1、第二節(jié)處方調(diào)配及臨床藥學(xué)調(diào)劑，意指配藥、配方、發(fā)藥，因多為照方發(fā)藥，故又稱為調(diào)配處方。藥品調(diào)劑工作是藥學(xué)部門直接面對臨床患者的服務(wù)窗口，其工作量約占整個(gè)業(yè)務(wù)工作的50%70%。調(diào)劑業(yè)務(wù)管理狀況對藥品使用過程的質(zhì)量保證、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣有直接的影響。此外，隨著醫(yī)院藥學(xué)工作模式向“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變，以合理用藥為根本出發(fā)點(diǎn)和歸宿的臨床藥學(xué)工作也日益受到重視。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行管理規(guī)定第一次提出建立臨床藥師制度。一、處方（一）處方的含義處方是醫(yī)師為患者防治疾病需要用藥而開寫的書面文件。它是藥師調(diào)配和發(fā)藥的書面憑據(jù)。處方具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的意義。（二）處方的類型處方按其性質(zhì)分為三種，即法定處方、

2、醫(yī)師處方和協(xié)定處方。此外還有單方、驗(yàn)方和秘方等。法定處方主要指中國藥典、局頒標(biāo)準(zhǔn)收載的處方，它具有法律的約束力。在制備法定制劑或醫(yī)師開寫法定制劑時(shí)均應(yīng)照此規(guī)定。醫(yī)師處方是指醫(yī)師為患者診斷、治療和預(yù)防用藥所開具的處方。協(xié)定處方是指醫(yī)院藥劑科與臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院日常醫(yī)療用藥的需要，共同協(xié)商制訂的處方。它適于大量配制和儲(chǔ)備，便于控制藥品的品種和質(zhì)量，提高工作效率，減少患者取藥等候時(shí)間。每個(gè)醫(yī)院的協(xié)定處方僅限于在本單位使用。（三）處方的權(quán)限醫(yī)院在職的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師均有處方權(quán)，進(jìn)修的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師須經(jīng)醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)審查同意后方有處方權(quán)，處方必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效；有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將本人的

3、簽名式樣留在藥房備案。無處方權(quán)的進(jìn)修、助理和實(shí)習(xí)醫(yī)師須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下開方，經(jīng)審查同意后在處方上簽章后生效；對于麻醉藥品，必須由具有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品的人員方可授予麻醉藥品處方權(quán)，有此處方權(quán)的醫(yī)師均不得為自己及其家屬開方取藥；處方必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自填寫，不得先簽好空白處方，再由他人臨時(shí)填上藥品及數(shù)量等，嚴(yán)禁任何人模仿執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字；院外會(huì)診處方，須由經(jīng)治醫(yī)師簽署后方可取藥，急救用藥，須在處方右上角注明“急”字，要求藥房優(yōu)先調(diào)配，對不符合規(guī)定、不合理的處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)配。（四）處方的限量為了防止醫(yī)療事故和保護(hù)藥品資源，每張?zhí)幏骄邢蘖恳?。急診處方限量3天，門診

4、處方普通最多不超過7日量，如確有慢性病或特殊情況，經(jīng)研究請示最多不超過1個(gè)月。對麻醉藥品和第一類精神藥品的處方限量，處方管理關(guān)法給予適當(dāng)?shù)姆艑?。辦法規(guī)定:為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品,第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量;控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量;其他劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。而原規(guī)定對相應(yīng)劑型處方量的規(guī)定分別為3日、7日和7日。（五）處方的保管每日處方應(yīng)拉普通藥及控制藥品分類裝訂成冊，并加封面，妥善保存，便于查閱；處方保存期滿后，由藥劑科報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)書面批準(zhǔn)后登記并銷毀；普通藥品的處方保存1年，毒性藥品、精神藥品的處方保存2年

5、，麻醉藥品處方保存3年備查；為了便于識(shí)別和管理，麻醉藥品處方用粉紅色，急診處方用淡黃色，普通處方用白色。（六）處方的書寫處方書寫要注意字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改，如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；門診處方有效期13天；急診處方應(yīng)在處方單的右上角注明“急”字，當(dāng)天有效；過期處方必須經(jīng)原處方醫(yī)師重新簽章，方再可調(diào)配或銷售藥品。對于藥品名稱，處方管理辦法對醫(yī)師處方應(yīng)用藥名作出明確規(guī)定，醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)

