1、急性ST段抬高型心肌梗死引言急性ST段抬高型心肌梗死是本節(jié)最重要內(nèi)容，又以輔助檢查，并發(fā)癥及溶栓治療考察多，需仔細掌握?？季V要求掌握急性ST段抬高型心肌梗死的病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室和其他檢查、診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥和治療（包括介入性治療原則）真題回顧2015男，72歲，因胸痛24h，診斷前壁心梗入院，常規(guī)接受藥物治療，入院后第4天，患者再次感心前區(qū)疼痛，持續(xù)約30min，查體心尖部內(nèi)側(cè)可聞及收縮中晚期高調(diào)短促附加音伴收縮晚期雜音，與呼吸運動無關(guān)，患者新出現(xiàn)的附加音最可能是A心包摩擦音B開瓣音C喀喇音D第四心音答案：C知識點解析1.定義：急性ST段抬高型心肌梗死是指心肌缺血壞死，

2、大多是在冠脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。通常原因為在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂，糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。2.病理（2000,2003）（1）冠狀動脈病變：絕大多數(shù)AMI患者冠脈內(nèi)可見在粥樣斑塊基礎(chǔ)上有血栓形成，使管腔閉塞。左前降支閉塞，引起左心室前壁，心尖部，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死；右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時），后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)；左回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁，膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。（2）心肌病變：病理

3、上，大塊的梗死累及心室壁的全層或大部分者常見，稱為透壁性心肌梗死。3.臨床表現(xiàn)（1989,1990）A.癥狀（1）疼痛：最先出現(xiàn)，硝酸甘油不緩解。（2）全身癥狀：發(fā)熱（鑒別），心動過速等，由壞死物質(zhì)被吸收引起。高峰時間（3）胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛等，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足有關(guān)。（4）心律失常：室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期（RonT），常為室顫先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見（多見于下壁心梗）。（5）低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，未必是休

4、克。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰B.體征（1）心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律（2）10-20患者在起病第2-3天可出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致（3）心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀拉音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或者斷裂所導(dǎo)致（4）室間隔穿孔可在胸骨左緣3-4肋間新出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音伴震顫。（5）除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓下降4.檢查（1）心電圖（1990）：ST段弓背向上抬高，病理性Q波，T波倒置定位：前間123，局前345，前側(cè)567，廣前1-5，下間1-3，下側(cè)5-7，正后有78，高側(cè)L8（見下加F（II，III，

5、aVF），見側(cè)加L（I，aVL）（2）放射性核素檢查（2005）：觀察心肌代謝變化，判斷心肌存活性（3）血清心肌壞死標記物（1991,1994,2002,2005,2011,2014）標記物出現(xiàn)時間持續(xù)時間肌紅蛋白2h12h24-48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h11-24h7-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶同工酶（CK-MB）4h16-24h3-4dcTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高。5.鑒別診斷（2015）主動脈夾層：胸痛一開始達高峰，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別，無心肌壞死標記物。6.并發(fā)癥（1995,1998,2003,2011,2015

6、）（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：發(fā)生率50，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀拉音和吹風(fēng)樣收縮期雜音。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。（2）心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞猝死。偶為室間隔破裂造成穿孔。（3）栓塞：發(fā)生率1-6，見于起病后1-2周?？蔀樽笮氖腋奖谘撀渌?，也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致。（4）心室壁瘤：發(fā)生率5-20，主要見于左心室，超聲心動圖上左室壁局部于收縮期向外突出呈矛盾運動。（5）心肌梗死后綜合征：發(fā)生率10，在心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺

7、炎。7.治療（1989,1993,1994,1997,1998,1999,2003,2006,2017）（1）監(jiān)護和一般治療（2）解除疼痛：嗎啡或哌替啶，硝酸酯類，受體阻滯劑房室傳導(dǎo)阻滯II或III度：人工起搏器（3）抗血小板：各種類型ACS均需聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和ADP受體拮抗劑在內(nèi)的口服抗血小板藥。（4）抗凝：凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白是最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抑制凝血酶非常重要。（5）再灌注心肌治療（起病3-6h最多在12h內(nèi)使閉塞的冠脈再通）A.PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）：如果患者沒有雙聯(lián)抗血小板治療禁忌癥且能依從治療，與金屬裸支架相比，優(yōu)選藥物洗脫支架。B.溶栓治療溶栓時機：無

8、禁忌證應(yīng)盡量爭取從就診到開始使用溶栓藥的時間不超過30分鐘(接診后30分鐘內(nèi))藥物：尿激酶，連接酶，rt-Pa禁忌癥：A.腦：卒中史,或6個月內(nèi)腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤或畸形B.血管：嚴重且未控制的高血壓(180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史；未排除主動脈夾層；有主動脈夾層破裂大出血傾向者；目前正在使用抗凝藥C.近期(24周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或10分鐘的心肺復(fù)蘇；近期(3周)外科大手術(shù)近期手術(shù)史；近期(2周)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)D.近期(24周)有活動性內(nèi)臟出血溶栓再通的標準：根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)心電圖ST段于2h內(nèi)回降50；胸痛2h內(nèi)基本消失；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）等間接判斷C.緊急行冠脈旁路搭橋術(shù)：介入失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，應(yīng)爭取6-8h內(nèi)行緊急CABG手術(shù)。（6）抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療A.室顫或多形性室速：非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律B.室性期前收縮或室速：利多卡因；如室