1、十二指腸球部潰瘍穿孔個(gè)案查房外十二病區(qū)俞麗蒙查房流程護(hù)士長(zhǎng)主持并作案例簡(jiǎn)介責(zé)任護(hù)士報(bào)告病案匯報(bào)個(gè)案護(hù)理計(jì)劃床邊查看病人互動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)做查房小結(jié)病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介23床 朱小平 男 42歲診斷 十二指腸球部潰瘍穿孔住院號(hào) 201303342病情簡(jiǎn)介患者三小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，并漸感全腹疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣急，休息后腹痛無(wú)明顯緩解，即來(lái)我院急診就診，查腹部CT考慮上消化道穿孔，擬“上消化道穿孔”收住入院。病情簡(jiǎn)介生命體征 T：36.6 P：110次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 18.45（4.010.0109 /

2、L） 淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 6.22（20.0050.00%）心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速治療全麻下行十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)皮管引流術(shù)吸氧心電監(jiān)護(hù)胃腸減壓保留導(dǎo)尿腹腔皮管引流護(hù)理計(jì)劃護(hù)理問(wèn)題1 焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)2 引流失效的可能與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)3 舒適度的改變與疼痛有關(guān)4 自理能力下降與手術(shù)后傷口疼痛、置 引流管有關(guān)5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量與禁食、胃腸減壓有關(guān)6 體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出液、嘔吐有關(guān)7 清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、不易咳出有關(guān)8 潛在并發(fā)癥-腹腔膿腫、感染、休克、腸瘺等與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān) 9 知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后保健康復(fù)知識(shí)護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理搬運(yùn)患者至病床，規(guī)范

3、交接病情、物品等臥位：麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸引起窒息；生命體征平穩(wěn)后予半臥位監(jiān)測(cè)生命體征：監(jiān)測(cè)P、R、BP、SPO2每小時(shí)一次，常規(guī)6h后1次/2h4次1次/4h2次根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧管道護(hù)理：1、妥善固定，防止引流管自行滑脫，指導(dǎo)病人勿牽拉引流管，翻身時(shí)應(yīng)先將引流管固定穩(wěn)妥2、標(biāo)識(shí)醒目，上下對(duì)應(yīng)3、保持引流管通暢、有效，避免管道扭曲、折疊、阻塞，定時(shí)擠壓引流管4、記錄引流液的色、質(zhì)、量、性狀，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生5、定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作6、告知患者下床活動(dòng)時(shí)保持腹腔皮管引流袋 低于切口平面 7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出， 膠布注意正確粘連，確保牢

4、固，每班檢查 胃管安置的長(zhǎng)度 飲食護(hù)理： 禁食期間由靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、拔除胃管后，當(dāng)天可少量飲水及進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆類(lèi)等產(chǎn)氣食物，忌生冷、硬和刺激性食物心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方案及治療過(guò)程用熱情的態(tài)度，和藹的語(yǔ)言，良好的服務(wù)給予安慰和勸導(dǎo)使其了解病情，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療和護(hù)理。評(píng)價(jià)患者焦慮、恐懼心理減輕，配合治療及護(hù)理各引流有效，胃腸減壓、保留導(dǎo)尿已停止患者自感舒適，疼痛減輕患者生活能部分自理患者營(yíng)養(yǎng)均衡患者體液平衡得以維持無(wú)并發(fā)癥發(fā)生患者了解術(shù)后康復(fù)保健知識(shí)床邊查看病人現(xiàn)場(chǎng)健康教育保持樂(lè)觀心態(tài)，合理休息，適度活動(dòng)，避免勞

5、累或受涼飲食指導(dǎo):飲食定時(shí)定量，少食多餐，宜清淡、忌過(guò)甜，避免生冷、辛辣等刺激性食物，戒煙、限酒保持大便通暢遵醫(yī)囑服用助消化藥物遵醫(yī)囑復(fù)診，如有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐等及時(shí)就診互動(dòng) 出現(xiàn)潰瘍大出血時(shí)要做哪些方面的病情觀察？觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓，根據(jù)患者病情調(diào)整監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間觀察神志變化了解嘔血和黑便情況并記錄，判斷出血量觀察皮膚顏色和溫度注意有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭癥狀，如頭暈、心悸、口渴和暈厥等癥狀觀察有無(wú)便意和腸鳴音亢進(jìn)等便血先兆記錄每小時(shí)尿量觀察紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞容積值的變化監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 如何估計(jì)潰瘍出血量？出血量大于51ml，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每天出血量50100ml可引起黑便胃內(nèi)積血250300ml可引起嘔血一次出血量超過(guò)400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、出冷汗、乏力等短期內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或患者全血量的20%，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭的癥狀，如心率增快、血壓下降 如何鑒別胃潰瘍與十二指腸潰瘍？胃潰瘍一般于進(jìn)餐后0.51