1、產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品提示掌握產(chǎn)前檢查與孕期保健及圍產(chǎn)期的定義掌握產(chǎn)科病史的采集、產(chǎn)科四步手法檢查和骨盆外測量的方法及意義熟悉產(chǎn)前檢查制度的重要意義熟悉胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護熟悉胎盤功能檢查的方法及意義。熟悉胎兒成熟度檢查的方法及意義。了解孕期營養(yǎng)的重要性、合理

2、用藥及常見癥狀處理。提示掌握產(chǎn)前檢查與孕期保健及圍產(chǎn)期的定義產(chǎn)前檢查與孕期保健對孕婦的定期產(chǎn)前檢查、指導妊娠期營養(yǎng)和用藥、及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。對胎兒宮內(nèi)情況進行監(jiān)護、保證孕婦和胎兒的健康直至安全分娩。產(chǎn)前檢查與孕期保健對孕婦的定期產(chǎn)前檢查、指導妊娠期營養(yǎng)和用藥圍產(chǎn)醫(yī)學 又稱圍生醫(yī)學 研究內(nèi)容：在圍產(chǎn)期內(nèi)加強對圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健。 意義：降低圍產(chǎn)期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率，保障母兒健康。圍產(chǎn)醫(yī)學圍產(chǎn)期的定義和分法圍產(chǎn)期 產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。圍產(chǎn)期（我國采納）：妊娠滿28周（胎兒體重1000 g or 身長35cm ）至產(chǎn)后1周。圍產(chǎn)期 ：妊娠滿20周（胎兒體重500 g, 身長2

3、5cm ）至產(chǎn)后4周。圍產(chǎn)期 ：妊娠滿28周至產(chǎn)后4周。圍產(chǎn)期 ： 胚胎形成至產(chǎn)后1周。圍產(chǎn)期的定義和分法圍產(chǎn)期概 述產(chǎn)前檢查胎兒健康狀況評估孕婦管理孕期營養(yǎng)產(chǎn)科合理用藥孕期常見癥狀及其處理 概 述產(chǎn)前檢查第一節(jié) 產(chǎn)前檢查監(jiān)測胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長環(huán)境監(jiān)護孕婦各系統(tǒng)變化促進健康教育與咨詢提高妊娠質量減少出生缺陷第一節(jié) 產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查時間：確診早孕開始，6-8周為宜 健康？核對？計劃？ 4周一次（孕2036周） 1周一次（孕37周后） 高危妊娠酌情增加產(chǎn)前檢查內(nèi)容：首次產(chǎn)檢病史 體檢 輔檢 健康教育 產(chǎn)前檢查時間：確診早孕開始，6-8周為宜產(chǎn)科病史年齡職業(yè)本孕經(jīng)過推算預產(chǎn)期（EDC） 按末次月經(jīng)（

4、LMP）第一日算起，EDC為LMP月份加9或減3，日數(shù)加7。 LMP不詳或月經(jīng)不規(guī)律者，根據(jù)早孕反應開始時間、胎動出現(xiàn)時間、子宮大小、早期B超測量的胎兒大小推算。月經(jīng)史和孕產(chǎn)史（尤其是不良孕產(chǎn)史和新生兒情況），既往史、手術史家族史，丈夫健康情況和遺傳病史產(chǎn)科病史年齡全身檢查體格檢查（體重指數(shù)：BMI = Kg / m2 ）婦科檢查輔助檢查全身檢查體格檢查（體重指數(shù)：BMI = Kg / m2 ）健康教育陰道流血生活方式補充葉酸避免不利因素心理健康健康教育陰道流血 產(chǎn)前檢查內(nèi)容：復診癥狀、 全身檢查（血壓、體重、水腫） 產(chǎn)科檢查（產(chǎn)道、胎 兒） 輔助檢查 衛(wèi)生宣教及預約復診 注意 產(chǎn)科四步觸診法

