1、醫(yī)技科室質(zhì)量評(píng)估細(xì)則一醫(yī)學(xué)影像（放射科）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置1.放射科各部門設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院 功能與規(guī)模相適應(yīng)，獨(dú)立設(shè)置為一級(jí)科室。原則上要 求放射科統(tǒng)一管理：普放、CT 及MRI統(tǒng)一管理，人員提倡進(jìn) 行輪換。51.實(shí)地查看科室設(shè)置； 查看醫(yī)院主任及副主任 任職文件，查看排班表。1.不是獨(dú)立設(shè)置扣 3 分;各部門完全分開(kāi)管 理 扣2分。2.放射科人員資質(zhì)要求：放射 診斷醫(yī)師必須為本專業(yè)或者臨 床專業(yè)大中專畢業(yè)，要求有醫(yī) 師資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)方 可從事放射診斷醫(yī)師工作；技 術(shù)投照人員原則上要求為本專 業(yè)畢業(yè)人員，且必須持有放射 技師（士）相關(guān)資格證書(shū)。52.現(xiàn)場(chǎng)檢查，抽查

2、近6個(gè)月來(lái)放射、CT、介 入和超聲等專業(yè)24小時(shí) 急診醫(yī)、技人員值班表, 檢查放射科醫(yī)、技人員 各5人。2.抽查1人未達(dá)到要求扣 1分，扣完為止。3.大型設(shè)備上崗證要求：CT 診斷醫(yī)生和技術(shù)員必須有相應(yīng) 的CT上崗證；MRI診斷醫(yī)生 和技術(shù)員必須有相應(yīng)的MRI上 崗證（MRI上崗證兼容操作CT） o53.現(xiàn)場(chǎng)檢查，抽查近6個(gè)月來(lái)放射、CT、介 入和超聲等專業(yè)24小時(shí) 急診醫(yī)、技人員值班表, 檢查放射科醫(yī)、技人員 各5人。3.抽查1人未達(dá)到要求扣 1分，扣完為止。4.科室人員結(jié)構(gòu)：科室要注重 學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)，正高、副高、 中、低級(jí)職稱比例是否合理（推 薦1： 3： 5： 7）;專科學(xué)歷 層次結(jié)構(gòu)能

3、適應(yīng)?？瓢l(fā)展的需 要（高學(xué)歷人才比例）；年齡 結(jié)構(gòu)（老、中、青專業(yè)技術(shù)人 才的比例，合理比例推薦為老: 中：輕=1： 3： 5）34.查人事科檔案。4.3項(xiàng)指標(biāo)各占1分，一 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。5.儀器設(shè)備及開(kāi)展檢查項(xiàng)目要求：儀器設(shè)備：三級(jí)醫(yī)院：全125.現(xiàn)場(chǎng)檢查儀器設(shè)備情 況；現(xiàn)場(chǎng)檢查開(kāi)展的醫(yī) 學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目5.設(shè)備一項(xiàng)不達(dá)要求缺臺(tái) 扣1分。不能提供床旁照 片扣1分；普評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估萬(wàn)法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)身各部位透視、攝影應(yīng)備有多 臺(tái)普通拍片機(jī)，CT斷層設(shè)備、 1.0T以上超導(dǎo)MRI設(shè)備、移動(dòng) 式床旁拍片機(jī)；乳腺攝影： 應(yīng)備有專用鉬靶軟線X線機(jī)； 胃腸道造影：應(yīng)備有多功能 胃腸機(jī)：心 臟、大血管

4、造影 技術(shù)及介入性放射技術(shù)：應(yīng)備 有大型心血管檢查專用X光機(jī) 及其他輔助設(shè)備，如高壓注射-等。（普通放射、介入放 射、DR或CR數(shù)字胃腸 X線機(jī)、CT、MRI等） 能滿足醫(yī)院臨床診療需 求。必須配備：CT, MRI（1.0以上）,CR或者 DR 2臺(tái)以上，數(shù)字胃腸 機(jī)等；能否對(duì)急危重癥 患者行床邊放射檢查； 能否提供24小時(shí)普通放 射和急診CT服務(wù)項(xiàng)目； 能否開(kāi)展IVP、全消化道 雙重造影、氣鋇灌腸； CT、MRI能否開(kāi)展肝、 垂體等部位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃 描，能否開(kāi)展各種三維 重建后處理。放及CT,不能提供24小時(shí) 服務(wù)扣3分；不能開(kāi)展 IVP、全消化道雙重造影、 氣鋇灌腸每項(xiàng)扣1分；CT MRI不

5、能開(kāi)展肝、垂體等 部位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描扣1 分，不能開(kāi)展各種三維重 建后處理扣1分。防護(hù)措施和設(shè)備1.所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合 格產(chǎn)品，且經(jīng)過(guò)勞衛(wèi)所檢測(cè)達(dá) 到防護(hù)要求方可開(kāi) 展工作，要 求有大型醫(yī)用 設(shè)備配置許可 證、射線裝置工作許可證 以及輻射安全許可證、放 射診療許可證等；檢查室應(yīng) 張貼有關(guān)放射防護(hù)宣傳資料及 配備必要的設(shè)備，做好環(huán)境保 護(hù)，保證操作人員與患者個(gè)人 防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。61.現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備及環(huán)境 防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì) 控部門、技術(shù)監(jiān)督局等 部門對(duì)環(huán)境與 設(shè)備監(jiān)測(cè) 報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記 錄、定期健康檢查及上 崗合格證放射、CT DSA 等設(shè)備專人定期進(jìn)行保 養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄， 有完

