（腭）面單面洞制備 洞口略小于洞底的洞形，不做預(yù)防性擴(kuò)展。磨牙雙面洞制備 頰（腭）面部分：沿頰（腭）溝形成長(zhǎng)條形，近遠(yuǎn)中寬度不得小于1.5mm，齦壁與牙長(zhǎng)軸垂直，近遠(yuǎn)中壁相互平行或向合方聚合。 牙合面部分：牙合面制成鳩尾固位形。

9、鳩尾峽的寬度不得小于1.5mm. 上前牙腭面洞制備:三角形或圓形.1-1.5mm 類(lèi)洞制備要點(diǎn) 頰舌側(cè)壁洞緣位于自潔區(qū).齦壁位于接觸點(diǎn)根方的健康牙體組織,與鄰牙至少有0.5mm寬的間隙.洞深:1-1.5mm在頰,舌和(或)齦壁與軸壁相交的線角處做固位溝頰,舌壁略向合方聚合,形成齦方大于合方的梯形.軸壁略向髓壁傾斜. 類(lèi)洞制備要點(diǎn)咬牙合面洞形為鳩尾形,包括膨大部和鳩尾峽部,鳩尾峽部與軸髓線角不能重疊,軸髓線角應(yīng)圓鈍. 近遠(yuǎn)中鄰面都有齲且累及接觸區(qū):在前磨牙應(yīng)預(yù)備成鄰合鄰洞.在磨牙如果齲損范圍小,可分別預(yù)備成兩個(gè)鄰合洞.后牙鄰面牙頸部齲未累及接觸區(qū):可備成鄰頰或鄰舌洞.在頰或舌面做鳩尾.后牙鄰面齲

10、損當(dāng)鄰牙缺失或牙齦退縮,器械容易進(jìn)入時(shí),可只做單面洞. 類(lèi)洞制備 單面洞:一般制成與前牙鄰面相似的底向根方的三角形盒狀洞.齦壁的釉質(zhì)壁略敞開(kāi),洞深1-1.5mm,可在三個(gè)點(diǎn)角做倒凹或在齦軸線角做倒凹. 類(lèi)洞制備鄰舌洞制備:從舌面邊緣嵴處開(kāi)擴(kuò)洞口,進(jìn)入鄰面齲損.鄰面洞形呈唇向略大于舌向的梯形,切壁,齦壁略向舌側(cè)聚攏, 必要時(shí)在唇軸切點(diǎn)角做倒凹和齦軸線角作固位溝.舌面需預(yù)備鳩尾,位于舌隆突切方,不過(guò)舌側(cè)中線,應(yīng)避開(kāi)切1/3區(qū). V類(lèi)洞預(yù)備 洞形為腎形,位于牙齒頰面或舌面的齦1/3處, 齦壁和合壁與洞底垂直,近遠(yuǎn)中壁的釉質(zhì)壁略向外敞開(kāi).洞深1-1.5mm洞底(髓壁)為一弧形平面,其弧度與牙齒唇(頰)

11、或舌面弧度一致.可在合軸和齦軸線角做固位溝. 1、汞與銀合金粉的比例汞過(guò)多，其強(qiáng)度和硬度下降，流動(dòng)形和蠕變?cè)黾?；汞過(guò)少，則汞合作用不完全，機(jī)械性能大大降低。 2、研磨方法（1）手工研磨（2）電動(dòng)研磨 銀汞合金的調(diào)制(四)銀汞合金的充填 護(hù)髓 置成形片或楔子 充填材料 雕刻成形 調(diào)整咬合 打磨拋光 充填前擬用底漆或樹(shù)脂粘結(jié)劑作窩洞封閉，中等以上深，可酌情襯洞和墊底。護(hù) 髓針對(duì)鄰牙合洞成形片的作用：便于充填材料的加壓；鄰面生理外形的形成；與鄰牙接觸關(guān)系的建立楔子的作用：使成形片緊貼齦壁洞緣的牙頸部；防止充填時(shí)材料壓入齦溝，形成懸突；穩(wěn)固成形片；分開(kāi)相鄰牙置成形片和楔子BiTine 環(huán)分段成型片成形

