1、腹膜透析患者的管理教育及隨訪課件腹膜透析患者的管理教育及隨訪課件腹膜透析置管手術(shù) 透前宣教 擬行腹膜透析的患者 腹透患者管理 腹膜透析患者 長期隨訪中的宣教與再陪訓(xùn) 長期腹膜透析患者 腹膜透析透擬行腹膜透析的患者 腹透患者管理 腹膜透析長期隨訪透前宣教腹透患者的管理長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)內(nèi) 容透前宣教內(nèi) 容培訓(xùn)人員及設(shè)施透前宣教培訓(xùn)中心：規(guī)范化的腹膜透析培訓(xùn)中心培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)：腹透專職醫(yī)生及護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃：科學(xué)合理，整體與個(gè)體化培訓(xùn)相結(jié)合培訓(xùn)設(shè)施：場地、電視、模具、宣傳資料持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：設(shè)立關(guān)鍵靶目標(biāo)，定期監(jiān)控培訓(xùn)人員及設(shè)施透前宣教培訓(xùn)中心：規(guī)范化的腹膜透析培訓(xùn)中心透析前指導(dǎo)腎臟替代治療相關(guān)知識教育

2、腎臟替代治療的合理選擇：腹透、血透和腎移植的優(yōu)缺點(diǎn)，并結(jié)合患者具體情況提出合理化治療方式建議簡述腹膜透析置管手術(shù)過程，參觀腹透治療室和培訓(xùn)室心理輔導(dǎo)，尤其透析治療的積極配合和依從性透前宣教透析前指導(dǎo)腎臟替代治療相關(guān)知識教育透前宣教手術(shù)植管前宣教透前宣教對象：患者、家屬及陪護(hù)人員術(shù)前指導(dǎo)：術(shù)前1天進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢術(shù)前保持良好睡眠術(shù)前排空大小便介紹術(shù)中配合注意事項(xiàng)手術(shù)植管前宣教透前宣教對象：患者、家屬及陪護(hù)人員腹部切口和隧道出口處：觀察有無疼痛、滲血、滲液等，并定期更換敷料透析管路：緊密連接，妥善固定透析情況：出入液速度，透出液顏色、性質(zhì)、出液量等體力活動(dòng)：術(shù)后第2天鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，根據(jù)

3、腹部傷口情況適當(dāng)增加活動(dòng)量 飲食：進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢術(shù)后早期指導(dǎo)透前宣教腹部切口和隧道出口處：觀察有無疼痛、滲血、滲液等，并定期更換透前宣教腹透患者的管理長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)內(nèi) 容透前宣教內(nèi) 容減少腹膜透析嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生降低掉隊(duì)率、提高復(fù)診率提高患者對透析方案和藥物治療的依從性腹透患者管理的重要性減少腹膜透析嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生腹透患者管理的重要性 資 料 登 記4123定 期 隨 訪預(yù) 后 評 估持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）腹透患者的管理實(shí)施要點(diǎn) 資 料 登 記4123定 期 隨 訪預(yù) 隨訪對患者的透析質(zhì)量及長期生存有重大的 影響術(shù)后應(yīng)按照規(guī)范定期隨訪需要：腹透?？漆t(yī)生、專科護(hù)士有條件

4、的醫(yī)院：營養(yǎng)師定期加入定 期 隨 訪隨訪對患者的透析質(zhì)量及長期生存有重大的 影響隨訪流程隨訪內(nèi)容檢測指標(biāo)檢測頻度隨訪流程隨訪內(nèi)容檢測指標(biāo)檢測頻度詢問患者一般情況和進(jìn)行體格檢查腹膜透析導(dǎo)管出口檢查更換外接短管（每6 個(gè)月）留取檢測Kt/V、Ccr 所需腹透液標(biāo)本留取PET 所需腹透液標(biāo)本開檢查單，留取血、尿等標(biāo)本根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算Kt/V、Ccr、PET處方調(diào)整，飲食指導(dǎo)，開藥預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間隨訪流程詢問患者一般情況和進(jìn)行體格檢查腹膜透析導(dǎo)管出口檢查更換外接短每日透析記錄情況臨床癥狀、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作、管路、透析處方執(zhí)行情況及腹膜透析并發(fā)癥等）、用藥情況測量血壓、心率、體重填寫隨訪表格