5、 骨盆外測量方法及正常值 產(chǎn)科檢查腹部檢查： 視診：腹形、大小、妊娠紋、瘢痕、水腫 觸診：子宮底高度、子宮長度和腹圍、 四步觸診法：子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露（銜接？）、胎方位 聽診：胎心率（靠近胎背上方的孕婦腹壁上最清楚）產(chǎn)道檢查（骨盆測量）： 外測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節(jié)間徑、 出口后矢狀徑、恥骨弓角度 內(nèi)測量：對角徑、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度陰道檢查：妊娠早期，24周-36周骨盆內(nèi)測量。肛門指檢：了解胎先露，骨盆測量產(chǎn)科檢查腹部檢查：產(chǎn)科四步觸診法第一步第二步產(chǎn)科四步觸診法第一步第二步第三步第四步產(chǎn)科四步觸診法第三步第四步產(chǎn)科四步觸診法 骨盆的標志 女性骨盆標志 髂嵴骶岬

6、恥骨弓坐骨結節(jié)坐骨棘髂前上棘 骨盆的標志 女性骨盆標志 髂嵴骨盆外測量 髂棘間徑，23-26cm髂嵴間徑，25-28cm骨盆外測量 髂棘間徑，23-26cm髂嵴間徑，25-28cm 骶恥外徑，18-20cm坐骨結節(jié)間徑，8.5-9.5cm 骶恥外徑，18-20cm坐骨結節(jié)間徑，8.5-9.5cm 出口后矢狀徑，89cm出口后矢狀徑+TO15cm恥骨弓角度，90 出口后矢狀徑，89cm恥骨弓角度，90骨盆內(nèi)測量 對角徑，12.513cm真結合徑，約11cm 骶岬上緣中點恥骨聯(lián)合下緣減去1.5-2cm骨盆內(nèi)測量 對角徑，12.513cm真結合徑，約11cm 坐骨棘間徑，10cm 坐骨切跡寬度，5.

7、 56cm 坐骨棘間徑，10cm 坐骨切跡寬度，5. 56cm第二節(jié) 胎兒健康狀況評估重點提示：胎心電子監(jiān)護儀可連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。 無應激試驗和縮宮素激惹試驗是了解胎兒儲備能力 的一項指標。 無應激試驗與超聲聯(lián)合檢測胎兒生物物理監(jiān)測，用以了解胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒情況。 胎盤功能檢查可以間接了解胎兒宮內(nèi)健康狀況。第二節(jié) 胎兒健康狀況評估重點提示：胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)護高危兒孕齡37周或42周出生體重 2500g巨大兒（4000g）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分4分產(chǎn)時感染高危孕產(chǎn)婦的胎兒手術產(chǎn)兒新生兒的兄姐有新生兒期死亡雙胎或多胎兒胎兒宮

8、內(nèi)狀態(tài)監(jiān)護高危兒胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護1. 胎兒發(fā)育狀況 妊娠早期 婦科檢查 超聲： 妊娠囊 (5w) 胚芽、心管搏動(6w) NT（9-13+6w) 胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護1. 胎兒發(fā)育狀況妊娠中期1、 產(chǎn)檢宮高、 腹圍、胎產(chǎn)式、胎方位、胎心監(jiān)測 妊娠中期1、 產(chǎn)檢宮高、 腹圍、胎產(chǎn)式、胎方位、胎心監(jiān)測2、B超 胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、胎位、胎盤位置及成熟度等2、B超 胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、胎位、胎盤位置及成3、三維系統(tǒng)超聲 結構篩查與診斷3、三維系統(tǒng)超聲 結構篩查與診斷產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品4、羊水穿刺染色體異常篩查與診斷4、羊水穿刺染色體異常篩查與診斷妊娠

