1、急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第1頁(yè)教學(xué)內(nèi)容及要求急性腎炎病理急性腎炎臨床表現(xiàn)123急性腎炎病因及發(fā)病機(jī)制4急性腎炎診療5急性腎炎治療和預(yù)后急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第2頁(yè)查房前注意事項(xiàng)環(huán)境平靜 病房整齊表達(dá)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 愛(ài)傷觀念注意查房秩序重視良好儀態(tài) 儀表在進(jìn)行病例討論時(shí)注意保護(hù)性醫(yī)療辦法自我保護(hù)急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第3頁(yè)臨床病例患者男性，16歲。出現(xiàn)茶色尿液伴下肢水腫3天來(lái)門診就診?；颊?天前突發(fā)尿色加深，尿泡沫增多伴下肢水腫。無(wú)腰痛，尿頻、尿急、尿痛，無(wú)畏寒、發(fā)燒，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)痛等。追問(wèn)病史，發(fā)病前2周

2、曾有咽痛發(fā)燒史，自行服用“頭孢菌素”（詳細(xì)不詳）和“日夜百服寧”2天后熱退，停用藥品，當(dāng)前還有咽痛。自患病以來(lái)，體重增加3kg，飲食、睡眠正常，夜間尿色無(wú)顯著加深，尿量較前降低。首次門診病歷摘要急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第4頁(yè)既往史：既往無(wú)高血壓病，糖尿病病史，否定結(jié)核、肝炎等傳染病史，無(wú)外傷及手術(shù)史。否定食物及藥品過(guò)敏史。無(wú)外地居住史。父母體健。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第5頁(yè)該病例體格檢驗(yàn)體重68kg，體溫：36.9，心率90次/分，血壓：150/95mmHg；全身未見(jiàn)皮疹，出血點(diǎn)，無(wú)貧血貌；咽紅，扁桃體無(wú)腫大；兩肺未聞及干濕啰音；腹部平軟，未觸及包塊，雙腎區(qū)無(wú)

3、叩擊痛，輸尿管壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛；雙下肢水腫。臨床病例急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第6頁(yè)該病例門診檢驗(yàn)結(jié)果 臨床病例 尿常規(guī)： 蛋白質(zhì) 150mg/d 尿紅細(xì)胞數(shù) 70-80/HP 尿白細(xì)胞數(shù) 2-4/HP 二十四小時(shí)尿蛋白定量： 蛋白總量 2730mg血尿定位： 紅細(xì)胞0y,其中棘形,靶形,花形紅細(xì)胞占85%,提醒腎性血尿肝功效：總蛋白67g/L, 白蛋白32g/L, ALT34U/L, AST18IU/L腎功效：BUN 5.4mmol/L, UA394mol/L, Scr80mol/L急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第7頁(yè)血常規(guī)：白細(xì)胞10.4109/L，中性粒細(xì)胞80% 紅

4、細(xì)胞4.2102/1，血紅蛋白138g/L 血小板242109/L血脂：TC 5.3mm/L，TG 1.7mmol/L泌尿系B超：雙腎形態(tài)大小正常，左腎103mm48mm，右腎100mm37mm，腎實(shí)質(zhì)回聲正常，皮髓質(zhì)分界清楚。輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張,膀胱(-)。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第8頁(yè)入院后試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果尿常規(guī)：蛋白150mg/dl，尿紅細(xì)胞數(shù)55-60/HP，白細(xì)胞數(shù)0-2/HP二十四小時(shí)尿蛋白定量：尿量600ml，蛋白總量2495mg血常規(guī)：白細(xì)胞11.3109/L，中性粒細(xì)胞82%，紅細(xì)胞4.01012L，血紅蛋白134g/L，血小板227109/L肝功效：TP 67g/

5、L，ALB 31g/L，ALT 281U/L，AST 20IU/L腎功效：BUN 5.6mmoU/L，UA 402umol/L，Scr 78umol/L血脂：TC 5.7mmoL，TG 2.1mmol/L臨床病例急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第9頁(yè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)：pH7.41，Pa0296mmHg，PaCO240mmHg， SO299%，HCO3-20.2mmol/L，Na+135mm0l/L, K+5.0mmol/L, C1-108mmo1/L血免疫球蛋白、補(bǔ)體：IgG16.4g/L，IgA3.7lg/L，IgM 0.96g/L，C3 0.31g/L，C4 0.24g/L本身抗體

