1、（優(yōu)選）臨床護理評價量表及應(yīng)用第一頁，共五十一頁。何謂評價？患者病情評價:Braden、GLS、TS患者生活質(zhì)量評價：跌倒、疼痛、ADL護理工作質(zhì)量評價：工時、護理活動護士身心狀況的評價：人格問卷、米勞斯克/米勒滿意度（MMSS）第二頁，共五十一頁。The Top 5 QuestionsTiming is everything in thisbusiness.I want to ensure my brand is in the best possiblemedia environments.Morse跌倒危險因素評估量表I dont want mycompetitors tohave an

2、edgeI want to interact with mycustomers where theywill be most receptive.管道滑脫危險因素評估量表I want to know ifmy campaign isNRS2002營養(yǎng)風險篩查Braden壓瘡危險度評估量表NoNoNoworking?NoNo墜床危險因素評估量表第三頁，共五十一頁。Question 15Braden量表No第四頁，共五十一頁。Page 5 Braden壓瘡風險評估Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂 ，由美國健康保健政策機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的

3、一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。是被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。第五頁，共五十一頁。Page 6Braden壓瘡風險評估國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。第六頁，共五十一頁。Page 7Braden壓瘡風險評估量表 項目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 沒有改變 潮濕 持久潮濕 經(jīng)常潮濕

4、 偶爾潮濕 很少潮濕 活動能力 臥床不起 受限于輪椅活動 偶爾步行 經(jīng)常步行 移動能力 完全無法 自行翻身 大部分需要他人協(xié)助翻身 少部分需他人協(xié)助翻身 可自行翻身 營養(yǎng) 營養(yǎng)非常差 營養(yǎng)差 營養(yǎng)稍差 營養(yǎng)好 摩擦和剪切力 有此問題 有潛在問題 沒有明顯問題 第七頁，共五十一頁。Question 15Braden量表原文翻譯表No第八頁，共五十一頁。Page 9第九頁，共五十一頁。Question 15Braden量表應(yīng)用指南No第十頁，共五十一頁。Page 11Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病?；颊摺⒁庾R不

5、清患者第十一頁，共五十一頁。Page 12測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負責護士評估記錄。為移動能力缺乏的患者實施危險性評估需要在入院2h內(nèi)進行。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，手術(shù)后、長時間操作性、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、ICU患者和評分結(jié)果12分者需每日評估記錄，病情變化時要隨時評估。第十二頁，共五十一頁。Page 13評估方法問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄狀況第十三頁，共五十一頁。Page 14評估方法視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)第十四頁，共五十一頁。Page 15評估方法查溫度痛覺潮濕度第十五頁，共五十一頁。Page 16評估方法論第十

6、六頁，共五十一頁。Page 17評估方法斷19-23分無危險1518分低危1周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期1314分中危1周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期1012分高危；9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡 Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。第十七頁，共五十一頁。Page 18注意事項1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時告知家屬、患者，護士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，每周復(fù)評1次，如果無危險且病情穩(wěn)定，可以終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進行評分。5、急診普通病房手

7、術(shù)室ICU普通病房，當班護士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。第十八頁，共五十一頁。舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時出汗3分3.活動能力：活動受限：臥床1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力2分第十九頁，共五十一頁。9NoQuestion 2Morse跌倒評估量表第二十頁，共五十一頁。Page 21 Morse跌倒評估量表Morse量表是由美國賓夕法尼亞大學(xué)Morse等人

8、1989年制訂 ，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風險患者，啟動防跌倒干預(yù)措施，為護士防跌倒工作提供依據(jù)。第二十一頁，共五十一頁。跌倒風險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表 項目 評分標準 MFS分值近3月有無跌倒無：0 有：25多于一個疾病診斷無：0 有：15步行需要幫助否：0 拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30接受藥物治療否：0 是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10 功能障礙：20精神狀態(tài)量力而行：0高估自己或忘記自己受限制：15總得分第二十二頁，共五十一頁。9NoQuestion 2Morse跌倒評估量表應(yīng)用指南第二十三頁，共五十一頁。評估方法行走輔

9、助平衡能力活動能力第二十四頁，共五十一頁。評估方法步態(tài)第二十五頁，共五十一頁。評估方法認知狀態(tài)第二十六頁，共五十一頁?？偡?25分，得分越高表示跌倒風險越大危險程度MFS分值 措施低危險024一般措施中度危險2545標準防止跌倒措施高度危險45高危險防止跌倒措施第二十七頁，共五十一頁。Morse跌倒評估量表注意事項 不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價行走輔助、“步 態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念 2、以詢問代替觀察 3、忽略患者的認知能力以及對護理指導(dǎo)的遵從性。第二十八頁，共五十一頁。Page 29測評頻率1、首次

