1、,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)審要點(diǎn),查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)核查,跟蹤核實(shí),其它考評(píng)方法1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。,1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。,【】,1.衛(wèi)生行政部門等級(jí)審核文件。2.在崗正式職工總數(shù)和各類人員(醫(yī)、護(hù)、技)名冊(cè)及醫(yī)院勞資報(bào)表。3.床位編制批準(zhǔn)文件。,1.抽查5%的上崗人員(醫(yī).護(hù))的執(zhí)業(yè)資格證原件。2.從醫(yī)院提供名冊(cè)中，核對(duì)2個(gè)病區(qū)的護(hù)士排班表，核查在崗護(hù)士人數(shù)。3.核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的時(shí)間。,1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行

2、政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。,2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。,3.病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.41。,4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。,5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1。,【】符合“”，并,1.臨床科室主任名單。2.在崗護(hù)士學(xué)歷一覽表。3.醫(yī)院工作報(bào)表。4.衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。,1.核對(duì)臨床科室主任技術(shù)職稱證書。2.抽查1%在崗護(hù)士學(xué)歷原件。3.抽查2個(gè)病區(qū)，核查床位使用率.加床數(shù)。4.核對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，結(jié)合衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，測(cè)算平均住院日。,1.臨床科室主任具有正高職稱90%。,2.護(hù)士

3、中具有大專及以上學(xué)歷者50%。,3.平均住院日12 天。,4.保持適宜的床位使用率93%。,5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。,【】符合“”，并,醫(yī)院提供醫(yī)院功能、任務(wù)、定位符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)要求。,醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。,1.1.2 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。,1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24 小時(shí)急診診療服務(wù)。,【】,1.急診科、重癥科設(shè)置文件和床位編

4、制報(bào)表。2.涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備目錄。3.急診科、重癥科的在崗醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、職稱情況表。,1.核查10臺(tái)件涉及急危重癥和疑難疾病的診療設(shè)施、設(shè)備。2.核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局。3.核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)(含各科重癥監(jiān)護(hù)床，下同)與醫(yī)院總床位比。4.查看醫(yī)學(xué)影像(普放、CT、MRI)、介入患者檢查登記本(包括白、夜班)。,1.有承擔(dān)本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。,2.急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。,3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%5%。,4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。,【】符合“”，并

5、,1.重癥醫(yī)學(xué)管理架構(gòu)圖。2.重癥醫(yī)學(xué)床位分布表。3.抽查重癥醫(yī)護(hù)人員排班表。4.出院患者分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表。,1.檢查重癥床位占醫(yī)院總床比。2.隨機(jī)抽查重癥20份出院病歷，按照重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥不小于80%。,重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的58%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。,【】符合“”，并,1.核查重癥床位占醫(yī)院總床位比。2.隨機(jī)抽查重癥20份出院病歷，按照重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥不小于90%。,重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。,1.1.3 臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水

6、平與質(zhì)量處于本省前列。,1.1.3.1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。,【】,1.已開展的診療科目(含一二級(jí)科目)的清單。2.臨床學(xué)科帶頭人相關(guān)情況簡(jiǎn)介資料(一級(jí)學(xué)科和二級(jí)臨床重點(diǎn)學(xué)科帶頭人為省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的副主任委員或市州級(jí)的主任委員)。3.查看醫(yī)院提供的能開展的臨床技術(shù)項(xiàng)目清單(電子版)。,1.核查醫(yī)院實(shí)際開設(shè)的診療科目(抽查一級(jí)科目5個(gè)，二級(jí)科目10個(gè))，是否取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門的執(zhí)業(yè)許可，符合率100%。2.核查醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？?國(guó)家、省級(jí))醫(yī)生的學(xué)歷.職稱與診療技術(shù)項(xiàng)目，符合規(guī)定。,1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)

7、院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。,2.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種),【】符合“”，并,省級(jí)衛(wèi)生行政部門臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件，醫(yī)院建設(shè)實(shí)施方案和所開展工作的情況報(bào)告。,有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤?【】符合“”，并,省級(jí)衛(wèi)生行政部門臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件，醫(yī)院建設(shè)實(shí)施方案和所開展工作的情況報(bào)告。,有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。,1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。

8、,1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。,【】,1.醫(yī)技科室設(shè)置一覽表。2.各醫(yī)技科室主要設(shè)備(50萬以上)、已開展技術(shù)項(xiàng)目一覽表(電子版)。3.醫(yī)技科室人員編制.技術(shù)職稱一覽表。,1.核查醫(yī)技科室的設(shè)置是否符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定。2.查看2個(gè)醫(yī)技科室的人員排班表與設(shè)備清單，核對(duì)人員編制、設(shè)備設(shè)施，評(píng)估其技術(shù)能力是否達(dá)省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)要求。,醫(yī)院醫(yī)技科室人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。,【】符合“”，并,1.醫(yī)技科室主任名單與技術(shù)職稱一覽表。2.實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目管理架構(gòu)的相關(guān)文件。3.省(或市)級(jí)臨床質(zhì)量