6、：ANA(-)，抗dsDNA抗體(-)，ENA(-)，ANCA(-)，抗GBM抗體(-)抗O試驗(yàn)：1250IU/ml腫瘤標(biāo)志物、乙肝及丙肝病毒抗體、出凝血全套：正常咽拭子培養(yǎng)：溶血性鏈球菌急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第10頁(yè)入院后輔助檢驗(yàn)結(jié)果彩超：肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管和膀胱均未見(jiàn)異常。未見(jiàn)左腎靜脈壓迫征。心電圖：正常。胸片：兩肺紋理增多，無(wú)顯著滲出灶。臨床病例急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第11頁(yè)入院后診治經(jīng)過(guò)入院后給予保護(hù)腎臟、將尿蛋白、利尿消腫、抗感染及對(duì)癥支持治療。住院治療2周后，該患尿量增加不顯著，下肢水腫加重且出現(xiàn)眼瞼水腫，血壓升高，并出現(xiàn)胸悶，夜間咳嗽，

7、端坐后咳嗽好轉(zhuǎn)等癥狀。體格檢驗(yàn)：體重72kg，BP180/115mmHg，雙眼瞼水腫，無(wú)頸靜脈怒張，雙下肺呼吸音偏低，心率96次/分，心律齊，腹軟，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度水腫。試驗(yàn)室檢驗(yàn)臨床病例急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第12頁(yè)尿常規(guī)：蛋白300mg/dl，RBC60-70個(gè)/HP，WBC1-4個(gè)/HP二十四小時(shí)尿蛋白定量：尿量500ml，蛋白總量2238mg血常規(guī)：WBC 8.7109/L，N 73%，RBC 3.961012/L，Hb130g/L，PIt199109/L肝功效：白蛋白28g/L，ALT 34IU/L，AST 25IU/L腎功效：BUN 6.0mmoI/L，

8、UA 401gm/L，Scr 82no/L血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)：pH7.39，PaO296mnHg，PaCO238mmHg，S02 99%，HCO3 -24.5mmol/L，Na+134mmol/L，K+4. 3mmol/L，CI-101 mmol/L補(bǔ)體：C3 0.27g/L，C4 0.29g/LB型鈉尿肽：410pg/ml急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第13頁(yè)尿常規(guī)：蛋白100mg/dI，RBC5-10個(gè)/HP，WBC(-)二十四小時(shí)尿蛋白定量：尿量2100ml，蛋白總量1034mg肝功效：白蛋白35.5g/L腎功效：BUN 4.8mmol/L，UA 382mol/L，Scr 56m

9、o/L補(bǔ)體：C3 0.46g/L，C4 0.38gLBNP：83pg/ml急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第14頁(yè)入院6周時(shí)患者仍存在泡沫尿、低C3血癥，排除禁忌后行腎活檢檢驗(yàn)。腎穿刺活檢病理結(jié)果：符合急性鏈球菌感染后腎小球腎炎病理改變。臨床病例入院后診治經(jīng)過(guò)急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第15頁(yè)腎穿刺后繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療該患者。入院后8周患者泡沫尿消失，水腫消退。體格檢驗(yàn)：體重66kg，血壓110/75mmHg，眼瞼和下肢無(wú)水腫。入院后8周試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。準(zhǔn)予出院。臨床病例入院后診治經(jīng)過(guò)急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第16頁(yè)尿常規(guī)：蛋白25mg/dI，RBC 7

10、-10個(gè)/HP，WBC(-)二十四小時(shí)尿蛋白定量：尿量ml，蛋白總量271mg肝功效：白蛋白38.3g/L腎功效：BUN4.2mmol/L，UA390mol/L，Scr52mol/L補(bǔ)體：C3 1.08g/L，C4 0.31g/L急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第17頁(yè)【問(wèn)題1】對(duì)于突然出現(xiàn)尿色異常，泡沫尿問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意什么起病特點(diǎn)，發(fā)病前感染癥狀，感染距發(fā)病時(shí)間；用藥和飲食情況；有沒(méi)有外傷史；尿色異常是否為肉眼血尿；伴隨癥狀；女性應(yīng)注意問(wèn)詢?cè)陆?jīng)史。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第18頁(yè)血尿判別關(guān)鍵點(diǎn)是否是真性血尿；是否存在全程血尿；有沒(méi)有腎絞痛和膀胱刺激癥；有沒(méi)有高血壓，水腫

