1、附件公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案表申請(qǐng)單位：（蓋章）申請(qǐng)日期：年月日附件附件3-1一、公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書(shū)編號(hào)：因工程建設(shè)的需要，決定設(shè)立工地試驗(yàn)室，授權(quán)啟用試驗(yàn)室公章：。授權(quán)同志為試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人（檢測(cè)工程師證書(shū)編號(hào)：），負(fù)責(zé)工地試驗(yàn)室的管理工作。授權(quán)開(kāi)展的試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)為：授權(quán)有效期：年月日至年月日。授權(quán)機(jī)構(gòu)等級(jí)專(zhuān)用標(biāo)識(shí)章：檢測(cè)機(jī)構(gòu)：（章）授權(quán)人機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：年月日二、工地試驗(yàn)室基本情況登記表項(xiàng)情況工地試驗(yàn)室名稱(chēng)工程造價(jià)項(xiàng)目建設(shè)單位聯(lián)系人電話工地試驗(yàn)室設(shè)立機(jī)構(gòu)聯(lián)系人電話母體機(jī)構(gòu)情況母體機(jī)構(gòu)名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)及編號(hào)計(jì)量認(rèn)證及編號(hào)行政負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話地試驗(yàn)室情況總?cè)藬?shù)檢測(cè)

2、員數(shù)檢測(cè)師數(shù)工地試驗(yàn)室詳細(xì)地址郵編聯(lián)系電話傳真號(hào)碼聯(lián)系人試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人情況姓名性別年齡崗位職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事試驗(yàn)檢測(cè)年限檢測(cè)人員證書(shū)編號(hào)主要儀器設(shè)備數(shù)量（臺(tái)套）價(jià)值（萬(wàn)元）試驗(yàn)檢測(cè)用房面積（m?）試驗(yàn)場(chǎng)地（m）辦公場(chǎng)地（m）試驗(yàn)室檔案室授權(quán)檢測(cè)參數(shù)外委檢測(cè)參數(shù)附件附件三、試驗(yàn)檢測(cè)人員基本情況登記表序號(hào)姓名性別年齡工作崗位學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)從事試驗(yàn)檢測(cè)年限證書(shū)編號(hào)注：“證書(shū)編號(hào)”指通過(guò)交通運(yùn)輸部試驗(yàn)檢測(cè)統(tǒng)一考試取得的“試驗(yàn)檢測(cè)工程師”或“試驗(yàn)檢測(cè)員”證書(shū)編號(hào)，如已通過(guò)考試但未取得證書(shū)的，可注明考試時(shí)間和通過(guò)考試的科目以及公告文件的文號(hào)。試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢

3、定校準(zhǔn)單位最近檢定校準(zhǔn)日期備注附件附件序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢定校準(zhǔn)單位最近檢定校準(zhǔn)日期備注五、申請(qǐng)工地試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱(chēng)編號(hào)）所用主要儀器設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注注：填寫(xiě)時(shí)應(yīng)按工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)能力標(biāo)準(zhǔn)的主要試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)順序填寫(xiě)。附件附件六、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別身份證號(hào)二寸彩照所學(xué)專(zhuān)業(yè)及學(xué)歷職稱(chēng)聯(lián)系電話參加工作時(shí)間從事試驗(yàn)檢測(cè)年限試驗(yàn)檢測(cè)資格證書(shū)編號(hào)主要試驗(yàn)檢測(cè)工作經(jīng)歷起止日期工程項(xiàng)目名稱(chēng)合同號(hào)工作內(nèi)容擔(dān)任職務(wù)本人簽字年月日七、核查意見(jiàn)注：表中監(jiān)理單位工地試驗(yàn)室無(wú)須填寫(xiě)項(xiàng)目部審查意見(jiàn)，改由總監(jiān)辦簽署意見(jiàn)。,授枳1弒整檢測(cè)機(jī)構(gòu)察令恬況.二r控枳1弒整檢測(cè)機(jī)構(gòu)人員基本憶說(shuō)壹汜表,丁坨弒經(jīng)宣人員基本造況登記表Mr丁坨試強(qiáng)室論冽卜宜岳謖儕一莫青七r丁坨試跳室中詰試蚯檢寓皿卻SFR六r附件J騫缽黃咸hl介同|1月缽校枳?丁地話應(yīng)室人員職稱(chēng)nII試調(diào)檢瀏賀才斗叱、人員聊中令同H3,組裂0出乖罔.試箍室干而而學(xué)圖(J試J喳篁1人K組外弓冰標(biāo)圖儀音同段試驗(yàn)室平向布置國(guó)4、F地試蛭室質(zhì)fit保UE年奉亡工：作與管理田皮話:一A曷分T及叫聲，質(zhì)1E保皿住東的國(guó)勿身體的惠，中心T一地試?yán)L室管皿為4X