5、由營養(yǎng)師作營養(yǎng)評估并登記（若無可由腹透護(hù)士負(fù)責(zé)）如有條件可對患者進(jìn)行心理健康及生存質(zhì)量評估隨訪內(nèi)容（一）患者一般情況及體格檢查每日透析記錄情況隨訪內(nèi)容（一）患者一般情況及體格檢查有無分泌物及性質(zhì)有無結(jié)痂，有無肉芽組織形成有無紅腫、疼痛，隧道有無壓痛詢問平時(shí)換藥情況是否使用莫匹羅星等預(yù)防感染做好檢查記錄（二）檢查腹膜透析導(dǎo)管出口隨訪內(nèi)容隧道炎正常出口有無分泌物及性質(zhì)（二）檢查腹膜透析導(dǎo)管出口隨訪內(nèi)容隧道炎正常按腹膜平衡試驗(yàn)（PET）和檢測Kt/V的操作流程留取患者血、尿和腹透液標(biāo)本送檢。（三）留取血、尿和腹透液標(biāo)本隨訪內(nèi)容每6個(gè)月更換外接短管，并做登記。（四）更換外接短管腹透護(hù)士實(shí)時(shí)收集檢查結(jié)果

6、，進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，并完成PET、Kt/V、CCr計(jì)算。如有特殊情況及時(shí)報(bào)告腹透主管醫(yī)生進(jìn)行處理。（五）檢查結(jié)果回饋按腹膜平衡試驗(yàn)（PET）和檢測Kt/V的操作流程留取患者血、隨訪內(nèi)容根據(jù)隨訪檢查結(jié)果，由腹膜透析醫(yī)生做處方調(diào)整及開藥，營養(yǎng)師做飲食指導(dǎo)。及時(shí)將調(diào)整方案反饋給患者或其家屬。（六）處方調(diào)整及飲食指導(dǎo)由腹透護(hù)士預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間。（七）預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間隨訪內(nèi)容根據(jù)隨訪檢查結(jié)果，由腹膜透析醫(yī)生做處方調(diào)整及開藥，營 治療初期 2周1月/次 穩(wěn)定期 13月 /次 更換短管宜 6月 /次 如出現(xiàn)腹膜炎或意外污染則立即更換隨訪頻率 治療初期 2周1月/次隨訪頻率檢測指標(biāo)頻度血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)

7、每13個(gè)月1次血糖、血脂、糖化血紅蛋白（糖尿病患者）每13個(gè)月1次血紅蛋白、紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)每13個(gè)月1次血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白等每13個(gè)月1次血鈣、血磷、鈣磷乘積每13個(gè)月1次全段甲狀旁腺激素每36個(gè)月1次白蛋白、前白蛋白等每6個(gè)月1次體重指數(shù)、SGA評分每6個(gè)月1次檢測頻度隨訪檢測指標(biāo)及頻度檢測指標(biāo)頻度血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)每13個(gè)月1次血糖檢測指標(biāo)頻度高敏C-反應(yīng)蛋白每3個(gè)月1次血清2微球蛋白每36個(gè)月1次血清四項(xiàng)傳染病標(biāo)志物每12個(gè)月1次心電圖、胸片、心臟及血管超聲等每12個(gè)月1次腹膜平衡試驗(yàn)開始透析24周首次檢查；之后每6個(gè)月1次透析充分性評估每6個(gè)月1次殘

