1、心肌缺血與心肌梗死的心電圖改變利川市文斗鄉(xiāng)衛(wèi)生院1精選課件心肌缺血與心肌梗死的心電圖改變1精選課件一 、心肌缺血的心電圖類型:1 缺血型心電圖改變： 心內(nèi)膜下心肌缺血高大T波 心外膜下心肌缺血T波倒置2 損傷型心電圖改變: 心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低 心外膜下心肌損傷ST段抬高Myocardial Ischemia2精選課件一 、心肌缺血的心電圖類型:1 缺血型心電圖改變： 心肌缺血時： T 向量 自缺血區(qū) 非缺血區(qū) + +除極復極正常自內(nèi)向外T向量（方向指向正電位） +內(nèi)膜下缺血T向量+ 外膜下缺血T向量心內(nèi)膜心外膜復極復極3精選課件心肌缺血時： T 向量 自缺血區(qū) 非缺血區(qū)1 缺血型心電圖

2、（1） 心內(nèi)膜下心肌缺血T波對稱性高聳 心內(nèi)膜缺血時，復極方向仍然是自外膜向內(nèi)膜，由于內(nèi)膜缺血，缺血區(qū)復極延遲，以至于最后復極時已沒有與之抗衡的心電向量，復極顯得十分突出，產(chǎn)生與QRS主波方向一致的高大直立T波。 +4精選課件1 缺血型心電圖（1） 心內(nèi)膜下心肌缺血T波對稱性高聳 1 缺血型心電圖（2） 心外膜下心肌缺血T波對稱性倒置 心外膜缺血時使心肌復極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，自內(nèi)膜向外膜，出現(xiàn)與正常相反的T向量，ECG表現(xiàn)為與QRS主波方向相反的T波。+ 5精選課件1 缺血型心電圖（2） 心外膜下心肌缺血T波對稱性倒置*T波異常*6精選課件*T波異常*6精選課件心肌損傷時：ST 向量 自正常區(qū) 損

3、傷區(qū)內(nèi)膜下?lián)p傷ST向量外膜下?lián)p傷ST向量7精選課件心肌損傷時：ST 向量 自正常區(qū) 損傷區(qū)內(nèi)膜下?lián)p2 損傷型心電圖改變（1）心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低ST向量指向內(nèi)膜面，背離外膜STST8精選課件2 損傷型心電圖改變（1）心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低S2 損傷型心電圖改變（2）心外膜下心肌損傷ST段抬高ST向量指向外膜面ST9精選課件2 損傷型心電圖改變（2）心外膜下心肌損傷ST段抬高S透壁性心肌缺血:心外膜下缺血（ T波倒置） 心外膜下?lián)p傷（ ST段抬高）1、心外膜缺血范圍大于心內(nèi)膜2、檢測電極靠近心外膜缺血區(qū)10精選課件透壁性心肌缺血:心外膜下缺血（ T波倒置）1、心外膜缺血范ST段下移類型

4、: A正常ST段 B水平型ST段壓低 C下斜型ST段壓低D弓背型ST段壓低 E下陷型ST段壓低 F上斜型ST段壓低 11精選課件ST段下移類型: A正常ST段 *ST段下移*12精選課件*ST段下移*12精選課件心肌缺血心電圖表現(xiàn)1.ST段改變： ST段下移：一般為下斜型或水平型, ST段抬高：多為一過性2.T波改變： 在QRS主波向上導聯(lián)T波低平、雙相、倒置 偶為T波對稱高聳 對稱性T波倒置或高聳價值較大3.ST-T改變13精選課件心肌缺血心電圖表現(xiàn)1.ST段改變：13精選課件二 、 臨床意義1.慢性冠狀動脈供血不足： 持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型下移0.05mv）和/或T波倒置，低平，

5、負正雙向 14精選課件二 、 臨床意義1.慢性冠狀動脈供血不足：14精選課件冠狀T波:T 波倒置深尖，雙肢對稱 見于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血 ， 亦可見于心梗患者15精選課件冠狀T波:T 波倒置深尖，雙肢對稱 見于心外16精選課件16精選課件冠狀T波17精選課件冠狀T波17精選課件2.典型心絞痛： ST段壓低（水平或下斜型下移0.1mv）和/或T波倒置，ST-T 呈動態(tài)改變。18精選課件2.典型心絞痛： ST段壓低（水平或3.變異性心絞痛病因： 冠狀動脈痙攣臨床：癥狀較重，持續(xù)時間較長，發(fā)作與運 動無關(guān)，休息不緩解心電圖表現(xiàn)： 1、暫時性ST段抬高，伴高聳T波 2、對應導聯(lián)的ST段下移

