1、描述性研究Descriptive Study第二章 1854年秋季，倫敦寬街暴發(fā)霍亂，10天內(nèi)死去500多人，在霍亂暴發(fā)后的6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/4以上的居民離去。據(jù)1853年統(tǒng)計(jì)，在過去幾次霍亂流行中，該地區(qū)雖曾流行，但遠(yuǎn)比其他各區(qū)輕微。死亡無(wú)數(shù)人們紛紛逃散引 言 當(dāng)時(shí)霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，且他們都飲用寬街供水站的水,Snow根據(jù)疾病分布進(jìn)行分析，教區(qū)霍亂暴發(fā)與寬街供水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，暴發(fā)即告終止。 英國(guó)醫(yī)師John.Snow運(yùn)用了流行病學(xué)調(diào)查

2、，分析了霍亂的流行情況。引 言 Snow關(guān)于霍亂的調(diào)查，正是運(yùn)用了描述性研究的方法，分析霍亂的人群現(xiàn)象、地區(qū)差異等情況，了解霍亂的分布，根據(jù)分布特點(diǎn)，提出霍亂暴發(fā)與寬街供水站有關(guān)這一假設(shè)。引 言 描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系，提供病因線索。 它既是流行病學(xué)研究工作的起點(diǎn)，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。引 言 基本概念 研究目的與應(yīng)用范圍第一節(jié) 概 述 研究特點(diǎn)與研究類型 描述性研究(descriptive study)是流行病學(xué)研究中最基本、最常用的一類方法，是通過在特定人群中收集、歸納、整理資料及數(shù)據(jù)處理等客觀地描述疾病、健康或有關(guān)衛(wèi)

3、生事件。它主要是描述疾病或某種特征在人群中的分布特點(diǎn)及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，通過比較，初步分析差異的原因，提出初步防治對(duì)策和進(jìn)一步的研究方向。一、基本概念第一節(jié) 概 述歷史資料分析現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究隨訪研究篩檢描述性研究第一節(jié) 概述歷史資料分析利用現(xiàn)有的記錄資料，對(duì)某一地區(qū)近年來(lái)的疾病或健康狀況進(jìn)行流行病學(xué)描述，這種研究能在較短時(shí)間里查明一個(gè)地區(qū)某疾病的流行情況。 歷史資料往往受時(shí)間和歷史條件的限制，會(huì)出現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)、方法的不一致或記錄不全等問題，故應(yīng)用時(shí)需予以注意。 第一節(jié) 概述隨訪研究（疾病監(jiān)測(cè)）在現(xiàn)況調(diào)查（或基線調(diào)查）的基礎(chǔ)上，調(diào)查者往往感到對(duì)現(xiàn)況調(diào)查中某些重要疾病或指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期、系統(tǒng)地觀察是

4、十分必要的，從而對(duì)一定的調(diào)查地區(qū)和人群進(jìn)行某些內(nèi)容的隨訪觀察，系統(tǒng)地收集資料，從而發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)展的趨勢(shì)和分布的變化，并采取及時(shí)、有效的措施。 第一節(jié) 概述 掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布 提供疾病病因研究的線索 確定高危人群 評(píng)價(jià)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種等防治措施效果 二、研究目的與應(yīng)用范圍第一節(jié) 概述 研究特點(diǎn)開始時(shí)一般不設(shè)對(duì)照組現(xiàn)況研究的特定時(shí)間在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制對(duì)不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系現(xiàn)況研究用現(xiàn)在的暴露(特征)來(lái)替代或估計(jì)過去情況的條件 現(xiàn)況研究定期重復(fù)進(jìn)行可以獲得發(fā)病率資料 三、研究特點(diǎn)與研究類型 第一節(jié) 概 述 研究類型普查（Census） 優(yōu)點(diǎn)： 1、早發(fā)現(xiàn)、