6、整的開(kāi)、關(guān)機(jī)記錄, 故障記錄和檢修記錄。1.1臺(tái)設(shè)備沒(méi)有許可證1扣 1分；工作人員無(wú)體檢記 錄1人/次扣0.1分；在用 設(shè)備，發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備不達(dá) 標(biāo)扣0.25分；無(wú)射線有害 標(biāo)識(shí)或醫(yī)患無(wú)射線防護(hù)措 施各扣0.5分。2.場(chǎng)地要求：符合放射防護(hù) 要 求：100mA及100mA下X線機(jī) 機(jī)房面枳應(yīng)大于24卅，200mA 以上X線機(jī)房應(yīng)大于36卅等22.現(xiàn)場(chǎng)檢查2.未達(dá)到要求一間房扣 0.5分，扣完為止。評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估萬(wàn)法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)管理制度建立健全并執(zhí)行放射科相關(guān)工 作制度及診療規(guī)范、常規(guī)：醫(yī) 療設(shè)備操作常規(guī)；交接班制度; 醫(yī)療質(zhì)量控制制度；疑難重癥 病人會(huì)診制度，突發(fā)事件的應(yīng) 急預(yù)案，搶救設(shè)備

7、操作管理制 度等；12查資料，看是否制定并 落實(shí)所列制度及落實(shí)情 況；每缺一項(xiàng)制度或一項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷扣1分。質(zhì)里官理1.放射科建立并執(zhí)行科室質(zhì)量 控制流程，確保各類檢查質(zhì) 量 符合醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)；要求 甲片率達(dá)標(biāo)，盡量減少?gòu)U片及 曝光次數(shù)，普通X線甲片率70% CR DR CTMRI甲片率95%廢片率W1%。151.查看科室建立及執(zhí)行 醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)情況, 查看科室有無(wú)甲片率評(píng) 片制度及其記錄；1.發(fā)現(xiàn)科室沒(méi)有科室質(zhì)量 控制制度及醫(yī)療技術(shù)操作 常規(guī)扣10分；1例不執(zhí)行 醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)扣3 分；無(wú)或缺項(xiàng)甲片率評(píng)片 制度及其記錄扣2分（全 數(shù)字化設(shè)備該項(xiàng)分?jǐn)?shù)并入 執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī) 中）

8、。2.規(guī)范放射科含CT/MRI診斷 報(bào)告書(shū)寫質(zhì)量。嚴(yán)格影像 診斷 報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告由主 治以上（含高年資主治）醫(yī)師 審簽（非正常工作時(shí)間除外）； 制定隨訪制度并提高診斷符合 率（根據(jù)病 案與隨訪結(jié)果）80%152.查閱資料和技術(shù)職 稱 證書(shū)，看是否建立診斷 報(bào)告審核制度，是否按 規(guī)定審簽；抽查各類報(bào) 告單共30份，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 評(píng)分；查看科室有無(wú)隨 訪制度（放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報(bào) 告隨訪率5%）及診斷 符合率是否合格。2.發(fā)現(xiàn)缺制度扣5分，未 按規(guī)定審簽扣3分；一份 報(bào)告單書(shū)寫不規(guī)范扣0. 5 分；有漏診、誤診、過(guò)診 及部位錯(cuò)誤每份報(bào)告扣1 分；無(wú)或缺項(xiàng)隨訪制度扣 2分，落實(shí)

9、不到位扣1分； 診斷符合率不合格扣3.大型X線機(jī)檢查陽(yáng)性率50% （ 70% , CT檢查陽(yáng)性率60%, MRI檢查陽(yáng)性率70%33.查看大型X線機(jī)檢查 陽(yáng)性率、CT檢查陽(yáng)性率 及MRI檢查陽(yáng)性率記 錄。3.無(wú)統(tǒng)計(jì)扣3分；1項(xiàng)不 合格扣1分（可以在PACS 統(tǒng)計(jì)的不用書(shū)面體現(xiàn)）。4.建立并落實(shí)疑難病例科室會(huì) 診制度34.查看疑難病例會(huì)診制 度及記錄，科室會(huì)診應(yīng) 至少每周1次以上4.無(wú)會(huì)診制度及記錄扣3分會(huì)診記錄缺項(xiàng) 1次扣0.5分評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估萬(wàn)法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5.報(bào)告時(shí)間：報(bào)告時(shí)限：急診 報(bào)告W 30分鐘，般病人報(bào) 告W 24小時(shí)。疑難病例24小 時(shí)內(nèi)通知患者會(huì)診后 取報(bào)告的 時(shí)間。55.現(xiàn)場(chǎng)檢查放射、CT、MRI和介入等專業(yè)平診、 急診報(bào)告各10例5.發(fā)現(xiàn)1例不合格扣0.5分，扣完為止。6.設(shè)備保養(yǎng)情況及設(shè)備完好率: 要求有設(shè)備保養(yǎng)情況記錄及設(shè) 備完好率95%36.現(xiàn)場(chǎng)檢查6.發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備無(wú)專人保 養(yǎng)扣0.5分；有專人負(fù)責(zé), 但無(wú)保養(yǎng)和檢修記錄扣 0.25分。設(shè)備完好率不達(dá) 扣0.25分.1臺(tái)7.過(guò)敏反應(yīng)搶救制度及執(zhí)行情 況；要求搶救藥品種齊全、有 效，擺放合理。搶救綠色通道 暢通。37.現(xiàn)場(chǎng)檢查有無(wú)過(guò)敏反 應(yīng)搶救制度，