10、評估：入院后2h內(nèi)負責護士評估記錄。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，高齡、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、低風險每周一次4、中度風險每周2次5、高度風險每日1次第二十九頁，共五十一頁。11墜床危險因素評估量表NoQuestion 3第三十頁，共五十一頁。墜床危險因素評估量表墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。第三十一頁，共五十一頁。評估內(nèi)容1、認知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對治療護理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等

11、的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運動、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。第三十二頁，共五十一頁。墜床危險因素評估表A年齡 70歲以上，90歲以下2B既往史 發(fā)生過跌倒 失神、痙攣、昏迷 發(fā)生過墜床2C身體功能障礙 視力障礙 聽力障礙 麻痹 感覺障礙 肌力低下 骨、關(guān)節(jié)異常 特進步行 其他3D精神功能障礙意識混亂 判斷意識障礙 癡呆 抑郁狀態(tài) 夢游狀態(tài) 行動不穩(wěn) 判斷力、理解力、注意力低下 其他4E活動狀態(tài)使用輪椅、手杖、步行器 附屬品：點滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線 移動時陪護 姿勢異常 臥床不起 其他3F藥劑麻醉藥 鎮(zhèn)靜藥 鎮(zhèn)痛藥 降血糖藥

12、降壓、利尿藥緩瀉藥 抗血小板凝聚藥 抗癌藥 含以上藥物多劑并用 其他 各1G排泄尿頻 便秘 起夜 大小便失禁 入衛(wèi)生間障礙 入衛(wèi)生間時間長 其他各1第三十三頁，共五十一頁。評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；F-G每符合一項得一分，第三十四頁，共五十一頁。評價結(jié)果、評分頻率0-7分有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分容易發(fā)生跌倒墜床每周2次17以上分經(jīng)常會發(fā)生墜床每日1次第三十五頁，共五十一頁。評估表注意事項1、高危性墜床病人（評分17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由責任護士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責任護士即刻重新評估。3、評估17分，列

13、為護理問題高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標識牌，做好交接班。4、首次評分17分，報告科室護士長，護士長進行復(fù)評并簽名，指導(dǎo)護士加強病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實情況。第三十六頁，共五十一頁。13管道滑脫危險因素評估量表NoQuestion 4第三十七頁，共五十一頁?；颊吖艿阑撐ｋU因素評估表64321管道類別I類導(dǎo)管胸管、口鼻插管或無創(chuàng)呼吸機管路、氣管切開導(dǎo)管、腦室引流管、動靜脈插管類導(dǎo)管術(shù)后胃管及營養(yǎng)管、腹腔雙套管、引流管、負壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管、T管/胃膽管類導(dǎo)管胃管及鼻飼管、尿管、吸氧管其他不配合或拒絕治療幼兒7周歲老

14、年人65周歲有呃逆、嗆咳意識狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識不清第三十八頁，共五十一頁。常見管道的分類（作用）供給性管道指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源 源不斷補充到體內(nèi)。 如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。 在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。 如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。 常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標。 第三十九頁，共五十一頁。常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少 供給性或排出性管道也兼有此作用。 如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功

15、能， 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。 例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼； 2.在胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體 和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適； 3.當上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可 判斷出血的速度和量。第四十頁，共五十一頁。導(dǎo)管分類（風險程度）-高風險導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管第四十一頁，共五十一頁。三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風險程度）-中風險導(dǎo)管第四十二頁，共五十一頁。導(dǎo)管分類（風險程度）-低風險導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管第四十三頁，共五十一頁。評分方法1、

16、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個進行累記總分，總分12分為高?；颊?；2、高危患者每日評估一次；總分7分、12分者每周評估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時，隨時進行評估；4、當患者病情發(fā)生變化時隨時進行評估。第四十四頁，共五十一頁。Question 519NRS2002營養(yǎng)風險篩查No第四十五頁，共五十一頁。營養(yǎng)風險篩查工具： NRS- 2002 NRS- 2002 在國外的應(yīng)用： 被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具NRS- 2002 在中國的應(yīng)用： 大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99以上的中國住院患者第四

17、十六頁，共五十一頁。表2：住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表一、基本內(nèi)容姓名住院號性別病區(qū)年齡床號身高m體重kg體重指數(shù)BMI蛋白質(zhì)gL臨床診斷 二、疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分數(shù)若是打鉤骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE10分）3合計第四十七頁，共五十一頁。表2：住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表三、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)指標（單選）分數(shù)若是打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重丟失5%或最近一星期進食量（與需要量相比）減少20-50%12個內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5-20.5或最近一星期進食量（與需要量相比）減少50-75%21個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白30gL）或最近一星期進食量（與需要量相比）減少70-100%3合計第四十八頁，共五十一頁。表2：住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表 四、年齡 五、營養(yǎng)風險篩查評估結(jié)果年齡70歲加算1分1營養(yǎng)風險篩查總分處理總評分3分