9、晚期1、主訴 、體檢 、產(chǎn)檢2、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測（1）胎動計數(shù)（簡單有效） 正常：2小時 6次胎兒窘迫：2小時6次 或下降50%妊娠晚期1、主訴 、體檢 、產(chǎn)檢 （2）胎兒影像學監(jiān)測及血流動力學監(jiān)測 超聲檢測（胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、胎位、胎盤位置及成熟度等） 胎兒超聲心動診斷儀（胎兒心臟結構與功能） 臍動脈血流指標（S/D、PI、RI） （2）胎兒影像學監(jiān)測及血流動力學監(jiān)測 （3）電子胎兒監(jiān)護 連續(xù)監(jiān)測胎心率的動態(tài)變化，描繪成曲線。估計胎兒宮內(nèi)狀況，評價胎兒預后。了解胎心、胎動與宮縮間的關系 （3）電子胎兒監(jiān)護 胎心率基線 無胎動、宮縮，10分鐘以上胎心率平均值 胎心率 正常值：110-

10、160次/分(bpm) 。 心動過速心動過緩（超過正常范圍10分鐘）基線變異(FHR變異)基線擺動（小的周期性波動）： 振幅（6-25bpm）和頻率(6次/分) 基線變異消失：胎兒儲備能力喪失胎心率基線 無胎動、宮縮，10分鐘以上胎心率平均值產(chǎn)前檢查與孕期保健-醫(yī)學精品一過性胎心率變化胎動、宮縮、觸診或聲音等刺激胎心率發(fā)生的暫時性改變（判斷胎兒安危）加速: 軀干局部或臍靜脈暫時受壓（胎兒良好） 宮縮時基線升高 15 bpm， 15秒早期減速 ：早，持續(xù)短，快，基線下降 70 bpm。 臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮 晚期減速：晚30-60s，基線下降 50 bpm，慢。 胎盤功能不良，胎兒缺氧 一過性

11、胎心率變化胎動、宮縮、觸診或聲音等刺激胎心率發(fā)生的暫時早期減速變異減速晚期減速早期減速變異減速晚期減速 預測胎兒宮內(nèi)儲備能力 無應激試驗 （NST） 無宮縮及外界負荷刺激,以胎動時一過性 FHR加快為基礎 縮宮素激惹試驗（ OCT）宮縮應激試驗 （CST） 胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷試驗 預測胎兒宮內(nèi)儲備能力 無應激試驗 （NST）項目2分（正常）0分（異常）無應激試驗（20分鐘）2次胎動伴加速15bpm，15秒2次胎動，加速15bpm，15秒呼吸運動（30分鐘）1次，持續(xù)30秒無或持續(xù)30秒胎動（30分鐘）3次軀干和肢體活動2次軀干和肢體活動，無活動肢體完全伸展肌張力（30分鐘）1次軀干和

12、肢體伸展復屈，手指攤開合攏伸展緩慢，部分復屈羊水量羊水暗區(qū)垂直直徑2cm無或最大暗區(qū)垂直直徑2cm 胎兒生物物理監(jiān)測 (Manning評分）項目2分（正常）0分（異常）無應激試驗2次胎動伴加速15胎盤功能檢查 胎動（6次/2小時） 胎盤功能的生化檢測： （1）雌三醇值： 24小時尿E3 尿E3/肌酐（E/C） 正常 15mg 15 警戒 1015mg 1015 危險 10mg 10 血清游離E3（足月妊娠） 臨界值 40nmol/L （2）足月孕婦血清人胎盤生乳素（ 4-11mg/L ）： 4mg/L 或突然降低 50%胎盤功能檢查 胎動（6次/2小時） 胎兒成熟度檢查（4個方面） 正確推算孕