5、早診斷病人，并能尋找出全部病例外，可以普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)； 2、普查的資料比較粗糙，但由于沒有抽樣誤差，能較全面地描述疾病的分布與特征，為病因分析研究提供線索。第一節(jié) 概 述 研究類型普查（Census） 缺點(diǎn)： 1、普查由于工作量大而不易細(xì)致，診斷可能不夠準(zhǔn)確； 2、如果儀器等設(shè)備及人力等不足會(huì)影響檢查的速度與精確性； 3、不適用于患病率低、無(wú)簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾??； 4、普查的費(fèi)用往往較大。第一節(jié) 概 述 研究類型抽樣調(diào)查（Sampling survey） 隨機(jī)抽樣，調(diào)查特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍人群的一個(gè)代表性樣本，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)所在范圍。 抽樣調(diào)查的目的主要是描述疾病在時(shí)間、空間和人群

6、特征上的分布及影響分布的因素；衡量群體的衛(wèi)生水平；檢查與衡量資料的質(zhì)量。第一節(jié) 概 述 研究類型抽樣調(diào)查（Sampling survey） 優(yōu)點(diǎn)： 省時(shí)間、省人力、省物力和由于調(diào)查范圍小使工作易于做得細(xì)致 。第一節(jié) 概 述 研究類型抽樣調(diào)查（Sampling survey） 缺點(diǎn)： 1、抽樣調(diào)查的設(shè)計(jì)、實(shí)施與資料分析均比普查要復(fù)雜； 2、重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)； 3、對(duì)于變異過大的材料和需要普查普治的情況不適合用抽樣調(diào)查； 4、患病率太低的疾病也不適合抽樣調(diào)查。 第一節(jié) 概 述 明確調(diào)查目的和類型 確定研究對(duì)象 確定樣本量和抽樣方法 資料的收集 資料的整理與分析 常見偏倚及其控制 研究的優(yōu)點(diǎn)與局

7、限性第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施二、確定研究對(duì)象 根據(jù)研究目的規(guī)定對(duì)象的人群分布特征、地域范圍以及時(shí)間點(diǎn) 某個(gè)區(qū)域內(nèi)的全體居民或其中一部分 某一時(shí)點(diǎn)上的流動(dòng)人員 某些特殊群體第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施三、確定樣本量和抽樣方法 確定樣本量 預(yù)期現(xiàn)患率 ( P ) 允許誤差（d） 顯著性水平（） 總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值（s）第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料按其性質(zhì)一般分為計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料兩類。計(jì)數(shù)資料是先將觀察單位按某種屬性或類別分成若干組，再清點(diǎn)各組觀察單位個(gè)數(shù)所得到的資料。計(jì)數(shù)資料每個(gè)觀察單位之間沒有量的差別，但各組之間具有質(zhì)的不同，不同性質(zhì)的觀察單位不能歸入一組。計(jì)量資料是用儀器、工

8、具或其它定量方法對(duì)每個(gè)觀察單位的某項(xiàng)標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量，并把測(cè)量結(jié)果用數(shù)值大小表示出來(lái)的資料，一般帶有度量衡或其它單位。每個(gè)觀察單位的觀測(cè)值之間有量的區(qū)別，但同一批觀察單位必須是同質(zhì)的。 第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 抽樣方法 非隨機(jī)抽樣 隨機(jī)抽樣 第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 典型抽樣非隨機(jī)抽樣 選擇樣本時(shí)，加入人主觀因素，使總體中每個(gè)個(gè)體被抽取的機(jī)會(huì)是不均等的 試驗(yàn)者根據(jù)試驗(yàn)調(diào)查的目的、要求和被調(diào)查對(duì)象的總體情況，有意識(shí)地選擇那些具有代表性的對(duì)象進(jìn)行試驗(yàn)第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施隨機(jī)抽樣 遵循隨機(jī)化原則，保證總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等機(jī)會(huì)被選入作為研究對(duì)象 單純隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 整群

9、抽樣 多級(jí)抽樣第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施方 法單純隨機(jī)抽樣(簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣)最簡(jiǎn)單、最基本的抽樣方法從總體N個(gè)對(duì)象中，利用抽簽或其他隨機(jī)方法抽取n個(gè)總體中每個(gè)對(duì)象被抽到的概率相等 Simple random sampling第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 總體與樣本示意圖系統(tǒng)抽樣(機(jī)械抽樣) 按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。將總體各個(gè)個(gè)體單位按某種標(biāo)志排列、連續(xù)編號(hào)根據(jù)總體數(shù)N和確定的樣本數(shù)n，計(jì)算抽樣距離（N/n）用單純隨機(jī)方法在第一組中確定一個(gè)起始號(hào)從此起始點(diǎn)開始，每隔K（K=N/n）個(gè)單位抽取一個(gè)作為研究對(duì)象 Systemic sampl

