1、前置胎盤診斷要點和處理原則 主頁611 主頁教學(xué)重點掌握 前置胎盤的診斷要點 前置胎盤的處理原則 熟悉 前置胎盤的病因、定義 前置胎盤的臨床表現(xiàn) 了解 對母兒的危害性 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理622 子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placenta previa)。定 義病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁633 正常位置的胎盤應(yīng)附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁644 妊娠子宮非孕子宮子宮下

2、段妊娠后子宮峽部伸展變長非孕子宮峽部什么是子宮下段呢？病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁655 妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。胎盤妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁666 前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一;分娩時前置胎盤的發(fā)生率：國內(nèi)報道為 0.24%1.57%， 國外報道為0.5%0.9%。 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁677 病因尚不清楚。高齡孕婦（35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、 吸

3、煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3 胎盤異常2子宮內(nèi)膜病變或損傷1病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁688多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等子宮內(nèi)膜病變或損傷1病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁699 正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤 胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口 胎盤異常2病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁7010 受精卵到達(dá)宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵著床子宮下段病因概述臨 床分 類臨

4、 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁7111 1.完全性前置胎盤（complete placenta previa）: 胎盤組織覆蓋整個宮頸內(nèi)口。又稱中央性前置胎盤 （central placenta previa）。 2.部分性前置胎盤（partrial placenta previa）: 胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤（marginal placenta previa）： 胎盤下緣附著于子宮下段，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁7212 據(jù)胎盤下緣與宮頸

5、內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁7313【臨床表現(xiàn)】 1. 無痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常 陰道流血特點： 突發(fā)性 無誘因 無痛性病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁7414 1. 無痛性陰道流血 子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應(yīng)的伸展臨產(chǎn)后病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁7515 1. 無痛性陰道流血 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁761

6、6陰道流血遲早頻率多少前置胎盤的類型有 關(guān)病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁7717 類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少 1. 無痛性陰道流血 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對于不出血者B超能協(xié)助診斷。病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁7818部分性邊緣性完全性 1. 無痛性陰道流血 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁79192.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正

7、比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8020 1. 病史 2. 體征 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變 3. 輔助檢查 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁81211. 病史 有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8222 貧血貌，嚴(yán)重時出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏 細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變化2. 體征 病因概述臨 床

8、分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8323子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。 2. 體征 (1) 腹部體征： 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8424 3. 輔助檢查 （1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8525可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；中期:胎盤低置狀態(tài)為目前診斷前置

9、胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。(1) B型超聲檢查：病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8626完全性最簡單、最安全、最有價值胎盤宮頸口cx (1) B型超聲檢查病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8727胎盤宮頸口部分性 (1) B型超聲檢查病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8828胎盤宮頸口邊緣性 (1) B型超聲檢查病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁8929（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 注意：檢查胎兒面邊緣有

10、無血管斷裂，有無副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁9030前置胎盤分類發(fā)生改變宮頸口擴張宮頸管消失子宮下段伸展 診斷時期不同，分類也不同，處理前最后一次檢查確定其分類。診斷要點病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁9131胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂陰道壁病變、宮頸病變引起的出血 【鑒別診斷】 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁92321. 產(chǎn)時、產(chǎn)后出血2. 植入性胎盤3. 貧血及感染 4.

11、圍產(chǎn)兒預(yù)后不良 【對孕婦、胎兒的影響】病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁93331. 產(chǎn)時、產(chǎn)后出血 胎兒分娩后，子宮下段肌肉收縮力較差，附著的胎盤不易剝離，即使剝離，因開放的血竇不易關(guān)閉易發(fā)生產(chǎn)后出血?！緦υ袐D、胎兒的影響】 2. 植入性胎盤 子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁94343. 貧血及感染 因反復(fù)失血而致貧血，體質(zhì)虛弱，且前置胎盤剝離面接近宮頸內(nèi)口，故產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。4. 圍產(chǎn)兒預(yù)后不良 出血量多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡； 早產(chǎn)率增加。病因概述臨

12、 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁95351.期待療法 2.終止妊娠3.緊急轉(zhuǎn)送【治療】 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存 活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁9636延長孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件1.期待療法病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁9737孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周34周胎兒體重2000克 指征1.期待療法病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁9838期待的期限：3

13、6周優(yōu)于主動結(jié)束妊娠等待自然臨產(chǎn)1.期待療法病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁9939左側(cè)臥位，定時吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。1.期待療法病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁10040預(yù)防感染抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松糾正貧血1.期待療法病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁10141少量陰道流血完全性前置胎盤 孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間盡量延長孕周至足月后終止妊娠無陰道流血2. 終止妊娠孕

14、37周病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁期待至期待至10242時間大量陰道流血危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁10343剖宮產(chǎn) (cesarean section)陰道分娩 (vaginal delivery)方式2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁10444剖宮產(chǎn)指 征完全性前置胎盤部分性前置胎盤胎兒窘迫2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁10545首選完

15、全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁10646剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項： 術(shù)前 應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液， 做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備； 做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁10747術(shù)中術(shù)中切口的選擇： 子宮切口視胎盤位置而定, 盡量避開胎盤， 不主張撕裂胎盤娩出胎兒； 避免縱切口向下延伸撕裂膀胱； 后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項： 2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷

16、母兒影響處理主頁10848術(shù)中術(shù)中切口的選擇 ： 盡量避開子宮下段前壁充盈或怒張的血管，應(yīng) 先行血管結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體 部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項： 2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁10949術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血： 宮 縮 劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇等。 胎盤處理：徒手剝離胎盤，盡快娩出胎盤。 壓迫止血：熱鹽水紗墊或明膠海綿上放置凝血酶 直接壓迫或?qū)m腔填塞紗條等。 剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項： 2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁11050術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：手術(shù)止血：

17、8字縫合血竇； 雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)； 必要時行子宮全切或子宮次全切術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項： 2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁11151術(shù)中胎盤植入的處理：術(shù)中觀察子宮下段，局限性怒張血管高度懷疑：若胎盤附著在前次剖宮產(chǎn)切口植入可能性增加。做好充分準(zhǔn)備再施術(shù)。部分植入，可以部分梭形切除；大部分植入可以子宮次全切除或全切。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項： 2. 終止妊娠病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁11252陰道分娩臍帶胎頭胎盤宮頸2. 終止妊娠適應(yīng)證 邊緣性前置胎盤 出血不多 頭先露 無頭盆不稱及胎位異常 宮頸口已開大、估計短時間內(nèi)分娩者。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁113533. 緊急轉(zhuǎn)送輸液輸血陰道填紗腹部加壓包扎護送轉(zhuǎn)院病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁11454采取有效的避孕措施；避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷；預(yù)防感染；發(fā)生妊娠期出血時，應(yīng)及時就醫(yī)，及早作出診斷和處理。 【預(yù)防】