8、余腎功能評估（Kt/V、CCr）開始透析6個(gè)月內(nèi)，每月1次；6個(gè)月后每2個(gè)月1次隨訪檢測指標(biāo)及頻度檢測頻度檢測指標(biāo)頻度高敏C-反應(yīng)蛋白每3個(gè)月1次血清2微球蛋白每3回歸社會 用藥情況 飲食狀況 實(shí)驗(yàn)室檢查 外口情況 一般情況 體格檢查 隨訪內(nèi)容根據(jù)以下情況，制定出個(gè)體化透析方案回歸社會 用藥情況 飲食狀況 實(shí)驗(yàn)室檢查 外口情況 一般情況 資 料 登 記4123定 期 隨 訪預(yù) 后 評 估持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）腹透患者的管理實(shí)施要點(diǎn) 資 料 登 記4123定 期 隨 訪預(yù) 常規(guī)進(jìn)行資料記錄 記錄的內(nèi)容取決于隨訪的內(nèi)容資料記錄 基本資料 臨床表現(xiàn) 臨床事件 輔助檢查 轉(zhuǎn)歸資料 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥

9、住院情況 及時(shí)完善的資料收集對中心質(zhì)量提高和科研分析是至關(guān)重要的 常規(guī)進(jìn)行資料記錄資料記錄 基本資料 臨床表現(xiàn) 臨床事腹膜透析登記表基本資料姓名性別年齡身份證號住址腹透ID號聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2職業(yè)婚姻報(bào)銷方式文化程度原發(fā)疾病PD前血透時(shí)間(月)患病時(shí)間腹透開始時(shí)間PD植管術(shù)切口位置左側(cè)腹部右側(cè)腹部其他 PD導(dǎo)管雙cuff直管雙cuff鵝頸管雙cuff卷曲管單cuff管其他合并癥：腹膜透析登記表基本資料姓名性別年齡身份證號住址腹透ID號聯(lián)系隨訪資料隨訪時(shí)間 年 月 日 隨訪方式（電話，回院，家訪） 腹透方案 CAPD， IPD， APD，其他 1.5%葡萄糖腹透液_ L _次/日 夜間留腹（是

10、， 否）2.5% 葡萄糖腹透液_ L _次/日4.25%葡萄糖腹透液_ L _次/日 生理鈣（是， 否）其他PD處方 體重目前體重 kg （干腹，留腹） 目標(biāo)體重 kg血壓 診室血壓 / mmHg 平時(shí)血壓 / mmHg 腹透相關(guān)并發(fā)癥口滲漏： 口管周水腫 口皮下水腫 口外周生殖器水腫口胸腹漏 口血腹 口乳糜腹口疝氣： 口腹股溝疝 口股疝 口臍疝 口切口疝滌綸套外露出液疼痛， 入液疼痛， 彌漫性腹痛 腰背痛口流進(jìn)/出不暢：口蛋白/血塊堵管 口網(wǎng)膜堵管 口移位 口其他口出口感染 出口處評分 口培養(yǎng)/涂片陽性：病原菌 口陰性 口未做口隧道炎 口培養(yǎng)/涂片陽性：病原菌 口陰性 口未做口腹膜炎 口培養(yǎng)

11、陽性：病原菌 口陰性口未做其它： 隨訪資料隨訪時(shí)間 年 月 日 隨訪方式（更換短管是 否貧血及鐵狀態(tài)血紅蛋白 g/L， Hct %,鐵蛋白 ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 %骨鹽代謝血鈣 mmol/L，血磷 mmol/L，iPTH pg/mlAKP U/L， CO2-CP mmol/L, Vit D3 pg/ml血生化指標(biāo)血鈉 mmol/L；血鉀 mmol/L；血氯 mmol/L血糖 mmol/L（空腹 餐后）， 糖化血紅蛋白 %甘油三酯 mmol/L，總膽固醇 mmol/L,低密度脂蛋白 mmol/L，高密度脂蛋白 mmol/LKt/V、CCr、殘腎功能評估一周總Kt/V腹透Kt/V 殘腎Kt/