10、ing第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 系統(tǒng)抽樣示意圖整群抽樣 將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本分類單純整群抽樣（Simple cluster sampling） 被抽到的群組中的全部個(gè)體均作為調(diào)查對(duì)象二階段抽樣（Two stages sampling） 通過再次抽樣后調(diào)查部分個(gè)體 Cluster sampling第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 整群抽樣示意圖分層抽樣 將總體單位按某種特征分為若干次級(jí)（層），然后從每一層內(nèi)單純隨機(jī)抽樣組成一個(gè)樣本。分類按比例分配（proportional allocation）分層隨機(jī)抽

11、樣 各層內(nèi)抽樣比例相同最優(yōu)分配（optimum allocation) 分層隨機(jī)抽樣 各層抽樣比例不同，內(nèi)部變異小的層抽樣比例小，內(nèi)部變異大的層抽樣比例大 Stratified sampling第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 分層抽樣示意圖多級(jí)抽樣 將抽樣過程分階段進(jìn)行，每個(gè)階段使用的抽樣方法往往不同，即將以上抽樣方法結(jié)合使用，在大型流行病學(xué)調(diào)查中常用。方法從總體中抽取范圍較大的單元（一級(jí)抽樣）從一級(jí)單元中抽取范圍較小的單元（二級(jí)抽樣）依此類推Multistage sampling第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施四、資料的收集通過測(cè)定或檢查的方法收集直接用調(diào)查表詢問研究對(duì)

12、象第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施檢查資料完整性和準(zhǔn)確性 按標(biāo)準(zhǔn)歸類、核實(shí) 五、資料的整理與分析第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施檢查資料的完整準(zhǔn)確性，補(bǔ)缺、補(bǔ)漏，刪除重復(fù)，糾正錯(cuò)誤對(duì)疾病或某健康狀態(tài)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)歸類核實(shí)按不同空間、時(shí)間、人群描述分布特征和差異，進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)按是否暴露研究因素進(jìn)行分組作有對(duì)照組的比較分析第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 常見的偏倚 偏倚的控制六、偏倚及其控制 第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，稱之為偏倚。 定

13、義第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施偏倚主觀選擇研究對(duì)象任意變換抽樣方法調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因拒絕參加調(diào)查到的對(duì)象均為幸存者，無(wú)法調(diào)查死亡者回答不準(zhǔn)確或回憶不清調(diào)查偏倚測(cè)量誤差 產(chǎn)生原因第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則提高研究對(duì)象的依從性和受檢率正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)做好資料的復(fù)查復(fù)核工作選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 偏倚的控制七、研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性 優(yōu) 點(diǎn)第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施常用抽樣調(diào)查，結(jié)果有較強(qiáng)推廣意義有來(lái)自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組，結(jié)果具有可比性可同時(shí)觀察多種因素難以確定先因后

14、果的時(shí)相關(guān)系不能獲得發(fā)病率資料研究對(duì)象可能處于臨床前期而被誤定為正常人 局 限 性第二節(jié) 現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 研究實(shí)例明確調(diào)查目的和類型確定研究對(duì)象、樣本量和抽樣方法確定研究?jī)?nèi)容和資料的收集方法資料整理與分析調(diào)查結(jié)論 2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查 研究實(shí)例一、明確調(diào)查目的和類型目的 獲得全國(guó)結(jié)核病的患病率及相關(guān)的基礎(chǔ)資料。 類型 普查和抽樣調(diào)查都可以采用，但結(jié)核病屬較常見病種，抽樣調(diào)查是最優(yōu)的選擇。 研究實(shí)例二、確定研究對(duì)象、樣本量和抽樣方法研究對(duì)象 全國(guó)的居民樣本量 約38萬(wàn)人抽樣方法 分層整群等比例隨機(jī)抽樣 研究實(shí)例 具體方案 全國(guó)設(shè)257個(gè)調(diào)查點(diǎn) 抽樣比例為13200 每