13、齡 末次月經(jīng) 月經(jīng)周期 妊娠試驗陽性、早孕反應、胎動開始時間 孕早期B超 子宮大小 胎重（g）= 宮高（cm）腹圍 （ cm ）200 B超 胎頭雙頂徑8.5cm 胎兒成熟度檢查（4個方面） 正確推算孕齡 羊水檢測胎兒臟器成熟度（經(jīng)腹穿刺）（1）肺： a）卵磷脂與鞘磷脂比值（L/S）測定： L/S比值2 胎兒肺已成熟 1.5 L/S比值1.9 臨界值 L/S比值1.49 胎兒肺未成熟 羊水檢測胎兒臟器成熟度（經(jīng)腹穿刺） b) 磷脂酰甘油測定： 磷脂酰甘油（PG）占肺泡表面活性物質中磷脂成分的10%。，不受血液或胎糞污染的影響； PG出現(xiàn)一般不會發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS），而PG陰性，即

14、使L/S比值2，仍有發(fā)生RDS的可能。 b) 磷脂酰甘油測定： c) 羊水泡沫試驗（震蕩試驗） 原理: 羊水中的不飽和磷脂酰膽堿族物質，可被乙醇除去。用不同稀釋度的羊水加入等量乙醇，震蕩后泡沫越多，表示羊水中的磷脂類物質含量越多。 結果： 陽性（L/S2）臨界（ 1.5L/S2）陰性（L/S1.49） c) 羊水泡沫試驗（震蕩試驗）陽性（L/S2）臨界陰性 （2）腎： 羊水肌酐值 176.8mol/L（2mg%） （3）肝： 羊水膽紅素值 0.02（4）唾液腺： 羊水淀粉酶 450 U/L（5）皮膚： 羊水脂肪細胞出現(xiàn)率 20 % （2）腎：胎兒先天畸形和遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷 胎兒先天畸形和遺

15、傳性疾病的產(chǎn)前診斷 胎兒遺傳性疾病和神經(jīng)管畸形檢查 絨毛孕早期，染色體（數(shù)目和結構改變） 羊水孕1620周，染色體、酶、蛋白 臍血孕1828周，染色體、酶、蛋白 孕婦外周血-HCG、AFP、E3， 胎兒細胞、DNA 影像學：B超，胎兒鏡，羊膜腔內(nèi)胎兒造影 胎兒遺傳性疾病和神經(jīng)管畸形檢查第三節(jié) 孕婦管理實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理使用孕婦系統(tǒng)保健手冊 早孕產(chǎn)后6周 內(nèi)容：定期產(chǎn)檢情況、分娩和產(chǎn)后母嬰情況、產(chǎn)后訪視對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理 提高高危妊娠的檢出率、隨診率、住院分娩率城市醫(yī)院城市婦幼保健機構農(nóng)村醫(yī)院、婦幼保健市區(qū)街市區(qū)縣基層村鄉(xiāng)第三節(jié) 孕婦管理實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理城市醫(yī)院城

16、市農(nóng)第四節(jié) 孕期營養(yǎng)重點提示孕期營養(yǎng)與胎兒生長和智力發(fā)育密切相關。適時控制與監(jiān)測孕婦體重變化，有利于母兒健康。第四節(jié) 孕期營養(yǎng)重點提示關鍵在于食物應保持高能量，要含有豐富的蛋白質、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素 其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒 ,鉀等維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）關鍵在于食物應保持高能量，要含有豐富的蛋白質、脂肪、碳水化合妊娠期監(jiān)測孕婦體重變化妊娠早期共增長12 kg。妊娠中期及晚期，每周增長0.30.5 kg（肥胖者每周增長0.3 kg），總增長1012 kg（肥胖孕婦增長79 kg）。凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，應適當調(diào)整其能量攝入，使每周體重增量維持在0.5kg左右。妊娠期監(jiān)測孕婦體重變化妊娠早期共增長12 kg。第五節(jié) 產(chǎn)科合理用藥重點提示 著床前期用藥對胚胎影響不大。 囊胚著床后至12周是藥物的致畸期，不宜應用C、D、 X級藥物。 妊娠12周以后藥物致畸作用減弱，但對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會存在。第五節(jié) 產(chǎn)科合理用藥重點提示產(chǎn)科合理用藥用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥能用療效肯定的老藥就避