9、控制中心或省級(jí)醫(yī)技重點(diǎn)?？拼_認(rèn)文件。4.(或市)級(jí)臨床質(zhì)量控制中心或省級(jí)醫(yī)技重點(diǎn)專科工作總結(jié)。,1.抽查20%醫(yī)技科室主任的技術(shù)職稱原件。2.核查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目管理是否符合有關(guān)規(guī)定要求與標(biāo)準(zhǔn)。,1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。,2.醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。,3.有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。,【】符合“”，并,查看醫(yī)院提供的國(guó)家臨床質(zhì)量控制中心或醫(yī)技重點(diǎn)?？频拇_認(rèn)文件和中心(?？?的工作總結(jié)。,有國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。,二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)審要點(diǎn),查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)核查,跟蹤核實(shí),其它考評(píng)方法1.2.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群

10、眾健康權(quán)益放在第一位。,1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。,【】,1.院刊報(bào)，醫(yī)院形象標(biāo)志(院徵、旗、歌)。2.每年開展的文藝.體育活動(dòng)、主題教育活動(dòng)資料。3.組織職工積極參加公益性活動(dòng)(如下鄉(xiāng)、義診、獻(xiàn)血、咨詢、募捐等)。4.每年開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)資料。5.保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范。6.參加衛(wèi)生行政部門組織的社會(huì)公益活動(dòng)資料。,1.核查醫(yī)院參與的社會(huì)公益活動(dòng)的項(xiàng)目、數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)。2.查看衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院參加社會(huì)公益項(xiàng)目效果的評(píng)價(jià)。3.抽查醫(yī)院對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)制度與規(guī)范落實(shí)情況的檢查評(píng)估。,1.

11、醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。,2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。,3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。,(1)各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。,(2)完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。,(3)開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)(如義診、健康咨詢、募捐等)。,(4)其他項(xiàng)目。,【】符合“”，并,1.體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實(shí)施計(jì)劃.考核辦法及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。2.年度相關(guān)工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)。3.開展社會(huì)公益活動(dòng)所獲得的政府嘉

12、獎(jiǎng)證書.媒體評(píng)價(jià)文章，以及社會(huì).群眾的評(píng)價(jià)資料。,核查醫(yī)院參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)。評(píng)審周期內(nèi)獲得地市級(jí)以上政府(含省廳)嘉獎(jiǎng)3次或省級(jí)政府(含衛(wèi)生部)書面表揚(yáng)或嘉獎(jiǎng)1次，新聞媒體進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，社會(huì)各界的評(píng)價(jià)資料。,1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。,2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。,【】符合“”，并,醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在深化公立改革方面所取得的具體成效(便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等)，有實(shí)例和相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為證，改革的效果得到衛(wèi)生行政部門認(rèn)同，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。,訪談

13、調(diào)查省廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率95%，門急診滿意率85%。,1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。,2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。,1.2.2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。,1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè),【】,1.省級(jí)及以衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地資質(zhì)證書(或文件)。2.制訂的培訓(xùn)計(jì)劃.實(shí)施方案和相關(guān)培訓(xùn)資料。3.培訓(xùn)講義、教材、課件，每期培訓(xùn)結(jié)束后的效果評(píng)估報(bào)告。,1.核查培訓(xùn)場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備，滿足培訓(xùn)需要，符合國(guó)家.省級(jí)衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定。2.核對(duì)老師

14、資質(zhì)、課程設(shè)計(jì).培訓(xùn)內(nèi)容、考試考核是否符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。3.核查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%。,1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。,2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。,3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。,4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。,【】符合“”，并,醫(yī)院向參加培訓(xùn)住院醫(yī)師、輸送單位征求意見和建議(每半年1次)的有關(guān)資料，以及針對(duì)意見與建議所采取的整改措施，及整改效果的總結(jié)報(bào)告。,訪談?wù){(diào)查訪談在醫(yī)院接受培訓(xùn)學(xué)員10名，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、教師水平、培訓(xùn)等方面的滿意率90%。,定期征求參

15、加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。,【】符合“”，并,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過定期征求意見，不斷改進(jìn)工作，使每位培訓(xùn)學(xué)員都學(xué)有所獲，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。,考試考核抽取10名在院接受培訓(xùn)學(xué)員，考核“三基”理論知識(shí)與技術(shù)操作，合格率90%。,根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。,1.2.3 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。,1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。,【】,1.實(shí)施臨床路徑管理的規(guī)定、制度、方案和規(guī)定。2.單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案。3.醫(yī)院制

