1、關于護理不良事件分析討論PPT第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 護理工作與病人安全關系 非常密切 有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤等等有密切關系。第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生護理不良事件的類別:(一) 給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤、 途徑錯誤）；(二) 操作失誤；(三) 發(fā)生壓瘡；(四) 管路脫出；(五) 病人跌倒墜床；(六) 服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。 第三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)生護理不良事件的影響增加病人痛苦延長病人住院時間增加病人經濟負擔增加醫(yī)院經濟負擔影響

2、護理團隊影響醫(yī)院形象第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件定義不良事件定義（medical adverse event）是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中， 任何可能影響病人的診療結果、 增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。第五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月報告范圍：凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。 第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不良事件的等級級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程

3、中造成永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不良事件的等級級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 護理不良事件上報流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔 510分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點

4、交接班。發(fā)生護理不良事件 上報病房護士長上報護理部相關人員現場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況必要時上報分管院長向護理部主任匯報情況根據具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫(yī)生，積極采取相關補救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒6例第二位：給藥錯誤5例第三位：管道脫落4例第四位：燙傷2例第五位：病人走失1例第六位：漏執(zhí)行治療1例第七位：操作不當致皮膚破損1例第八位：漏備手術器械1例第九位：手術體位錯誤1例第十位：手術部位錯誤1例 共23例第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作

5、于2022年6月患者跌倒原因分析病人入院時，護士未進行全面評估病人；安全意識薄弱，防跌倒措施不力；環(huán)境設施欠安全；健康宣教欠全面、欠針對性；未嚴格落實管床職責；陪護對跌倒知識、措施依從性不足第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥錯誤分類病人錯誤藥物錯誤時間錯誤劑量錯誤給藥途徑錯誤遺漏第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥錯誤及遺漏執(zhí)行治療原因分析個人因素占67.9 ；查對制度執(zhí)行不到位；藥物調配錯誤； 給藥錯誤 ：護理人員缺乏責任心造成。錯誤常發(fā)生在給藥的最后階段，包括錯誤的病人、劑型、給藥時間、輸液速度、不合適的給藥途徑及方法以及用藥遺漏等。 第十三張，PPT共三

6、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月管道脫落包括胃管脫落；胸腔閉式引流管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導管脫落；尿管脫落第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月管道脫落原因分析護理人力資源不足，巡視及宣教不到位；護理操作不當，如：翻身、過床等；患者情緒不穩(wěn)定，躁動不安；約束帶使用不當；導管固定不牢；護士未進行規(guī)范化培訓；病人的依從性差，對引流管的護理常識欠 缺和留置管道的目的及重要性不重視。第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月燙傷原因分析護理人力資源不足，巡視及宣教不到位；老年人皮膚感覺遲鈍，耐受性差 ；護士責任心不強，未認真執(zhí)行操作規(guī)程甚至違反操作常規(guī)。第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2

7、022年6月病人走失原因分析醫(yī)院環(huán)境因素；護士未及時根據病人年齡、疾病及生活習慣進行正確評估是否有走失的危險性；未給予病人戴上手腕帶；護士管床職責及宣教不到位第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月手術室所發(fā)生的不良事件原因分析未落實“手術安全核查制度”；未落實“手術室查對制度”。第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不良事件原因分析共同點第1位評估不足第2位溝通不良第3位疾病因素第4位管理不當第5位違規(guī)操作第6位培訓不到位及個人能力欠缺第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第7位個人自律性差第8位醫(yī)囑錯誤第9位護理安全意識缺乏第10位其他原因不良事件原因分析共同點

8、第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件的防范對策加強培訓與教育；加強法律意識，確立護理安全信念，營造護理安全文化；創(chuàng)造安全的住院環(huán)境；嚴格落實護理核心制度，對有疑問醫(yī)囑，一定要查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷；第二十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件的防范對策完善?？谱o理工作指引和操作流程；正確、認真、及時評估患者，加強健康宣教，保證溝通工作的及時性、有效性；嚴格遵守技術操作規(guī)程；第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護理不良事件的防范對策加強自身業(yè)務與能力的方式、方法；善用各種告知書和評估表；加強低年資護士整體素質的培養(yǎng)，提高護理安全防范能

9、力。第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月假如： 你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月主動上報有何意義？鼓勵主動報告不良事件，積極上報者不懲罰，不上報者，在質量檢查中被發(fā)現后，給予嚴肅懲罰。第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、當事人積極主動上報，事件起因、經過、結果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。2、出現不良事件能夠得到及時有效的處理。3、通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發(fā)生類似錯誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據。主動上報有何意義？第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年

10、6月鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關。主動上報有何意義？第二十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷增強責任心，加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。主動上報有何意義？第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責任何階段、任何護理人員都是關鍵！護理不良事件是可以預防的！第二十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護