12、片夾 楔子 填充材料：少量分次、先用小的充填器將點(diǎn)、線、角及倒凹、固位溝處壓緊，再換大的。雙面洞一般先填充鄰面洞部分，再填牙合面洞。汞合金從調(diào)制到充填完畢，應(yīng)在6-7分鐘內(nèi)完成。窩洞充填 雕刻成形：在充填完成后的20分鐘以?xún)?nèi)進(jìn)行雕刻.雕刻合面時(shí),雕刻器尖端放在裂溝處,刀刃部分放在牙面上部分放在充填體上,從牙面向充填體雕刻.鄰合洞應(yīng)從邊緣嵴向合面中份雕刻.去除懸突及多余的合金.要恢復(fù)牙的功能外形、邊緣嵴，鄰面接觸關(guān)系及正常突度。窩洞充填調(diào)整咬合 注意勿重咬，對(duì)牙合有過(guò)高的牙尖先調(diào)磨 檢查正中牙合及側(cè)方牙合打磨拋光 24小時(shí)完全硬固后進(jìn)行窩洞充填 汞的污染與防護(hù) 汞的污染調(diào)制和使用銀汞合金時(shí),汞的

13、蒸氣揮發(fā).撒落的汞?；蜚y汞合金碎屑使診室環(huán)境受到污染.去除口腔內(nèi)原有銀汞合金修復(fù)體的殘?jiān)驂撼龅墓?，被排入下水道，成為二次污? 汞的污染與防護(hù) 汞中毒慢性汞中毒 易興奮癥,震顫和口腔炎.急性汞中毒 發(fā)熱,咳嗽,呼吸困難,口腔炎和胃腸道癥狀治療 2%碳酸氫鈉,氯己定,生理鹽水 預(yù) 防調(diào)拌最好在密封的調(diào)拌箱內(nèi)進(jìn)行；不要用手直接接觸汞工作臺(tái)應(yīng)光滑,有一定斜度,低側(cè)應(yīng)有汞收集器.工作人員做好自身防護(hù),多余的銀汞合金或從口腔內(nèi)清除的銀汞合金碎屑應(yīng)保存在裝有水的容器中集中回收處理意外穿髓充填后疼痛充填物折斷、脫落牙折裂繼發(fā)齲 第四節(jié) 齲病治療的并發(fā)癥及處理 意外穿髓原因?qū)λ枨唤馄什皇煜に枨唤馄式Y(jié)構(gòu)的變異

14、操作不當(dāng)處理視年齡、患牙部位、穿孔大小選擇不同的牙髓治療 充填后疼痛牙髓性疼痛激發(fā)痛與對(duì)頜牙接觸時(shí)痛自發(fā)痛牙周性疼痛咬合痛自發(fā)痛 牙髓性疼痛-激發(fā)痛原因備洞時(shí)對(duì)牙髓的物理刺激未墊底或墊底材料選擇不當(dāng)處理癥狀輕觀察癥狀重安撫治療 牙髓性疼痛-與對(duì)頜牙接觸時(shí)痛原因不同金屬之間形成電位差處理用同類(lèi)金屬或非導(dǎo)體類(lèi)材料 牙髓性疼痛-自發(fā)痛近期原因牙髓狀況判斷失誤激發(fā)痛因素嚴(yán)重或時(shí)間長(zhǎng)未發(fā)現(xiàn)穿髓孔遠(yuǎn)期原因材料對(duì)牙髓的刺激余留齲壞組織處理：開(kāi)髓引流，牙髓治療 牙周性疼痛-咬合痛原因早接觸：亮點(diǎn)、咬合紙?zhí)幚?磨除高點(diǎn) 牙周性疼痛-自發(fā)痛原因器械、酸傷及牙齦或牙周膜充填物懸突-牙齦發(fā)炎、萎縮，牙槽骨吸收接觸點(diǎn)恢復(fù)不良-食物嵌塞 牙周性疼痛-自發(fā)痛處理輕度牙齦炎-沖洗，上藥去懸突，清刺激物恢復(fù)接觸點(diǎn)，固定修復(fù) 充填物折斷、脫落原因洞型預(yù)備因素：抗力形、固位型、鳩尾充填材料調(diào)制不當(dāng)充填方法不當(dāng)過(guò)早承擔(dān)咬合力處理正規(guī)操作 牙折裂