6、19精選課件3.變異性心絞痛病因：19精選課件*變異性心絞痛*20精選課件*變異性心絞痛*20精選課件（三）鑒別診斷：心肌缺血影響心室肌復極，出現(xiàn)ST-T的異常ST-T改變還可見于其他器質(zhì)性心臟病：心肌病、心肌炎、心包炎心肌梗死電解質(zhì)紊亂及藥物的影響：低鉀(T波減低）、高鉀（T波高尖），洋地黃等藥物心室肥大、束支傳導阻滯、預激綜合征引起的繼發(fā)改變。正常人，植物神經(jīng)功能紊亂強調(diào)：在心肌缺血心電圖判斷時 一定要結(jié)合臨床，強調(diào)動態(tài)改變21精選課件（三）鑒別診斷：心肌缺血影響心室肌復極，出現(xiàn)ST-T的異常心肌梗死( Myocardial Infarction )22精選課件心肌梗死( Myocardi

7、al Infarction 心肌梗死 絕大多數(shù)是由冠狀動脈粥樣硬化引起的急性心肌缺血、損傷和壞死。是冠心病的嚴重類型。心電圖特征性改變及演變規(guī)律是確定診斷和判斷預后的重要依據(jù) 心肌梗死依據(jù)： 典型臨床癥狀、心肌酶學、心肌壞死標記物肌鈣蛋白、心電圖改變 疑診心梗時要反復作全導聯(lián)心電圖，必要時加作右胸導聯(lián)和左側(cè)后胸導聯(lián)23精選課件心肌梗死 絕大多數(shù)是由冠狀動脈粥樣硬化引起的急性心肌缺血、損實驗步驟 1：（1）將狗麻醉解剖安放電極描記正常心電圖（2）分離冠脈（3）阻斷血流，幾分鐘內(nèi)描記心電圖ECG： QRS不變，QT間期延長， T波形態(tài)、方向、振幅的改變-缺血型改變 說明：短時間缺血只影響復極，不影

8、響除極，影響是暫時的，可恢復的。心肌細胞無組織學改變動物實驗對照緊鉗松鉗心肌梗死的基本圖形24精選課件實驗步驟 1：（1）將狗麻醉解剖安放電極描記正常心電圖實驗步驟 2：阻斷血流時間延長ECG：ST段升高及單向曲線的出現(xiàn)-損傷型改變 說明：QRS波群正常，ST-T改變明顯 損害較重，光鏡下無細胞解體，電鏡下，細胞內(nèi)呈缺O(jiān)2改變，如改變輕，仍可逆對照緊鉗緊鉗緊鉗松鉗松鉗動物實驗25精選課件實驗步驟 2：阻斷血流時間延長對照緊鉗緊鉗緊鉗松鉗松鉗動物實實驗步驟 3：阻斷血流時間持續(xù)延長(2030分鐘）ECG：R波QS波-壞死型改變說明：QRS波群發(fā)生改變除極受影響。鏡下:細胞破裂，空泡化，崩解壞死動

9、物實驗對照緊鉗緊鉗緊鉗緊鉗松鉗26精選課件實驗步驟 3：阻斷血流時間持續(xù)延長(2030分鐘）動物實驗（一）基本圖形及機制1.缺血型改變 T波倒置或高直，“冠狀T” 2.損傷型改變 ST段弓背向上抬高3.壞死型改變 病理性Q波 在原來QRS主波向上的導聯(lián)呈QR或Qr型，原來主波向下的導聯(lián)呈QS或Qr型27精選課件（一）基本圖形及機制1.缺血型改變 T波倒置或高直，“冠1. “缺血型” 改變（1）心內(nèi)膜面：T波對稱，直立，高聳（2）心外膜面：對稱性T波倒置相對應導聯(lián)出現(xiàn)T波改變28精選課件1. “缺血型” 改變（1）心內(nèi)膜面：T波對稱，直立，高聳相2. “損傷型”改變 主要表現(xiàn)為ST段偏移，損傷心

10、肌相對應的導聯(lián)ST段抬高與T波融合成單向曲線。29精選課件2. “損傷型”改變 主要表現(xiàn)為ST段偏移常見的“損傷型”ST段抬高的形態(tài)C.上斜型D.凹面向上型A.平臺型E.單向曲線型B.弓背型30精選課件常見的“損傷型”ST段抬高的形態(tài)C.上斜型D.凹面向上型A.3.“ 壞死型”改變(1)病理性Q波：Q波時間0.04s大小 同導聯(lián)R波(2)出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位31精選課件3.“ 壞死型”改變(1)病理性Q波：31精選課件（二）心肌梗死的圖形演變及分期 心梗的圖形演變對診斷具有重要意義，依據(jù)這種演變，結(jié)合臨床資料，可對疾病加以診斷，鑒別診斷，對病情程度以及預后加以判斷。分為：超急性期、急性期

