1、口腔種植病例病例號（CASE NO:） 身份證號（I.D.NO.） 姓名：職業(yè)：通訊地址:年齡：電話號碼:性別：男口女口郵政編碼:口口 口口口日期:日期:日期:人工種植牙知情同意書1）、我已詳細獲知人工種植牙有關(guān)事宜，不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。醫(yī)生已 向我詳細解釋了人工種植牙的全部過程，并針對我缺牙情況提供了多種可行的設(shè)計 方案供我選擇。我已知道有其他方法如活動修復(fù)及固定修復(fù)等可以修復(fù)缺失牙齒， 并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，通過醫(yī)生的解釋及本人對這方面知識的理 解，權(quán)衡各種修復(fù)方式的利弊后，我決定并請求用牙種植方式來支持修復(fù)我的失牙。2）、我已將自己的健康狀況如實告知醫(yī)生，對隱瞞病情而

2、導(dǎo)致的不良后果，責(zé) 任自負。我理解種植手術(shù)存在穿破上頜竇、鼻腔，損傷下牙槽神經(jīng)管及鄰近軟硬組 織，以及其它手術(shù)意外等風(fēng)險。我知道對于任何患者，成功的牙種植修復(fù)除了正確 的治療方案選擇，精細的手術(shù)操作外，還與患者自身體質(zhì)及牙齦和骨愈合能力有 關(guān)。我還了解到吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合和可能限制種植顎成功。我 同意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和植牙后護理。我知道定期的口腔專業(yè)護理及依據(jù)醫(yī) 囑執(zhí)行推薦之口腔護理對增強種植的長期成功機會極為重要。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如 果種植體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拔除種植體。根據(jù)醫(yī)生的 決定，換用傳統(tǒng)的修復(fù)方法或另外的種植體取代。3）、我授權(quán)醫(yī)生可以

3、在治療過程中，拍攝口腔局部照片，錄像，以收集資料用 于學(xué)術(shù)研究和交流。但不公開患者身份。4）、我理解在術(shù)中、術(shù)后可能會出現(xiàn)原治療方案設(shè)計未預(yù)料到的情況，醫(yī)生可 根據(jù)具體情況，與我協(xié)商后，更改設(shè)計方案。5）、我知道種植牙是一項高額自費治療項目，我同意醫(yī)生采用的治療方案，接 受并同意支付所需治療費用。（1）缺失（）共缺牙 顆，擬種植顆，修復(fù)義齒顆。（2）種植系統(tǒng)：。6）、醫(yī)院承諾提供以下保障：（1）萬一種植失敗，以前種植修復(fù)所付費用不予返還，重新種植可免除治 療費用，只需種植體材料費及特殊材料費。（2）上部結(jié)構(gòu)提供一年免費保修（患者使用不當(dāng)除外）。7）、備注：以上我已仔細閱讀，不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。醫(yī)師簽名：患者或監(jiān)護人簽名：日期 年 月曰日期 年 月曰牙種植手術(shù)同意書病歷號病人姓名 性別 年齡診斷為經(jīng)醫(yī)生研究后提出需作手術(shù)治療，定于年 月 日手術(shù)。術(shù)前向我們說明了有關(guān)手術(shù)的各種問題，如：手術(shù)和麻醉方式及其必要性、危險性，以及可發(fā)生的其他問題等；我們考慮以后，表示愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題均能 夠諒解，同意接受手術(shù)治療。1）、術(shù)后嚴格遵守醫(yī)囑，按時復(fù)查。2）、對術(shù)后感染、排異等導(dǎo)致種植失敗，能夠諒解。3）、種植手術(shù)有穿破上頜竇、鼻底及損傷下牙槽神經(jīng)的可能。4）