15、個(gè)調(diào)查的群體人數(shù)保持在1500人左右 折算后全國(guó)抽樣人數(shù)約為38萬(wàn)人左右，約每480萬(wàn)人口中調(diào)查1500人 研究實(shí)例 實(shí)際調(diào)查 平均每個(gè)調(diào)查點(diǎn)實(shí)檢人數(shù)為1420人抽樣人口為418456人應(yīng)檢人口為375599人實(shí)檢人口為365097人受檢人口占應(yīng)檢人口的97.2%，占抽樣人口的87.3% 研究實(shí)例三、確定研究?jī)?nèi)容和資料的收集方法 收集方法 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 問卷調(diào)查 調(diào)查、檢測(cè)項(xiàng)目 肺結(jié)核的患病率 涂陽(yáng)患病率和菌陽(yáng)患病率 野生株的菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn) 結(jié)核病及肺結(jié)核的死亡專率 結(jié)核病防治措施及肺結(jié)核患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況 研究實(shí)例四、資料整理與分析 主要對(duì)結(jié)核病現(xiàn)患流行情況及其人群、空間和 時(shí)間分布特征

16、進(jìn)行了描述結(jié)果 流行狀況 活動(dòng)性肺結(jié)核患病率 367/10萬(wàn) 菌陽(yáng)患病率 160/10萬(wàn) 涂陽(yáng)患病率 122/10萬(wàn) 估算全國(guó)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者451萬(wàn)， 菌陽(yáng)肺結(jié)核196萬(wàn)， 涂陽(yáng)肺結(jié)核150萬(wàn)。 結(jié)論我國(guó)人群結(jié)核患病率依然很高 研究實(shí)例人群分布 35歲年齡組的涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率的男女性別無(wú)差異 其余年齡組的各類患病率男性均高于女性 患病率隨年齡的增長(zhǎng)呈不斷增高趨勢(shì)，55歲后 更為明顯，至75歲達(dá)到最高 研究實(shí)例空間分布 將我國(guó)分成東、中、西部三類地區(qū),各地區(qū)的肺結(jié)核疫情有明顯差異 農(nóng)村是結(jié)核病疫情最嚴(yán)重的地區(qū) 項(xiàng)目地區(qū)活動(dòng)性、涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率明顯低于其他非項(xiàng)目地區(qū) 研究實(shí)例 結(jié)核

17、病流行的空間分布 因素活動(dòng)性肺結(jié)核（例） 涂陽(yáng)肺結(jié)核（例） 菌陽(yáng)肺結(jié)核（例） 地理位置 東部地區(qū)24593120 中部地區(qū) 436 148178 西部地區(qū) 451137199城鄉(xiāng)分布 城市 21168117 城鎮(zhèn) 319101129 農(nóng)村 393116169地區(qū) 項(xiàng)目地區(qū) 328110150 非項(xiàng)目地區(qū) 429143180研究實(shí)例時(shí)間趨勢(shì) 標(biāo)準(zhǔn)化處理后 2000年活動(dòng)性、涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率 300/10萬(wàn)、97/10萬(wàn)和124/10萬(wàn) 1990年活動(dòng)性、涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率 523/10萬(wàn)、134/10萬(wàn)和177/10萬(wàn) 涂陽(yáng)患病率2000年比1990年下降27.6%，年遞降率 為3.2

18、% 研究實(shí)例五、調(diào)查結(jié)論 我國(guó)結(jié)核病的流行雖然呈緩慢下降趨勢(shì)，但患病率依然較高 結(jié)核病患病率男性高于女性，隨著年齡的增長(zhǎng)患病率不斷提高 經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重研究實(shí)例 概 念 研究目的 研究類型 優(yōu)點(diǎn)與局限 研究實(shí)例第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究 描述性研究的一種 群體的水平上研究某種因素與疾病的關(guān)系 以群體為觀察和分析單位 描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系 一、概 念第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究 提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè) 評(píng)估人群干預(yù)措施的效果二、研究目的第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究 生態(tài)比較研究 生態(tài)趨勢(shì)研究三、研究類型第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究應(yīng)用較多的一種方法最簡(jiǎn)單的方