16、訂的診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4.醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。,1.根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。,2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。,3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。,4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。,【】符合“”，并,1.明確專門管理的職能部門的文件。2.職能部門每半年對(duì)工作開展情況的評(píng)價(jià)考核結(jié)果。3.職能部門對(duì)科室相關(guān)工作督導(dǎo)檢查的記錄、總結(jié)報(bào)告，以及整改

17、效果評(píng)估。,有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。,【】符合“”，并,1.抽查實(shí)施臨床路徑管理的每個(gè)病種的病歷(出院或在架)各2份，核查開展臨床路徑管理的病種數(shù)。2.抽查2個(gè)病種，核對(duì)每個(gè)病種半年的病例，要求人組率50%，人組后完成率70%。3.核查單病種規(guī)范管理的相關(guān)資料，符合相關(guān)要求(說明：在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的臨床路徑管理模塊.單病種質(zhì)量管理信息模塊中實(shí)現(xiàn)相關(guān)核查)。,1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。,2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管

18、理，有完整的管理資料。,3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。,1.2.4 提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。,1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。,【】,1.醫(yī)療服務(wù)流程與影響平均住院日瓶頸問題的調(diào)研報(bào)告和相應(yīng)的改進(jìn)建議。2.醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程與影響平均住院日瓶頸問題解決方案的意見與實(shí)施改進(jìn)措施的指示。3.解決縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的改進(jìn)方案與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)報(bào)告(要有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明工作改進(jìn)成效)。,1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。,2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。,3

19、.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。,【】符合“”，并,1.門診候診秩序與服務(wù)設(shè)施。2.核對(duì)醫(yī)技科室申請(qǐng)與報(bào)告的時(shí)間(從普通X線、超聲、心電圖.生化檢查登記本中各抽2例)，血、尿、便常規(guī)和生化.凝血、免疫、超聲、心電、影像常規(guī)檢查，實(shí)現(xiàn)100%當(dāng)日出報(bào)告。,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面，逐步形成多部門協(xié)作機(jī)制，各項(xiàng)整改措施形成月檢查、季考評(píng)、半年總結(jié)等評(píng)價(jià)考核機(jī)制，患者診療等候時(shí)間明顯縮短，平均住院日有所下降。,醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。,【】符合“”，并,1

20、.實(shí)施縮短門診等候時(shí)間、普通醫(yī)技檢查當(dāng)天出具報(bào)告的具體措施與效果評(píng)估報(bào)告。2.提供近半年門診等候時(shí)間監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。3.查看(近5年)平均住院日趨勢(shì)圖。,1.查看醫(yī)院門診就診情況，窗口無排隊(duì)。2.抽查MRI、彩超、胃鏡、結(jié)腸鏡預(yù)約(查3個(gè)年度登記本，每項(xiàng)檢查每個(gè)年度隨機(jī)查5例，分別計(jì)算預(yù)約與出具報(bào)告時(shí)間)呈現(xiàn)逐年縮短，大型設(shè)備檢查申請(qǐng)到出具結(jié)果時(shí)間48小時(shí)。,1.門診等候時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。,2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。,3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。,1.2.5 按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處

21、方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。,1.2.5.1按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。,【】,1.醫(yī)院制訂的制度、規(guī)定、工作計(jì)劃與實(shí)施方案。2.醫(yī)院明確管理的職能部門與人員的文件。3.院領(lǐng)導(dǎo)定期聽取職能部門工作匯報(bào)的記錄。4.職能部門的工作記錄、檢查總結(jié)與通報(bào)(至少季度1次)。,1.有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。,2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。,【】符合“”，并,1.每季度國(guó)家基本藥物使用統(tǒng)

22、計(jì)表。2.職能部門每半年對(duì)國(guó)家基本藥物使用情況分析總結(jié)報(bào)告。3.職能部門對(duì)存在問題所提出的整改意見，并形成的整改效果評(píng)估報(bào)告。,有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。,【】符合“”，并,1.核查列入醫(yī)院用藥目錄的國(guó)家基本藥物品種占全部藥物品種90%。2.核查醫(yī)院入庫、出庫藥物登記本，國(guó)家基本藥物月出庫量占當(dāng)月藥品總出庫量30%。,1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。,2.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。,1.2.6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。,1.2.6.1控制公立醫(yī)

