1、杭州艾迪康醫(yī)學(xué)門(mén)診部 明恒泰甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南解 讀第1頁(yè)前 言4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)決定聯(lián)合編撰我國(guó)首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南歷時(shí)1年多，8月8日公布第2頁(yè)前 言四個(gè)學(xué)會(huì)共56位教授參加了編寫(xiě)和審閱工作本著“立足國(guó)情、循證為本、求新求實(shí)、趨同存異”標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真總結(jié)了我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診療治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分汲取國(guó)際多個(gè)指南和國(guó)內(nèi)各個(gè)學(xué)科現(xiàn)有指南精華當(dāng)前四個(gè)學(xué)科都能夠接收和認(rèn)可指南實(shí)用性、公認(rèn)性、先進(jìn)性、時(shí)效性第3頁(yè)前 言?xún)?nèi)容包含：甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判別細(xì)針穿刺活檢（FNAB）結(jié)果判定甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證

2、 共16個(gè)問(wèn)題、23條推薦提議第4頁(yè)指南編寫(xiě)依據(jù)以美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南為藍(lán)本參考年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪(fǎng)指南參考年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AME）/歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文件能夠反應(yīng)本事域最新進(jìn)展和普遍共識(shí)第5頁(yè)推薦分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)必定，能夠改進(jìn)健康結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改進(jìn)健康結(jié)局，利大于弊C推薦?；诮淌谝庖?jiàn)D反對(duì)推薦?；诮淌谝庖?jiàn)E反對(duì)推薦。循證證據(jù)良好，不能改進(jìn)健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強(qiáng)力反對(duì)推薦。循證醫(yī)學(xué)必

3、定，不能改進(jìn)健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對(duì)推薦循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無(wú)法評(píng)判第6頁(yè)病因及分類(lèi)增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)第7頁(yè)問(wèn)題1. 甲狀腺結(jié)節(jié)定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引發(fā)散在病變雖能觸及、但在超聲檢驗(yàn)中未能證實(shí)“結(jié)節(jié)”，不能診療為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢驗(yàn)偶然發(fā)覺(jué)結(jié)節(jié)稱(chēng)作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”第8頁(yè)問(wèn)題2. 甲狀腺結(jié)節(jié)患病率普通人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率 觸診: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸檢: 約50%女性，老年人，碘缺乏地域和頭頸部放射線(xiàn)檢驗(yàn)治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)患

4、病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)性為15%絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5-15%第9頁(yè)問(wèn)題3. 甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理不一樣對(duì)患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）影響和包括醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)是良惡性判別。第10頁(yè)推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)是 良惡性判別 （推薦級(jí)別A）第11頁(yè)問(wèn)題4. 甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功效異常時(shí)，可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)。部分患者因?yàn)榻Y(jié)節(jié)壓迫周?chē)M織，出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。第12頁(yè)下述病史和體格檢驗(yàn)結(jié)果是甲狀腺癌危險(xiǎn)原因童年期頭頸部放

5、射線(xiàn)照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、一些甲狀腺癌綜合征既往史或家族史；男性；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)快速；伴連續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變；伴吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。第13頁(yè)問(wèn)題5. 甲狀腺結(jié)節(jié)試驗(yàn)室檢驗(yàn) 全部甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性百分比低于TSH水平正?；蛏哒摺＜谞钕偾虻鞍祝═g）是甲狀腺產(chǎn)生特異性蛋白。各種甲狀腺疾病均可引發(fā)Tg升高，包含DTC（分化型甲狀腺癌）、甲

6、狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。所以血清Tg不能判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提醒甲狀腺髓樣癌（MTC）。不過(guò)，MTC發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時(shí)，診療MTC特異性較低，所以不提議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。第14頁(yè)推薦1-2：全部甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平（推薦級(jí)別A）推薦1-3：不提議用血清Tg來(lái)評(píng)定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性（推薦級(jí)別F）推薦1-4：不提議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)定中使用血清Ct檢測(cè) （推薦級(jí)別I）第15頁(yè)問(wèn)題6. 超聲檢驗(yàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用高分辨率超聲檢驗(yàn)是評(píng)定甲狀

7、腺結(jié)節(jié)首選方法對(duì)觸診懷疑，或是在X線(xiàn)、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢驗(yàn)中提醒“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢驗(yàn)超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在確定甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周?chē)M織關(guān)系等情況評(píng)定頸部區(qū)域有沒(méi)有淋巴結(jié)和淋巴結(jié)大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)第16頁(yè)觸診與甲狀腺超聲檢驗(yàn)比較通常可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)結(jié)節(jié)體檢發(fā)覺(jué)孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢驗(yàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)第17頁(yè)超聲檢驗(yàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用一些超聲征象