19、法觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分布，根據(jù)疾病分布的差異，提出病因假設(shè)第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究 生態(tài)比較研究 Ecological comparison study 連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水平的改變和(或)某種疾病發(fā)病率、死亡率變化的關(guān)系，了解變動(dòng)趨勢(shì)，比較暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯(lián)系 生態(tài)趨勢(shì)研究 Ecological trend study第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究經(jīng)濟(jì)，出結(jié)果快提供病因未明疾病的病因線索對(duì)個(gè)體劑量無(wú)法測(cè)量的情況，是唯一可供選擇的方法適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測(cè)量暴露與疾病的關(guān)系人群干預(yù)措施的評(píng)價(jià)及估計(jì)疾病發(fā)展趨勢(shì) 優(yōu) 點(diǎn)第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究

20、四、優(yōu)點(diǎn)與局限出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤 難以控制混雜因素存在多重共線性問題難以確定因果聯(lián)系 局限性第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究 研究實(shí)例 微囊藻毒素與大腸癌發(fā)病率的關(guān)系第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究 概 述 篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià) 篩檢效果的評(píng)價(jià) 篩檢中的偏倚第四節(jié) 篩 檢圖1 疾病自然史與篩檢示意圖易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 開始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療 引 言康 復(fù)圖2 疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期 疾病發(fā)生診斷治療 如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可

21、延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后 引 言易感期 臨床前期 臨床期 殘疾、死亡 康 復(fù)圖3 疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期 疾病發(fā)生診斷治療篩檢 引 言康 復(fù)殘疾、死亡 易感期 臨床前期 臨床期 概念及應(yīng)用 篩檢的類型 篩檢的目的 篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別 實(shí)施原則一、概 述第四節(jié) 篩 檢概念與應(yīng)用 概 念 篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開來(lái)。 從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對(duì)疾病做出診斷。一 、概 述第四節(jié) 篩 檢 篩檢試驗(yàn)流程圖 第四節(jié) 篩 檢金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群

22、病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法評(píng)價(jià)指標(biāo) 篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序第四節(jié) 篩 檢篩檢試驗(yàn)（screening test）識(shí)別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個(gè)體問卷、常規(guī)體格檢查、物理學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、分子生物學(xué)技術(shù)簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與精確性 第四節(jié) 篩 檢 應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施篩檢出的可疑病人作進(jìn)一步的診斷和治療用于發(fā)現(xiàn)某些疾病的高危個(gè)體，減緩發(fā)病合理地分配有限的衛(wèi)生資源第四節(jié) 篩 檢篩檢的類型與方法 類型按篩檢對(duì)象的范圍整群篩檢(mass screening)選擇性篩檢(selective screening)按篩檢項(xiàng)目的多少單項(xiàng)篩檢(s

23、ingle screening)多項(xiàng)篩檢(multiple screening)第四節(jié) 篩 檢 篩檢方法篩檢試驗(yàn)(screening test) 是用于識(shí)別外表健康的人群中可能患有某疾病的個(gè)體或未來(lái)發(fā)病危險(xiǎn)性高的個(gè)體的方法。方法 問卷、體格檢查、內(nèi)鏡檢查、X線檢查、血清學(xué)檢查、生物化學(xué)、基因檢查。第四節(jié) 篩 檢 簡(jiǎn)單性 廉價(jià)性 快速性 安全性 可接受性篩檢試驗(yàn)應(yīng)具備五個(gè)特征第四節(jié) 篩 檢篩檢的目的達(dá)到一級(jí)預(yù)防 危險(xiǎn)因素的篩檢可使某些慢性病達(dá)到一級(jí)預(yù)防達(dá)到二級(jí)預(yù)防 “三早”措施了解疾病的自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)第四節(jié) 篩 檢篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的分別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無(wú)癥狀的病人病人目的

24、發(fā)現(xiàn)可疑病人對(duì)病人進(jìn)行確診要求快速、簡(jiǎn)便、安全，高靈敏度 復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高 費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高 處理用診斷試驗(yàn)確診 嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療 第四節(jié) 篩 檢實(shí)施原則社會(huì)學(xué)方面 重大公共衛(wèi)生問題對(duì)篩檢陽(yáng)性者能實(shí)行有效的追蹤和干預(yù)有比較高的成本-效益比所用篩檢技術(shù)易于被群眾接受第四節(jié) 篩 檢科學(xué)方面 對(duì)所篩檢疾病的自然史有比較清楚的了解所篩檢疾病有可識(shí)別的早期臨床癥狀或體征所篩檢疾病有足夠長(zhǎng)的領(lǐng)先時(shí)間對(duì)篩檢疾病疾病的預(yù)防效果及其副作用有清楚認(rèn)識(shí)所篩檢疾病有比較高的流行率第四節(jié) 篩 檢倫理學(xué)方面 已確認(rèn)篩檢可以改變疾病的自然史有相應(yīng)的診斷和治療方法有可行的預(yù)防措施第四節(jié) 篩 檢 篩檢方法 確診方