23、院特需服務(wù)規(guī)模。,【】,1.醫(yī)院特需服務(wù)管理辦法。2.特需服務(wù)項(xiàng)目清單.每月特需服務(wù)量統(tǒng)計(jì)表。,抽查2個(gè)科室的特需服務(wù)登記本，統(tǒng)計(jì)2個(gè)月的特需服務(wù)診療人次、收入與出診醫(yī)師數(shù)量，其服務(wù)量與收入占同類項(xiàng)目服務(wù)量10%(或統(tǒng)計(jì)到個(gè)人，占其服務(wù)量10%)。,1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。,2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%。,【】符合“”，并,1.從門診掛號(hào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)專家門診人次、特需服務(wù)門診診療人次(隨機(jī)抽3個(gè)月中的5個(gè)工作日)，特需服務(wù)門診診療人次占當(dāng)日專家門診人次總量10%(或抽2位專家個(gè)人每月特需服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量10%)。2.核查醫(yī)院提供的特需服務(wù)住院床位數(shù)，其占當(dāng)

24、天醫(yī)院開放床位數(shù)7%。,1.特需門診量不超過專家門診量 10%。,2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。,【】符合“”，并,1.隨機(jī)抽查特需服務(wù)門診診療人次占當(dāng)日專家門診人次問題5%(或抽2位專家個(gè)人每月特需服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量5%)。2.核查醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當(dāng)天醫(yī)院開放床位數(shù)5%。,1.特需門診總量占總門診量5%。,2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。,三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù),評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)審要點(diǎn),查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)核查,跟蹤核實(shí),其它考評(píng)方法1.3.1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)

25、院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。,1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。(),【】,1.院長(zhǎng)年度目標(biāo)責(zé)任考核方案。2.醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案、考核辦法與工作總結(jié)。3.設(shè)立社會(huì)服務(wù)部門及確定專職人員的相關(guān)文件。4.重點(diǎn)扶持受援醫(yī)院一.二級(jí)專業(yè)名錄與能力評(píng)估報(bào)告。5.派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考核結(jié)果。,1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。,2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。,3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、

26、二級(jí)專業(yè)中選擇 23 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。,4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。,【】符合“”，并,1.職能部門每年制訂的對(duì)口支援工作檢查督導(dǎo)方案。2.職能部門每半年對(duì)受援醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考查指導(dǎo)報(bào)告。3.受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計(jì)表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)幫扶效果。,1.核查受援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案。2.抽查5名派到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員的工作記錄。3.核查受援醫(yī)院(至少2所)縣外轉(zhuǎn)診率10%。4.核查醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績(jī)與晉升考評(píng)掛鉤的相關(guān)資料。,詢問相關(guān)部門負(fù)責(zé)人(2個(gè)部門)，了解其對(duì)受援醫(yī)院業(yè)務(wù)工作開展情況及支援工作

27、存在的主要問題的知曉(可從一個(gè)受援醫(yī)院的10個(gè)業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取5個(gè)測(cè)試)，知曉率100%。,主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。,【】符合“”，并,醫(yī)院提供案例，說明：1.受援醫(yī)院整體達(dá)到或相當(dāng)于二級(jí)甲等醫(yī)院水平。2.扶持的重點(diǎn)?？颇荛_展的技術(shù)項(xiàng)目與3年前相比，新增技術(shù)項(xiàng)目與3年前相比，新增技術(shù)項(xiàng)目10項(xiàng)。,通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。,1.3.2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的

28、制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。,1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。,【】,1.醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、規(guī)定與實(shí)施方案。2.承擔(dān)政府指令性任務(wù)的工作總結(jié)、考核結(jié)果。3.上年度晉升主治或副主任醫(yī)師職稱人員名單與到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人員名單。,1.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。,2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。,3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。,4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。,【】符合“”，并,1.職能部門

29、對(duì)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作的檢查、評(píng)估報(bào)告與考評(píng)總結(jié)、追蹤評(píng)價(jià)的資料。2.項(xiàng)目培養(yǎng)資料(包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià))。,1.核查晉升前到基層(含受援醫(yī)院.農(nóng)村社區(qū))服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人員比例60%。2.從支援人員名單中抽取5人，以該醫(yī)師在基層支援期間為時(shí)間區(qū)段，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中搜索有無該醫(yī)師的住院病歷.手術(shù)及開具的處方。,核查晉升前到基層(含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū))服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人員比例70%。,1.主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。,2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。,3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條

30、件人數(shù)比例70%。,【】符合“”，并,1.核查晉升前到基層(含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū))服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人員比例90%。2.核查政府給予的熟讀獎(jiǎng)勵(lì)、嘉獎(jiǎng)或書面表揚(yáng)(至少1次)。,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院接受政府指令性的全科醫(yī)師培訓(xùn)等基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)項(xiàng)目，取得了較好的效果，得到基層醫(yī)院的認(rèn)同。,1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。,2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。,1.3.3 根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。,1.3.3.1根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染