8、有利于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判別經(jīng)過(guò)超聲檢驗(yàn)判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性能力與超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)近年來(lái)，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)定甲狀腺結(jié)節(jié)中應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待深入研究第18頁(yè)下述兩種超聲改變甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性純囊性結(jié)節(jié)；由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變結(jié)節(jié)，99.7%為良性。第19頁(yè)而以下超聲征象提醒甲狀腺癌可能性大實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布鈣化；同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或含糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門(mén)消失或囊性變第20頁(yè)高

9、清楚甲狀腺超聲檢驗(yàn)結(jié)節(jié)惡性變特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂 評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均到達(dá)80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診療惡性病變假如同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診療惡性病敏感性可提升到87%-93%第21頁(yè)正常甲狀腺第22頁(yè)甲狀腺腺瘤第23頁(yè)甲狀腺癌第24頁(yè)甲狀腺混合性腫物第25頁(yè)甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）第26頁(yè)甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）第27頁(yè)推薦1-5：全部甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢驗(yàn)。（推薦級(jí)別A）推薦1-6：超聲檢驗(yàn)可幫助判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，判別能力與超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別C）第28頁(yè)問(wèn)題7.

10、甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適合用于評(píng)定直徑1cm甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功效（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，普通不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結(jié)節(jié)10%第29頁(yè)甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度顯著低于正常甲狀腺組織第30頁(yè)推薦1-7：直徑1cm且伴有血清TSH降低甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功效。（推薦級(jí)別

11、A）第31頁(yè)問(wèn)題8. 其它影像學(xué)伎倆在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用在評(píng)定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢驗(yàn)不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢驗(yàn)顯示結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，幫助制訂手術(shù)方案。CT檢驗(yàn)中應(yīng)盡可能防止使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進(jìn)行131I顯像檢驗(yàn)和131I治療，第32頁(yè)18F-FDG（ 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖） PET顯像18F-FDG PET顯像能夠反應(yīng)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖狀態(tài)并非全部甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG PET都是陽(yáng)性（敏感性）一些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG（特異性）所以，單純依靠18F-FDG PET顯像不能

12、準(zhǔn)確判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性第33頁(yè)推薦1-8：不提議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評(píng)定甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)檢驗(yàn)。 （推薦級(jí)別E）第34頁(yè)問(wèn)題9. 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)定中作用FNAB診療甲狀腺癌敏感度 83%（65-98%） 特異度 92%（72-100%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽(yáng)性率 5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤術(shù)前FNAB檢驗(yàn)有利于降低無(wú)須要甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)手術(shù)方案第35頁(yè)診療試驗(yàn)評(píng)價(jià)靈敏度(Sn)：診療試驗(yàn)陽(yáng)性病例占全部病例百分比，也稱(chēng)為真陽(yáng)性率 。是將實(shí)際有病人正確地判為

13、患者能力。 Sn=a/(a+c)特異度(Sp)：診療試驗(yàn)陰性受試者占全部無(wú)病受試者百分比，也稱(chēng)為真陰性率。是將實(shí)際無(wú)病人正確地判為非患者能力。 Sp=d/(b+d)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+Pv) ：是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者正確判斷患目標(biāo)疾病百分比。即假如診療試驗(yàn)陽(yáng)性，試驗(yàn)本身正確概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高?；疾÷试礁?，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。 第36頁(yè)細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑1cm甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢驗(yàn)但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：核素顯像為有自主攝取功效“熱結(jié)節(jié)”超聲提醒為純囊性結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)第37頁(yè)細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑

14、1cm甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢驗(yàn)判別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值診療方法 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAB第76頁(yè)是否有“惡性”提醒 結(jié)節(jié)良惡性與結(jié)節(jié)大小無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)第77頁(yè)是否有“惡性”提醒病史查體B超結(jié)節(jié)本身特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號(hào)紊亂低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周?chē)∪獍轭i部淋巴結(jié)腫大，尤其是淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂第78頁(yè)臨床診療是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)高功效表現(xiàn)甲狀腺本身免疫抗體弱陽(yáng)性第79頁(yè)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢驗(yàn)明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)指導(dǎo)深入治療第80頁(yè)最終診療結(jié) 節(jié) 性 甲 狀 腺 腫第81頁(yè)深入治療不需要特殊藥