25、法 有效的治療手段 三者缺一不可，否則將導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)，給篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者帶來(lái)生理和心理上的傷害等不良后果第四節(jié) 篩 檢 基本條件評(píng)價(jià)方法 篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法即“金標(biāo)準(zhǔn)”(gold standard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值 二、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第四節(jié) 篩 檢 確定“金標(biāo)準(zhǔn)” “金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié) 篩 檢活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)特殊檢查影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果 選擇研究對(duì)象病例組 用金標(biāo)準(zhǔn)確診有病的病例，應(yīng)包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重病例

26、、有和無(wú)并發(fā)癥的患者對(duì)照組 用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例正常人一般不宜納入對(duì)照組第四節(jié) 篩 檢 樣本大小的計(jì)算待評(píng)試驗(yàn)的靈敏度待評(píng)試驗(yàn)的特異度顯著性檢驗(yàn)水平，一般為0.05容許誤差，一般為0.050.10 當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時(shí)，可用近似公式 第四節(jié) 篩 檢待評(píng)價(jià)篩檢方法的靈敏度或特異度正態(tài)分布中累積概率等于2時(shí)的值 待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)的估計(jì)靈敏度為75%，特異度55%，計(jì)算病例和對(duì)照組的樣本量設(shè) = 0.05， = 0.08，則：n1 = (1.96/0.08)2(1-0.75)0.75=112.5113n2 = (1.96/0.08)2(1-0.55

27、)0.55=148.6149評(píng)價(jià)該試驗(yàn)，病例組為113例，對(duì)照組為149例(用靈敏度估計(jì)病例組所需樣本量，特異度估計(jì)對(duì)照組所需樣本量）第四節(jié) 篩 檢 整理評(píng)價(jià)結(jié)果（四格表） 篩檢試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn) 合計(jì) 患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性 A假陽(yáng)性 BR1陰性假陰性 C真陰性 DR2合計(jì)C1C2N第四節(jié) 篩 檢 篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的指標(biāo)真實(shí)性(validity,效度) 指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，故又稱準(zhǔn)確性(accuracy)靈敏度(sensitivity)與假陰性率(false negative rate)特異度(specificity)與假陽(yáng)性率(false positive rate)正確指數(shù)（Youde

28、ns index ）似然比（likelihood ratio , LR ） 陽(yáng)性似然比（positive likelihood ratio,LR） 陰性似然比（negative likelihood ratio,LR）第四節(jié) 篩 檢靈敏度 即實(shí)際有病而按該篩檢試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比 反映篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力特異度 即實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分比 反映篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力第四節(jié) 篩 檢假陰性率 又稱漏診率或第類錯(cuò)誤 指實(shí)際有病，根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無(wú)病的百分比 反映的是篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況假陽(yáng)性率 又稱誤診率或第類錯(cuò)誤 即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)篩檢被判為有病的百分比

29、 反映的是篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況正確指數(shù) 也稱約登指數(shù) 是靈敏度與特異度之和減去1 表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力 范圍在01之間 指數(shù)越大，其真實(shí)性越高第四節(jié) 篩 檢似然比 屬于同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值 該指標(biāo)全面反映了篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值，非常穩(wěn)定 計(jì)算只涉及靈敏度與特異度，不受患病率的影響 陽(yáng)性似然比 是篩檢結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比 該指標(biāo)反映了篩檢試驗(yàn)正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽(yáng)性可能性的倍數(shù) 比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大 陰性似然比 篩檢結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比 該指標(biāo)表示錯(cuò)誤判