31、病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。,【】,1.傳染病管理的相關(guān)制度、管理辦法與規(guī)定。2.負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作的人員名單。3.醫(yī)療廢物、廢水、廢氣處置規(guī)定與流程。4.醫(yī)院研究傳染病防控與醫(yī)療廢物處理的相關(guān)會(huì)議記錄、工作總結(jié)與考核通報(bào)。,1.核查傳染病疫情報(bào)告的流程及實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的實(shí)現(xiàn)情況。2.核查醫(yī)院預(yù)檢分診制度落實(shí)情況(場(chǎng)地、人員安排、流程、登記本)。3.核查感染科門診(發(fā)熱門診、腸道門診)的布局、設(shè)施設(shè)備、登記、人員安排情況，符合衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。符合率100%。,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院對(duì)特定傳染病的特定人群

32、提供醫(yī)療救助服務(wù)的情況。,訪談?wù){(diào)查詢問職能部門(負(fù)責(zé)傳染病防治管理)的人員(2人)，了解其對(duì)相關(guān)傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置的程序與要求知曉度，知曉率100%。,1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。,2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。,3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。,4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。,5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。,6.有對(duì)特定傳染病的特定

33、人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。,7.依照規(guī)定為特定對(duì)象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救助服務(wù)。,【】符合“”，并,1.抽查門診、住院患者登記本(各1個(gè))，按照衛(wèi)生行政部門所要求的項(xiàng)目，記錄信息完整，具有可追溯價(jià)值，符合率100%。2.抽查2個(gè)月的傳染病報(bào)告卡，報(bào)告信息符合有關(guān)規(guī)定。,訪談?wù){(diào)查1.詢問醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)、護(hù)、技各1名)有關(guān)傳染病報(bào)告、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等方面的知識(shí)，知曉率100%。2.向轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)了解核實(shí)，傳染病報(bào)告準(zhǔn)確率100%。,門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。,【】符合“”，并,醫(yī)院職能部門的檢查記錄、整改意見與整改效果評(píng)估

34、報(bào)告。,訪談?wù){(diào)查向轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)了解，醫(yī)院近3年無傳染病漏報(bào)、無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⑶樾伟l(fā)生。,主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?1.3.4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。,1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。,【】,1.醫(yī)院制訂的院前急救與院內(nèi)急診、院內(nèi)急診與住院銜接的工作流程與考核標(biāo)準(zhǔn)。2.急診“綠色通道”相關(guān)工作制度、規(guī)范。3.急診護(hù)士與120急救人員間的患者交接制度與轉(zhuǎn)接記錄。4.急診護(hù)士與病房護(hù)士間的患者交接制度與轉(zhuǎn)接記錄。,核查急診科的相關(guān)登記記錄。,

35、跟蹤1名院前急救患者，評(píng)價(jià)院前急救與院內(nèi)急診綠色通道銜接工作流程是否順暢、合理。,訪談?wù){(diào)查1.向120急救工作人員了解與院內(nèi)急診銜接的工作流程。2.詢問急診科工作人員(醫(yī)、護(hù)各1名)對(duì)相關(guān)工作流程、制度與規(guī)范的知曉情況，知曉率100%。,1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。,2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。,3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。,【】2個(gè)年度。符合“”，并,1.醫(yī)院制訂的特殊急診病例搶救會(huì)診制度、規(guī)范.工作流程。2.急診“綠色通道”病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。3.急重癥優(yōu)先救治管理辦法。,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通

36、過建立多部門、多科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，采取保障綠色通道流程通暢的有效措施，使患者(特殊人群、特殊病種、群體性事件)的急診救治及時(shí)、有效。,1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。,2.有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：,(1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。,(2)特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。,(3)群體性(3 人以上)傷、病、中毒等情況。,【】符合“”，并,查看職能部門的檢查記錄、總結(jié)分析報(bào)告、整改通知及整改效果評(píng)價(jià)報(bào)告。,醫(yī)院提供案例說明，職能部門

37、的督導(dǎo)檢查對(duì)急診綠色通道持續(xù)改進(jìn)工作起到了一定的作用。,主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。,1.3.5 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。,1.3.5.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。,【】,查看醫(yī)院相關(guān)的管理規(guī)定及相關(guān)公益性活動(dòng)的資料。,核查統(tǒng)一設(shè)置的禁煙標(biāo)志。,1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。,2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。,3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。,【】符合“”，并,查看醫(yī)院相關(guān)的對(duì)

38、公益性活動(dòng)開展情況效果評(píng)價(jià)及滿意度調(diào)查的資料。,開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。,【】符合“”，并,查看醫(yī)院提供的有關(guān)部門授予“無煙醫(yī)院”的文件。,按照無煙場(chǎng)所驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，檢查醫(yī)院相關(guān)場(chǎng)所，評(píng)價(jià)醫(yī)院是否符合無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，符合率100%。,醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。,1.3.6 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。,1.3.6.1在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。,【】,1.查看醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、服務(wù)流程。2.查看醫(yī)院提供的會(huì)議紀(jì)要、協(xié)議、登