11、、近期和陳舊期32精選課件（二）心肌梗死的圖形演變及分期 心梗的圖形演變對診斷具有重1.超急性期（超急性損傷期） 梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時，及時治療可避免發(fā)展為心肌梗死或使其范圍縮小。ECG： 高大T波 -缺血 ST段斜型抬高 -損傷 無Q波，QRS波群振幅增高，輕度增寬33精選課件1.超急性期（超急性損傷期） 梗死數(shù)分鐘2. 急性期 梗死后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周ECG： 異常Q，QS波 -壞死 ST 段與T波融合成單向曲線，呈弓背型抬高 -損傷 T波直立倒置并加深 -缺血34精選課件2. 急性期 梗死后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周E3. 近期（亞急性期） 梗死后數(shù)周至數(shù)月ECG： ST段基本恢復至基

12、線 Q波持續(xù)存在 -壞死 倒置T波逐漸變淺 -缺血35精選課件3. 近期（亞急性期） 梗死后數(shù)周至數(shù)月ECG4. 陳舊期（愈合期）急性心肌梗塞后3-6個月之后或更久ECG： ST段回復至基線 T波倒置、低平 Q波存在36精選課件4. 陳舊期（愈合期）急性心肌梗塞后3-6個月之后或更久E心肌梗塞不同時期的演變超急性期急性期近期陳舊期T波對稱高尖倒置倒置，變淺恢復，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢復基線恢復基線病理Q波+37精選課件心肌梗塞不同時期的演變超急性期急性期近期陳舊期T波對稱高尖倒心肌梗塞的圖形演變及分期38精選課件心肌梗塞的圖形演變及分期38精選課件（三）心梗的定位診斷 前間壁： V1、

13、V2、V3 前壁： V3、V4、（V5） 廣泛前壁：V1V5 下壁： II、III、aVF 側(cè)壁： I、aVL、V5、V6 高側(cè)壁： I、aVL 前側(cè)壁： V5、V6 后壁： V7、V8、V9 一般根據(jù)壞死圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)的導聯(lián)判斷:39精選課件（三）心梗的定位診斷 前間壁： V1、V2、V3 心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁、前間隔、心尖、下側(cè)壁左回旋支：左室高側(cè)壁、膈面、左房右冠狀動脈：右室壁、左室膈面、后間隔、 40精選課件心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁、前間隔、心尖、下側(cè)41精選課件41精選課件心肌梗死定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4

14、V5V6下壁+廣泛前壁+前間壁+前壁+高側(cè)壁+側(cè)壁+42精選課件心肌梗死定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V43精選課件43精選課件44精選課件44精選課件45精選課件45精選課件（四）心肌梗死的分類與鑒別診斷46精選課件（四）心肌梗死的分類與鑒別診斷46精選課件 ST段抬高型 反映冠狀動脈纖維素紅色血栓性閉塞,應采用溶栓治療 非ST段抬高型 反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動脈不完全性閉塞,溶栓治療無益,應采用抗血小板治療 ST抬高組和無ST抬高組都可演變?yōu)镼波性或無Q波性梗死 ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死干預對策不同：47精選課件 ST段抬高型 ST段抬高和非ST段抬

15、高心肌梗死不典型心梗產(chǎn)生原因： 多部位梗死，多支冠脈病變（梗死向量互相抵消） 梗塞范圍彌漫 梗塞范圍局限 梗死直徑小于2.02.5cm 梗死厚度不足50一般不產(chǎn)生Q波，僅引起QRS波型的改變，如頓挫、切跡、R波丟失等 梗塞區(qū)位于心電常規(guī)導聯(lián)記錄的盲區(qū)(右室、基底部、孤立正后壁梗死)48精選課件不典型心梗產(chǎn)生原因： 多部位梗死，多支冠脈病變（梗死向量可能的廣泛前壁非ST段抬高心梗49精選課件可能的廣泛前壁非ST段抬高心梗49精選課件 心肌梗死的鑒別診斷 ST抬高： 早期復極綜合征、急性心包炎、 變異型心絞痛 異常Q波： 感染、腦血管意外、心臟橫位、左室肥大及左束支阻滯、心肌病、心肌炎50精選課件 心肌梗死的鑒別診斷 ST抬高：50精選課件急性心包炎入院心電圖51精選課件急性心包炎入院心電圖51精選課件急性心包炎治療后心電圖52精選課件急性心包炎治療后心電圖52精選課件急性心包炎鑒別診斷急性心包炎的心電圖特征性改變：一、除AVR、V1導聯(lián)外，其余導聯(lián)均可見ST段弓背向下型抬高。二、心臟電交替 以胸導聯(lián)最為常見，當心包積液較多時，由于心臟的擺動，心電圖可描記出電交替現(xiàn)象。三、P-R段偏移 它是急性心包炎早期心電