30、斷陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù) 比值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為真陰性的可能性越大第四節(jié) 篩 檢正確指數(shù) = (靈敏度 + 特異度) 1 =1 (假陰性 + 假陽(yáng)性) 第四節(jié) 篩 檢符合率 又稱一致率 是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例第四節(jié) 篩 檢 可靠性 (reliability) 也稱信度、精確度(precision)或可重復(fù)性(repeatability) 指在相同條件下用某測(cè)量工具(如篩檢試驗(yàn))重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度 第四節(jié) 篩 檢影響篩檢試驗(yàn)可靠性的因素受試對(duì)象生物學(xué)變異 觀察者實(shí)驗(yàn)室條件 第四節(jié) 篩 檢 預(yù)測(cè)值(predicti

31、ve value) 反映應(yīng)用篩檢結(jié)果來(lái)估計(jì)受檢者患病和不患病可能性的大小的指標(biāo)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value, PPV)陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value, NPV) 第四節(jié) 篩 檢 PPV 指試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果中真正患病(真陽(yáng)性)的比例 NPV 指篩檢試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性 第四節(jié) 篩 檢第四節(jié) 篩 檢人群某病患病狀況與篩檢結(jié)果的關(guān)系 80 245 730 775 210 810 1020篩檢試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn) 合計(jì) 患者非患者陽(yáng)性ABR1陰性CDR2合計(jì)C1C2N靈敏度78.6特異度90.1假陽(yáng)性率9.9假陰性率21.4一致率87.7

32、正確指數(shù)0.69陰性似然比0.24陽(yáng)性似然比7.94陰性預(yù)測(cè)值94.2陽(yáng)性預(yù)測(cè)值67.3預(yù)測(cè)值與受檢人群目標(biāo)疾病患病率的關(guān)系 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系，根據(jù)Bayes定理可用以下公式第四節(jié) 篩 檢 不同患病率、靈敏度與特異度的情況下 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值的變化 患病率(%) 靈敏度(%) 特異度(%) 篩檢結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn) 合計(jì)PPV(%)NPV(%)患者非患者5050502502505005025025050050合計(jì) 50050010002050501004005002010040050080合計(jì) 200800100020905018040058030204004

33、2095合計(jì) 2008001000205090100801805610072082088合計(jì) 2008001000第四節(jié) 篩 檢篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定 理想的篩檢試驗(yàn) 靈敏度、特異度均應(yīng)接近100%。 但在實(shí)際工作中很難達(dá)到，往往表現(xiàn)為靈敏度則特異度。 兩者高低的轉(zhuǎn)換與確定篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的截?cái)嘀?cut off point)或臨界點(diǎn)的選擇密切相關(guān)。第四節(jié) 篩 檢第四節(jié) 篩 檢 病人與非病人觀測(cè)值分布類型定義 用真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系 第四節(jié) 篩 檢受試者工作特性曲線 ( Receiver operator characteristic curve,

34、 ROC )糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線第四節(jié) 篩 檢橫軸表示假陽(yáng)性率(1-特異度)縱軸表示真陽(yáng)性率(靈敏度)點(diǎn)代表篩檢試驗(yàn)的特定陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值相對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度對(duì)子 糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（）特異度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0第四節(jié) 篩 檢 ROC曲線也

35、可用來(lái)比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇第四節(jié) 篩 檢 CT和放射性核素腦掃描診斷腦瘤的ROC曲線收益（yield） 指經(jīng)篩檢后能使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。 三、篩檢效果的評(píng)價(jià) 提高篩檢收益的方法 選擇高危人群選用高靈敏度的試驗(yàn)采用聯(lián)合試驗(yàn)第四節(jié) 篩 檢 聯(lián)合試驗(yàn) 在實(shí)施篩檢時(shí)，可采用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)檢查同一受試對(duì)象，以提高篩檢的靈敏度或特異度，增加篩檢的收益，這種方式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。串聯(lián) 全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性 可以提高特異度并聯(lián) 全部篩檢試驗(yàn)中，任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性就可 定為陽(yáng)性。 可以提高靈敏度第四節(jié) 篩 檢 案例：聯(lián)合試驗(yàn)篩檢糖尿