39、記本和雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況的報(bào)告與統(tǒng)計(jì)資料。,在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。,【】符合“”，并,查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查記錄、追蹤隨訪報(bào)告與分析總結(jié)、效果評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的問題提出的改進(jìn)措施。,主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)。,【】符合“”，并,1.查看醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診協(xié)作單位名單及年度工作總結(jié)。2.查看協(xié)作單位提供的轉(zhuǎn)出與接受轉(zhuǎn)入患者統(tǒng)計(jì)表。,訪談?wù){(diào)查1.采取問卷調(diào)查的方式，隨機(jī)選取1個(gè)協(xié)作單位進(jìn)行，調(diào)查有關(guān)人員(負(fù)責(zé)人2人，管理人員、醫(yī)務(wù)人員、患者代表各6人)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作的滿意度，滿意率90%。

40、2.詢問協(xié)作單位聯(lián)席會(huì)情況，并查看相關(guān)會(huì)議記錄。,轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。,1.3.7 根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。,1.3.7.1根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。,【】,1.醫(yī)院制訂的相關(guān)制度與流程。2.具體信息報(bào)送情況工作總結(jié)。3.職能部門的檢查記錄。4.衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院信息報(bào)送工作的評(píng)價(jià)。,1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀

41、況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。,2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。,【】符合“”，并,.抽查審核表單(20份)，核查報(bào)送信息的審核情況，符合有關(guān)要求，符合率100%。.核查對(duì)被問責(zé)人員處理的相關(guān)資料。,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院強(qiáng)化制度落實(shí)，明確了信息報(bào)送責(zé)任。,落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。,【】符合“”，并,訪談?wù){(diào)查向衛(wèi)生行政部門或統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)查詢醫(yī)院近3年的信息報(bào)送工作情況，至少有1次評(píng)價(jià)為“優(yōu)秀單位”，信息報(bào)送錯(cuò)誤率為0，未發(fā)生瞞報(bào)或虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。,1.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：,(1)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。,(2)未

42、出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。,四、應(yīng)急管理,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)審要點(diǎn),查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)核查,跟蹤核實(shí),其它考評(píng)方法1.4.1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。,1.4.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。,【】,1.組織職工培訓(xùn)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的資料。2.醫(yī)院明確相關(guān)部門與人員在應(yīng)急工作中承擔(dān)的責(zé)任與任務(wù)的文件。3.醫(yī)院制訂的響應(yīng)政府相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施方案。4.醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)與完成相關(guān)指令性任務(wù)(醫(yī)療救援、突

43、發(fā)公共衛(wèi)生事件防控)的資料。,訪談?wù){(diào)查向衛(wèi)生行政部門了解，醫(yī)院應(yīng)急機(jī)制的響應(yīng)情況，評(píng)價(jià)醫(yī)院相關(guān)工作完成情況。,1.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。,2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。,3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。,4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。,5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。,【】符合“”，并,1.醫(yī)院對(duì)職能部門管理人員與相關(guān)科室人員進(jìn)行應(yīng)急管理培訓(xùn)的資料。2.醫(yī)院參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院接受衛(wèi)生行政部門指令，完成突發(fā)公共事件醫(yī)療救援與突發(fā)

44、公共衛(wèi)生事件防控工作的情況。,訪談?wù){(diào)查詢問職能部門有關(guān)管理人員(2人)處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案與工作流程，以及組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護(hù)的相關(guān)工作要求，知曉率100%。,1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。,2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。,【】符合“”，并,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作進(jìn)行總結(jié)與分析，不斷改進(jìn)醫(yī)院的應(yīng)急管理工作。,對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。,1.4.2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院

45、應(yīng)急管理的機(jī)制。,1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。(),【】,1.醫(yī)院成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組、明確具體負(fù)責(zé)職能部門的相關(guān)文件。2.明確各部門、科室、總值班、應(yīng)急隊(duì)員的工作職責(zé)與考核辦法的文件。3.醫(yī)院制訂的應(yīng)急工作程序、啟動(dòng)程序和響應(yīng)機(jī)制的規(guī)章制度。4.院長(zhǎng)參與醫(yī)院應(yīng)急管理的資料(會(huì)議記錄、講話與指示)。5.負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作職能部門的會(huì)議(至少每年召開1次專題會(huì)議)。6.醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)培訓(xùn)、應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐的相關(guān)資料(照片、影像、評(píng)價(jià)報(bào)告、整改意見)。7.院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、科室的應(yīng)急協(xié)調(diào)工作方案。8.醫(yī)院制訂的相關(guān)信息報(bào)告和信息發(fā)布