12、V一周總CCr 腹透CCr 殘腎CCr尿量 ml/24h 腹透超濾量： ml/24h 血尿素 mmol/L, 肌酐 mol/L, 尿酸 mol/L傳染病指標(biāo)HbsAg ，HbsAb ，HbeAg ，HbeAb ，HbcAb ，HBV-DNA ，HCV抗體 ，HCV-RNA ，梅毒抗體 ，HIV抗體 ，其他 更換短管是 否貧血及鐵狀態(tài)血紅蛋白 金葡菌篩查鼻腔拭子（陽性 陰性） 炎癥狀態(tài)CRP mg/L, 血沉 mm/h，2微球蛋白 mg/L心肺功能心電圖 ；心臟彩超 ；頸動(dòng)脈彩超 ；胸片 ；其它 ；用藥情況降壓藥 ； 鐵劑 ，促紅素 ； 降磷藥物 ，活性維生素D 其它： 回歸社會情況能工作， 能

13、幫忙做家務(wù)， 生活能自理， 需專人護(hù)理轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸時(shí)間 年 月 日口死亡 死亡原因 口拔管 口再置管 原因 口轉(zhuǎn)血透 原因 口其他 原因 口腎移植金葡菌篩查鼻腔拭子（陽性 陰性） 炎癥狀態(tài)CRP 資 料 登 記4123定 期 隨 訪預(yù) 后 評 估持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）腹透患者的管理實(shí)施要點(diǎn) 資 料 登 記4123定 期 隨 訪預(yù) 評估指標(biāo) 腹膜炎 發(fā)生率 1、腹膜炎發(fā)生率：感染率（計(jì)算所有的感染和任何微 生物導(dǎo)致的感染）： a.每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù)/年）：一段時(shí)間內(nèi)某種微生物 感染次數(shù) / 透析年 b.每兩次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：透析月除以腹膜炎 發(fā)生次數(shù)，(多少透析月 /次) c.一定時(shí)期無腹膜

14、炎感染的患者百分比 d. 感染率的中位數(shù)：由所有患者感染率的中位數(shù)得來2010 Peritoneal Dialysis-related Infections ISPD GUIDELINES/RECOMMENDATIONS評估腹膜炎 1、腹膜炎發(fā)生率：感染率（計(jì)算所有的感染和任何微腹膜炎 發(fā)生率 2、住院率：為每年的住院次數(shù)或時(shí)間 可能因與ESRD有關(guān)或無關(guān)因素入院 腹透病人治療是否有效的重要指標(biāo)住院率 評估指標(biāo)腹膜炎 2、住院率：為每年的住院次數(shù)或時(shí)間住院率 評估評估指標(biāo) 腹膜炎 發(fā)生率 住院率 生存率 3、患者生存率：是指患者以腹膜透析作為腎臟病替代治療存活的時(shí)間，以患者的死亡作為終點(diǎn)事件評

15、估腹膜炎 住院率 生存率 3、患者生存率：是指患者以腹4、技術(shù)生存率：單位時(shí)間內(nèi)能繼續(xù)腹膜透析治療的患者占 同期腹膜透析患者總數(shù)的百分比以轉(zhuǎn)為其它腎臟替代治療（如血液透析、 腎移植）或死亡作為終點(diǎn)事件評估指標(biāo)住院率 生存率 技術(shù)生 存率 腹膜炎發(fā)生率4、技術(shù)生存率：評估住院率 生存率 技術(shù)生 存率 腹膜炎發(fā)生患者腹膜透析技術(shù)生存通常采用生存分析目前腹膜炎仍是導(dǎo)致患者技術(shù)失敗的主要原因之一其它導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性等也對其有影響患者腹膜透析技術(shù)生存通常采用生存分析目前腹膜炎仍是導(dǎo)致患者技5、腹透透析退出患者的腹膜透析治療時(shí)間 （time on therapy，TOT）：評價(jià)腹透中心質(zhì)