36、病的結(jié)果第四節(jié) 篩 檢生物學(xué)效果評(píng)價(jià) 病死率 死亡率 生存率第四節(jié) 篩 檢衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià) 成本效果分析(cost-effectiveness analysis) 指研究實(shí)施篩檢計(jì)劃投入的費(fèi)用及其獲得的生物學(xué)效果 成本效益分析(cost-benefit analysis) 指研究實(shí)施篩檢計(jì)劃投入的費(fèi)用及其獲得的經(jīng)濟(jì)效益比較 成本效用分析(cost-utility analysis) 指研究實(shí)施篩檢計(jì)劃投入的成本與取得的生命質(zhì)量改善之間的分析評(píng)價(jià)方法第四節(jié) 篩 檢領(lǐng)先時(shí)間偏倚（lead time bias）領(lǐng)先時(shí)間（lead time）是指通過篩檢試驗(yàn)，在慢性病自然史的早期階段，如癥狀出現(xiàn)前，

37、提前做出診斷，從而贏得提前治療疾病的時(shí)間領(lǐng)先時(shí)間偏倚是指篩檢診斷時(shí)間和臨床診斷時(shí)間之差被解釋為因篩檢而延長(zhǎng)的生存時(shí)間 常見偏倚第四節(jié) 篩 檢1992篩檢診斷1996臨床診斷2006死亡領(lǐng)先時(shí)間4年真正存活時(shí)間10年存活時(shí)間14年1992篩檢診斷2006死亡存活時(shí)間14年第四節(jié) 篩 檢 領(lǐng)先時(shí)間偏倚示意圖 病程長(zhǎng)短偏倚（length bias） 疾病 開始篩檢查出癥狀開始死亡 OPYDOPYDOPYDOPYDOPYDYODPOPYD時(shí)間篩檢第四節(jié) 篩 檢 病程長(zhǎng)短偏倚示意圖 惡性程度高惡性程度低 一些惡性程度低的腫瘤 病人常有較長(zhǎng)的臨床前期，而惡性程度高的同類腫瘤病人的臨床前期較短。因此，前者被

38、篩檢到的機(jī)會(huì)較后者大，而前者的生存期又比后者長(zhǎng)，從而產(chǎn)生篩檢者要比未篩檢者生存時(shí)間長(zhǎng)的假象 篩檢參加者與不參加者之間，某些特征可能存在不同，使得通過篩檢發(fā)現(xiàn)的病例的預(yù)后較臨床期確診的病例的預(yù)后好。 第四節(jié) 篩 檢 病人自我選擇偏倚（volunteer bias）以下關(guān)于抽樣調(diào)查的正確敘述是（A）A.抽樣調(diào)查節(jié)省時(shí)間、人力和物力B.抽樣調(diào)查適用于調(diào)查變異較大的資料C.抽樣調(diào)查的設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，資料容易分析 D.抽樣調(diào)查適用于調(diào)查疾病發(fā)生頻率較低的疾病E.抽樣調(diào)查的調(diào)查工作不容易做的細(xì)致，常難免漏查調(diào)查對(duì)象 第四節(jié) 篩 檢當(dāng)對(duì)某種疾病或人群健康狀態(tài)情況不明時(shí)，應(yīng)該從哪類研究開始（B）A.隊(duì)列研究 B.描述性研究C.理論性研究 D.實(shí)驗(yàn)性研究E.病例對(duì)照研究第四節(jié) 篩 檢流行病學(xué)研究的對(duì)象是（C）A.疾病B.病人C.人群D.健康人E.亞臨床型病人 第四節(jié) 篩 檢某地區(qū)進(jìn)行學(xué)齡兒童流腦疫苗接種率調(diào)查，首先將該地區(qū)各縣分為好、中、差三類，然后在每類中隨機(jī)抽110的學(xué)齡兒童進(jìn)行調(diào)查，這種抽樣方法屬于（C）A.多級(jí)抽樣B.系統(tǒng)抽樣C.分層抽樣D.整群抽樣E.單純隨機(jī)抽樣第四節(jié) 篩 檢常用的描述疾病流行強(qiáng)度的術(shù)語(yǔ)有：_ 。 散發(fā)、流行、暴發(fā)和大流行 A散發(fā)、流行、暴發(fā)和長(zhǎng)期波動(dòng) 散發(fā)、流行、長(zhǎng)期波動(dòng)和大流行 散發(fā)、長(zhǎng)期波動(dòng)、暴發(fā)和大流行 第四節(jié) 篩 檢在東北三省進(jìn)行糖尿病患