46、制度(新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責(zé))和已發(fā)布信息的存檔資料。,1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。,2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。,3.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。,4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。,5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。,6.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。,7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,【】符合“”，并,1.核查醫(yī)院應(yīng)急管理組織、應(yīng)急隊(duì)伍人員構(gòu)成是否符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。2.抽查總值班在崗、履職情況，合格率100%。,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院在信息報(bào)告和信息發(fā)布方面的制度執(zhí)行情

47、況，解析醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍垂直和水平關(guān)系圖，包括后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持，證明能確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效。,訪談?wù){(diào)查測(cè)試職能部門管理人員、科主任(各2人)對(duì)本部門、本崗位職責(zé)、相關(guān)規(guī)定了解的情況，知曉率100%。,1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。,2.有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。,3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。,【】符合“”，并,模擬演練按照醫(yī)院提供的應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐的實(shí)施方案，抽取其中的一部分內(nèi)容，設(shè)計(jì)場(chǎng)景，模擬啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，檢驗(yàn)應(yīng)急指揮、部門協(xié)

48、調(diào)、信息報(bào)告、人員配置及后勤保障等方面的響應(yīng)度，符合率95%。,1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。,2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。,1.4.3 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。,1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。(),【】,1.醫(yī)院排查出的脆弱性災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)目錄，并對(duì)危害程度、發(fā)生概率分類排序。2.醫(yī)院制訂的階段性風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)對(duì)方案，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重要部位進(jìn)行防范性檢查、整改情況報(bào)告、再評(píng)估報(bào)告(至少每年1次)。3.醫(yī)院發(fā)生的災(zāi)害

49、性事件的分析報(bào)告與整改效果評(píng)估報(bào)告。,組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。,【】符合“”，并,醫(yī)院提供案例說明，根據(jù)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，協(xié)調(diào)政府有關(guān)部門，定期評(píng)價(jià)與調(diào)整增強(qiáng)醫(yī)院承受能力和策略，落實(shí)相關(guān)防范措施，每半年至少組織2次應(yīng)急能力、防范措施落實(shí)情況的檢查，提高醫(yī)院應(yīng)急管理水平，增強(qiáng)應(yīng)急反應(yīng)能力。,有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。,【】符合“”，并,1.現(xiàn)場(chǎng)查看1處醫(yī)院排查出的潛在災(zāi)害危害場(chǎng)所或項(xiàng)目，評(píng)估對(duì)災(zāi)害脆弱性與承受能力預(yù)測(cè)分析的準(zhǔn)確度，評(píng)價(jià)相關(guān)措施是否執(zhí)行并有

50、效。2.近3年無重大災(zāi)害性危害事件發(fā)生。,訪談?wù){(diào)查詢問職能部門管理人員和醫(yī)、護(hù)、技人員各1人，了解開展再培訓(xùn)與教育的內(nèi)容，知曉率100%。,定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。,1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(),【】,1.各種專項(xiàng)預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)。2.應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式。3.應(yīng)急手冊(cè)(其中有崗位職責(zé)、流程)。4.節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案。,1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。,2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)

51、以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。,3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。,【】符合“”，并,1.核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時(shí)接通，并有人應(yīng)答。2.核查科室與醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急手冊(cè)。,訪談?wù){(diào)查詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、檢驗(yàn)員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名(共8人)，了解所在崗位相關(guān)專項(xiàng)預(yù)案與行動(dòng)程序的知曉情況，知曉率100%。模擬演練從醫(yī)院制訂的各種專項(xiàng)預(yù)案中抽取1個(gè)，模擬場(chǎng)景進(jìn)行部分演練，合格率100%。,編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。,【】符合“”，并,醫(yī)院舉例

52、說明醫(yī)院在進(jìn)行檢查評(píng)估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，使預(yù)案更加具有實(shí)用性、可操作性。,定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。,1.4.4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。,1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。,【】,查看醫(yī)院提供的培訓(xùn)計(jì)劃與防災(zāi)訓(xùn)練方案、應(yīng)急演練與考核資料，每年至少1次。,1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。,2.各科室、部門每年至少組織一次系

53、統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。,3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。,【】符合“”，并,1.查看醫(yī)院提供的培訓(xùn)考核資料。2.查看醫(yī)院提供的應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練與應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病暴發(fā)等公共衛(wèi)生事件的綜合演練資料(照片、影像)。,考試考核抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，考核相關(guān)應(yīng)急技能與防災(zāi)技能(如穿脫隔離衣、外傷肢體包扎、滅火器的使用等),1. 培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。,2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。,3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。,4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。,【】符合“”，并,訪談