16、量高低的指標(biāo)退出透析患者的平均透析月住院率 生存率 技術(shù)生 存率 腹透治 療時(shí)間 評估指標(biāo)腹膜炎發(fā)生率5、腹透透析退出患者的腹膜透析治療時(shí)間住院率 生存率 技6、生活質(zhì)量：可以用生活質(zhì)量量表評價(jià)，如SF-36量表或腎臟生活質(zhì)量量表等評估指標(biāo)住院率 生存率 技術(shù)生 存率 腹透治 療時(shí)間 腹膜炎發(fā)生率生活 質(zhì)量6、生活質(zhì)量：評估住院率 生存率 技術(shù)生 存率 腹透治 療時(shí) 資 料 登 記4123定 期 隨 訪預(yù) 后 評 估持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）腹透患者的管理實(shí)施要點(diǎn) 資 料 登 記4123定 期 隨 訪預(yù) 腹透中心的質(zhì)量提高有利于患者的生存及中心的資料總結(jié)等需要醫(yī)護(hù)人員的通力合作醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對臨床

17、出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，并分析原因，進(jìn)一步提出改進(jìn)方案。腹透中心的質(zhì)量提高有利于患者的生存及中心的資料總結(jié)等腹透護(hù)士在中心站舉足輕重的地位，經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心、親和力強(qiáng)對腹透工作充滿熱情的護(hù)士是必需的涉及患者培訓(xùn)、電話隨訪、家庭隨訪指導(dǎo)、門診隨訪等工作人員配備上應(yīng)盡可能達(dá)到病員：護(hù)士比30-50:1；1、人員配備：腹透護(hù)士在中心站舉足輕重的地位，經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心、親和力強(qiáng)1、 制定并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的臨床規(guī)范 如透析病人的評估、圍手術(shù)期的處理、腹膜炎的處理、 病人的隨訪及培訓(xùn)等2、規(guī)范中心的管理：定期的報(bào)表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率等指標(biāo)報(bào)告 及相關(guān)分析結(jié)合中心的具體問題，總結(jié)、分析原因及提出解決措施

18、3、定期報(bào)告： 制定并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的臨床規(guī)范2、規(guī)范中心的管理：定期的報(bào)表 提高認(rèn)識及處理水平2、疑難病案討論制度： 定期的患者教育及再培訓(xùn) 減少不良事件的發(fā)生，提高患者的透析質(zhì)量3、患者教育及再陪訓(xùn)： 提高認(rèn)識及處理水平2、疑難病案討論制度： 定期的患者教育及腹透患者的管理透前宣教長期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)內(nèi) 容腹透患者的管理內(nèi) 容培訓(xùn)形式：問題解答發(fā)放理論考核表操作考核如考核發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)進(jìn)行再培訓(xùn)。培訓(xùn)與再陪訓(xùn)培訓(xùn)形式：培訓(xùn)與再陪訓(xùn)1、培訓(xùn)對象：根據(jù)患者的具體情況患者本人家屬保姆等相關(guān)人員2、培訓(xùn)周期：應(yīng)每3個(gè)月定期隨訪宣教一次對于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血或骨病、 透

19、析不充分或營養(yǎng)不良等患者要加強(qiáng)隨訪宣教，在每次出現(xiàn)上述臨床 事件后或住院治療時(shí)需重點(diǎn)進(jìn)行針對性宣教培訓(xùn)與再陪訓(xùn)1、培訓(xùn)對象：根據(jù)患者的具體情況培訓(xùn)與再陪訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容清潔、無菌 換液操作 出口處護(hù)理 常見/緊急問題處理 飲食、飲水 鍛煉 腹透記錄 心理輔導(dǎo) 培訓(xùn)與再陪訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容清潔、無菌 換液操作 出口處護(hù)理 常見/緊急問題處理（1）反復(fù)強(qiáng)調(diào)清潔與無菌的概念和重要性 讓被培訓(xùn)人員意識到遵守?zé)o菌原則是預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的重要措施。（2）更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)可以看錄像和實(shí)地操作如透析治療是由家屬來完成 必須確定該家屬接受過培訓(xùn)且合格培訓(xùn)與再陪訓(xùn)（1）反復(fù)強(qiáng)調(diào)清潔與無菌的概念和重要性培訓(xùn)與再陪訓(xùn)（3）導(dǎo)管出口處的護(hù)理： 手術(shù)傷口愈合口良好可