11、和泡沫尿；有沒(méi)有皮疹，關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)燒史；有沒(méi)有其它全身疾??；家族史中有沒(méi)有腎病史，耳聾或視力顯著減退史。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第19頁(yè)【問(wèn)題2】突發(fā)尿色異常體格檢驗(yàn)應(yīng)做哪些檢驗(yàn)體溫、血壓；有沒(méi)有腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性；有沒(méi)有同時(shí)伴有水腫；有沒(méi)有皮疹。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第20頁(yè)【問(wèn)題3】應(yīng)行哪些試驗(yàn)室和影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，血常規(guī)；血尿部位判別；24小時(shí)尿蛋白定量；肝腎功效，血脂；腎輸尿管膀胱B超。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第21頁(yè)(1)腎實(shí)質(zhì)疾病：原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，遺傳性腎病，腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管性病變，腎實(shí)質(zhì)腫瘤，特發(fā)性高鈣尿，腎實(shí)質(zhì)外傷

12、，腎下垂等。(2)泌尿道疾?。航Y(jié)石，腫瘤，感染，前列腺增生或腫瘤，尿路損傷，膀胱輸尿管反流，子宮內(nèi)膜異位癥等。(3)鄰近臟器疾病：闌尾炎，盆腔炎。(4)全身性疾?。焊邿?，血小板降低，白血病，先天性或取得性凝血功效異常。(5)藥品原因：環(huán)磷酰胺，抗凝藥品包含華法林，汞制劑等。(6)功效性血尿：健康人猛烈運(yùn)動(dòng)后一過(guò)性血尿。 真性血尿病因急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第22頁(yè)【問(wèn)題4】依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,該患者可能診療是什么，是否需要入院深入診療及治療可能診療：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎需要住院深入明確病因及病理診療，決定深入治療方案急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第

13、23頁(yè)深入檢驗(yàn)深入完善各項(xiàng)檢驗(yàn)：包含：出凝血功效，免疫球蛋白，補(bǔ)體及本身抗體，腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA199、SPA等，血漿蛋白電泳，抗O試驗(yàn)，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒抗體，咽拭子培養(yǎng)，B超等。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第24頁(yè)【問(wèn)題6】是否需要馬上進(jìn)行腎活檢腎活檢病理診療對(duì)于確診急性感染后腎小球腎炎是非常主要。對(duì)于兒童患者，含有經(jīng)典急性感染后腎小球腎炎臨床表現(xiàn)者，也能夠先給予治療，暫不馬上進(jìn)行腎活檢。對(duì)于成年人患者，應(yīng)尤其注意判別診療。臨床診療不確定，應(yīng)行腎活檢。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第25頁(yè)急性感染后腎小球腎炎行腎活檢指征大多數(shù)急性感染后腎小球腎炎預(yù)

14、后良好，臨床癥狀可在8周內(nèi)自行緩解，患者能夠不進(jìn)行腎活檢。當(dāng)考慮存在其它腎小球疾病，或患者無(wú)顯著前驅(qū)感染病史，存在下述情況時(shí)應(yīng)考慮腎活檢： 連續(xù)低C3血癥超出6周，提醒可能存在膜增生性腎小球腎炎。 重復(fù)陣發(fā)性肉眼血尿，提醒可能存在IgA腎病。 尿量連續(xù)降低，血清肌酐進(jìn)行性增加,提醒可能存在新月體腎小球腎炎。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第26頁(yè)【問(wèn)題7】急性感染后腎小球腎炎判別診療 繼發(fā)性腎小球疾?。鹤像靶阅I炎，乙肝相關(guān)性腎炎，狼瘡性腎炎；其它原發(fā)性腎小球疾病：急進(jìn)性腎炎，lgA腎病，膜增生性腎小球腎炎；急性間質(zhì)性腎炎：藥品或感染。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第27頁(yè)【問(wèn)