54、調(diào)查隨機(jī)詢問職工(10名)，了解對(duì)相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉程度，知曉率100%。,應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 100%。,1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。,【】,1.醫(yī)院制訂的醫(yī)院發(fā)生停電事件總體預(yù)案。2.醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門提供的部門應(yīng)急預(yù)案。3.醫(yī)院開展的針對(duì)局部停電的演練資料(圖片、影像)。,1.核查醫(yī)院應(yīng)對(duì)停電的預(yù)供電設(shè)施設(shè)備。2.醫(yī)院應(yīng)急供電范圍實(shí)施應(yīng)急供電與照明的設(shè)備設(shè)施。3.隨機(jī)抽查病區(qū)設(shè)置的應(yīng)急照明燈。,訪談?wù){(diào)查1.詢問手術(shù)室、ICU等病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士各2名，了解對(duì)停電時(shí)應(yīng)急對(duì)策與程序的知曉度，知曉率100%。2.詢問3個(gè)病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員各1名，了解對(duì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和對(duì)

55、策程序知曉度，知曉率100%。,1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。,2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。,3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。,4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。,【】符合“”，并,1.醫(yī)院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)的記錄(至少每月1次)。2.職能部門與后勤維修部門對(duì)建筑或設(shè)備應(yīng)急啟動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)維護(hù)、檢查記錄(至少每月1次)。3.醫(yī)院制訂的突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成停電的應(yīng)急預(yù)案。,現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地設(shè)施(至少查3處)，符合有關(guān)

56、要求，符合率100%。,1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。,2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。,3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。,【】符合“”，并,1.醫(yī)院供電部門的排班表、交接班記錄、應(yīng)急處置記錄。2.職能部門的檢查記錄、督促整改報(bào)告、整改效果評(píng)估報(bào)告。,醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院制訂的應(yīng)對(duì)突發(fā)停電事件預(yù)案具有可行性，能緊急啟動(dòng)應(yīng)急發(fā)電裝置，保障重點(diǎn)單位供電，未出現(xiàn)任何不良后果。,1.供電部門 24 小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。,2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)

57、間精確到分，有處理人員的簽名。,3.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。,1.4.5 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。,1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。,【】,1.醫(yī)院應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃。2.醫(yī)院制訂的應(yīng)急物資和設(shè)備管理制度、審批程序。3.儲(chǔ)備的應(yīng)急物資和設(shè)備目錄。4.應(yīng)急物資和設(shè)備使用登記本。5.醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議(包括品種、到位時(shí)間、付款方式等)。,1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。,2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。,3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記

58、。,【】符合“”，并,1.應(yīng)急物資和設(shè)備自查、維護(hù)的記錄(至少每月1次)。2.職能部門的檢查記錄、整改報(bào)告。,1.核查庫存儲(chǔ)備物資是否與目錄相符(至少有7天量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品)。2.抽查有使用有效期限的物品10件，有效期內(nèi)100%。,1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。,2.現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。,3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。,【】符合“”，并,模擬演練從醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議中，抽取2個(gè)品種，通知供應(yīng)商緊急調(diào)用，是否能在協(xié)定時(shí)間內(nèi)到位，符合率100%。,與供

59、應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。,五、臨床醫(yī)學(xué)教育,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)審要點(diǎn),查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)核查,跟蹤核實(shí),其它考評(píng)方法1.5.1 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。,1.5.1.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。,【】,1.由醫(yī)學(xué)院校正式聘任的在崗教師名冊(cè)(專業(yè)、教師職稱、年度授課課時(shí)數(shù))。2.醫(yī)院現(xiàn)擁有的教學(xué)設(shè)備設(shè)施目錄。3.教育部門對(duì)醫(yī)院教學(xué)能力的考核評(píng)價(jià)資料。,考查教學(xué)場(chǎng)地、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的教學(xué)要求，符合率100%。,醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)要求。,【】符

60、合“”，并,.參與或承擔(dān)編撰已正式出版的高等學(xué)校教材(含高職高專、本科、研究生)。2.省級(jí)臨床專科醫(yī)師培訓(xùn)中心(基地)的批準(zhǔn)文件。3.經(jīng)過培訓(xùn)中心或基地培訓(xùn)學(xué)員名單與培訓(xùn)考核資料。,具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材(教科書)編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。,【】符合“”，并,1.國(guó)家級(jí)臨床專科醫(yī)師培訓(xùn)中心(基地)的批準(zhǔn)文件。2.經(jīng)過培訓(xùn)中心或基地培訓(xùn)學(xué)員名單與培訓(xùn)考核資料。3.教育部研究生學(xué)位授予點(diǎn)(含共同培養(yǎng)授予點(diǎn))文件和畢業(yè)學(xué)員資料。,1.為國(guó)家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。,2.能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。,1.5.2 承擔(dān)