1、自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大：危險信號與預(yù)防策略Early enlargement of hematoma in spontaneous intracranial hemorrhage: prediction and intervention 陳仰昆Chen Yang-Kun, MD, PhD2013年東莞市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公開招聘考核提 綱腦出血早期血腫的發(fā)生率血腫擴(kuò)大的危害血腫擴(kuò)大的危險因素血腫擴(kuò)大的影像學(xué)預(yù)測標(biāo)志血壓調(diào)控與血腫擴(kuò)大小結(jié)腦出血早期血腫擴(kuò)大傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腦出血是單一過程，由于凝血與周圍腦組織壓迫，出血很快停止。True or False ?腦出血早期血腫擴(kuò)大Brott, et al.

2、, 1997103例ICH患者前瞻性觀察性研究，使用系列CT掃描 (基線, 1 h，20 h)所有患者均無凝血功能異常。26%顯示1小時后血腫擴(kuò)大體積超過33%。38%顯示20小時后血腫擴(kuò)大體積超過33%。血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)。 腦出血早期血腫擴(kuò)大很常見！腦出血早期血腫擴(kuò)大早期血腫擴(kuò)大的危害壓迫效應(yīng)加重神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步加重血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓血腫擴(kuò)大導(dǎo)致的更廣泛的腦水腫破入腦室引起梗阻性腦積水近期、遠(yuǎn)期死亡率增高Davis SM, et al. Neurology.2006,66(8):1175-81. 致命性的血腫擴(kuò)大！CT平掃：血腫形態(tài)與密度CT平掃：血腫形態(tài)與密度血腫形態(tài)（Cl

3、ot lesion shape）血腫密度（Clot density variations）規(guī)則不規(guī)則同源性異源性Barras CD, et al. Stroke.2009;40(4):1325-3 CT平掃：血腫形態(tài)與密度Barras CD, et al. Stroke.2009;40(4):1325-3 CTA/CT增強(qiáng)點狀征（ Spot sign）原理：造影劑外滲破裂的血管壁未完全修復(fù)穩(wěn)固可能繼續(xù)出血意味著Delgado Almandoz et al. Stroke, 2009,40 (9): 2994. Kim J, et al. AJNR Am J Neuroradiol, 2008;

4、29:520 25血壓與血腫擴(kuò)大收縮壓增高易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大70-80%ICH患者M(jìn)RI-GRE T2*或者SWI序列（磁敏感成像）存在多個微出血灶。 收縮壓增高易致再出血或其他部位出血。多發(fā)小動脈/微動脈存在嚴(yán)重病變血壓與血腫擴(kuò)大目標(biāo)血壓150mmHg較160mmHg血腫擴(kuò)大少2/3血壓與血腫擴(kuò)大GCS scoreICH volumeIVH (腦室內(nèi)出血）Systolic BP年齡部位：幕上還是幕下可能可以干預(yù)Stroke. 2009;40ICH強(qiáng)化降壓治療多中心RCT，中澳韓44中心6小時內(nèi)的CT證實的ICHSBP 150-220mmHg除外嚴(yán)重腦動脈狹窄、腎衰竭、深昏迷、30天內(nèi)腦梗死、腫瘤

5、/血管畸形。INTERACT Study強(qiáng)化降壓方案 靜脈注射/滴注降壓藥物1小時內(nèi)降到140mmhg(130mmHg以下停）對照組（AHA指南1999）降壓目標(biāo)180mmHg。24小時后復(fù)查CTAnderson SC, et al. The Lancet Neurology,2008, 7:391 - 399強(qiáng)化降壓組減少體積1.7ml, 血腫擴(kuò)大風(fēng)險減少36%，可使8%患者避免血腫擴(kuò)大。Anderson SC, et al. The Lancet Neurology,2008, 7:391 - 399強(qiáng)化降壓的安全性在入組SBP150-220 mmHg下，短時間內(nèi)降壓至140mmHg是安全

6、的！AHA/ASA ICH指南2010-降壓推薦Until ongoing clinical trials of BP intervention for ICH are completed, physicians must manage BP on the basis of the present incomplete efficacy evidence. Class IIb, Level of Evidence C Unchanged from the previous guidelineIn patients presenting with a systolic BP of 150-220

7、 mmHg, acute lowering of systolic BP to 140 mmHg is probably safe Class IIa, Level of Evidence B New recommendationHuttner HB, et al. Stroke. 2006;37:1465-1470. AHA/ASA ICH指南2010-抗凝劑ICH治療推薦Patients with ICH whose INR is elevated due to OACs should have their warfarin withheld, receive therapy to rep

8、lace vitamin K-dependent factors and correct the INR, and receive intravenous vitamin K （停用華法林及iv維生素K）Class I, Level of Evidence CPCCs（凝血酶原復(fù)合物）have not shown improved outcome compared with FFP（新鮮冰凍血漿） but may have fewer complications compared with FFP and are reasonable to consider as an alternative to FFP Class IIa, Level of Evidence B甘露醇與血腫擴(kuò)大甘露醇說明書 ： 已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘 露醇無反應(yīng)者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負(fù)擔(dān);嚴(yán)重失水 者;顱內(nèi)活動性出血者，因擴(kuò)容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時除外;急性肺水腫，或嚴(yán)重肺瘀血。 ICH起病6小時內(nèi)盡量避免使用，除非有腦疝危險。Shi等研究發(fā)現(xiàn)，24小時內(nèi)使用甘露醇者14/46出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，而24小時后使用者僅4/47出現(xiàn)（P0.01）。 Shi Y, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi.20