15、題8】依據(jù)當(dāng)前診療,怎樣治療(1)普通治療臥床休息飲食治療：低鹽飲食，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食，確保熱量(2)對(duì)癥治療利尿消腫 維持酸堿和電解質(zhì)平衡降壓治療(3)抗感染治療0.9%NaC1250ml+青霉素鈉480萬(wàn)U，2次/天，靜滴急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第28頁(yè)抗菌藥品和免疫抑制治療在急性腎炎中地位抗菌藥品：通常不需要使用抗菌藥品治療，除非感染病灶連續(xù)存在，使用抗生素主動(dòng)治療。免疫抑制劑治療：當(dāng)前沒(méi)有證據(jù)提醒免疫抑制治療能夠改進(jìn)急性鏈球菌感染后腎小球腎炎短期以及長(zhǎng)久預(yù)后，所以不主張臨床應(yīng)用。但有研究顯示其它病原體，比如葡萄球菌感染造成感染后腎小球腎炎，應(yīng)用免疫抑制治療可能對(duì)預(yù)后有改

16、進(jìn)作用。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第29頁(yè)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎病理光鏡檢驗(yàn)：基礎(chǔ)病變主要是彌漫性內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。病變輕重不一。腎小管病變不顯著，能夠存在間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞灶性浸潤(rùn)。免疫熒光檢驗(yàn)：腎小球內(nèi)IgG和C3為主顆粒狀沉積，偶見(jiàn)IgM、IgA以及C1q少許沉積。電鏡檢驗(yàn)：上皮下“駝峰”狀電子致密物在基底膜上沉積。急性感染后腎小球腎炎腎臟病理急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第30頁(yè)【問(wèn)題9】急性感染后腎小球腎炎出現(xiàn)顯著水鈉潴留和心功效不全時(shí)應(yīng)怎樣調(diào)整改療方案嚴(yán)格限制水、鹽攝入；加強(qiáng)利尿消腫；聯(lián)合降壓治療；必要時(shí)行腎臟替換治療。急性腎小球腎炎教學(xué)查房

17、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第31頁(yè)腎穿刺后繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療該患者。入院后8周患者泡沫尿消失，水腫消退。體格檢驗(yàn)：體重66kg，血壓110/75mmHg，眼瞼和下肢無(wú)水腫。入院后8周試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。臨床病例入院后診治經(jīng)過(guò)急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第32頁(yè)尿常規(guī)：蛋白25mg/dI，RBC 7-10個(gè)/HP，WBC(-)二十四小時(shí)尿蛋白定量：尿量ml，蛋白總量271mg肝功效：白蛋白38.3g/L腎功效：BUN4.2mmol/L，UA390mol/L，Scr52mol/L補(bǔ)體：C3 1.08g/L，C4 0.31g/L急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第33頁(yè)【問(wèn)題10】本例患者預(yù)

18、后怎樣預(yù)后良好急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第34頁(yè)急性感染后腎小球腎炎預(yù)后相對(duì)良好，文件報(bào)道92%兒童和60%成人均可出現(xiàn)臨床完全康復(fù)。(1)短期預(yù)后：死亡率約1%，主要發(fā)生于存在基礎(chǔ)疾病老年人，死亡原因多為并發(fā)心力衰竭，腦病和感染。有報(bào)道連續(xù)少尿、高血壓、大量蛋白尿，氮質(zhì)血癥以及病理有新月體改變者，腎功效恢復(fù)遲緩。(2)長(zhǎng)久預(yù)后：既往報(bào)道認(rèn)為長(zhǎng)久預(yù)后良好，但近期大多數(shù)文件報(bào)道5年后仍存在蛋白尿患者7.2%-13%，0.9%-8%患者腎功效減退。急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第35頁(yè)隨訪出院1個(gè)月后，患者偶有頭暈，尿色清，無(wú)下肢水腫；體格檢驗(yàn)：體重66kg，血壓90/60mmHg，下肢無(wú)水腫；試驗(yàn)室檢驗(yàn)：尿常規(guī)：尿蛋白(-),RBC7-10個(gè)/HP,WBC(-)；腎功效：正常。治療6個(gè)月后隨訪，患者無(wú)不適主訴，尿常規(guī)及腎功效均正常。治療2年后隨訪，血壓105/70mmHg，尿檢(-)。臨床病例急性腎小球腎炎教學(xué)查房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第36頁(yè)【急性腎小球