6、制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。通用名的使用，對規(guī)范醫(yī)生處方行為和整治部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種混亂、一藥多名的現(xiàn)狀將起到一定的作用。但“藥品通用名”是一個(gè)復(fù)雜和相當(dāng)專業(yè)性的問題，衛(wèi)生部已專門組織專家梳理藥品通用名，并于07年4月10日發(fā)布了處方常用藥品通用名目錄。二、調(diào)劑調(diào)劑意指配藥、配方、發(fā)藥，因多為照方發(fā)藥，故又稱為調(diào)配處方。調(diào)劑是專業(yè)性、法律性、管理性、經(jīng)濟(jì)性、事務(wù)性綜合一體的活動(dòng)過程；也是藥師、醫(yī)生、護(hù)士、病人等協(xié)同的活動(dòng)過程。（一）調(diào)劑的人員資格處方管理辦法規(guī)定，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從

7、事處方調(diào)劑工作。具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo);藥士從事處方調(diào)配工作。此舉保證了處方調(diào)劑人員的任職資格,提高了處方調(diào)劑人員的專業(yè)層次，加強(qiáng)了對合理用藥的管理。我國現(xiàn)行藥學(xué)技術(shù)人員資格認(rèn)定的法定文件有:1978年衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱及晉級暫行條例。目前全國各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按照此規(guī)章評定技術(shù)職稱,分為主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥劑士。1999年人事部和國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定。明確國家實(shí)行執(zhí)業(yè)藥師資格制度,納入全國專業(yè)技術(shù)人員資格制度統(tǒng)一范圍。執(zhí)業(yè)藥師是指經(jīng)全國統(tǒng)一考試合格，取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書并經(jīng)

8、注冊登記，在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位中執(zhí)業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員。目前上述兩個(gè)規(guī)章均有效力，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑以衛(wèi)生系列中的藥師或國家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定的執(zhí)業(yè)藥師作為藥學(xué)技術(shù)人員的條件均可。（二）調(diào)劑的程序一般來說調(diào)劑過程可分為以下8個(gè)步驟，其具體流程如圖63所示。一、處方審核（一）處方審核的要求收到處方后，藥師應(yīng)根據(jù)處方管理規(guī)定，認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。對不規(guī)范處方或者不能判定

9、其合法性的處方，不得調(diào)劑。（二）處方審核的內(nèi)容藥師應(yīng)當(dāng)對處方正文仔細(xì)審查，包括：藥品名稱是否正確；用藥劑量、方法是否適宜；藥物的配伍變化和相互作用等。處方管理辦法規(guī)定，藥師審核處方要做到“四查十對”：“查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷?！陛^以前實(shí)行的“三查六對”，此次辦法增加了對合理用藥、臨床診斷的審查。合理用藥是臨床藥學(xué)管理的目標(biāo)，因此藥師需對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合

10、理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。為了確保調(diào)配的處方和發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤，藥師有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師的合理用藥，發(fā)現(xiàn)處方或醫(yī)囑所列藥品無治療意義，或可能對病人造成損害，有責(zé)任提出質(zhì)疑或拒絕調(diào)配；對違反規(guī)定，濫用藥物或藥物濫用者應(yīng)及時(shí)報(bào)告。四、單劑量配方制對于口服藥品來說，通常用敞口式小藥杯擺藥，在給住院患者使用前已直接暴露在空氣中并且沒有任何標(biāo)識(shí)，不能避免調(diào)配、運(yùn)送過程中發(fā)生吸潮、氧化、污染的可能性。鑒于原擺藥模式不能有效地保證口服藥品質(zhì)量，目前國內(nèi)部分醫(yī)院參照美國住院藥房口服藥品調(diào)配制度，在中心擺藥室（住院藥房）建立了單劑量配方制（Unitdo

11、sedispensingsystem,UDDS）,從而保證藥品質(zhì)量，確?；颊攉@得良好的藥療效果。（一）單劑量配方制的含義國內(nèi)外對單劑量配方制有多種定義，大致含義是指：以藥房為基礎(chǔ)，先將住院患者所服用的藥品做成單劑量包裝，調(diào)配時(shí)由藥劑人員依醫(yī)囑把患者某天某次需服用的幾種單劑量包裝藥品置于特定的藥盒內(nèi)，該藥盒類似于美國所稱的患者藥療包裝（patientmedicationpackage），藥盒上標(biāo)識(shí)的病區(qū)、姓名、床號等信息與患者一一對應(yīng)，經(jīng)責(zé)任藥師核對后，交由病區(qū)護(hù)士領(lǐng)回并再次核對無誤后給予患者服用，以保證藥品使用的準(zhǔn)確、安全、衛(wèi)生，其針對的是患者的口服藥品。（二）單劑量配方制的流程單劑量配方制的

12、具體操作流程如下：醫(yī)師通過醫(yī)囑處理軟件系統(tǒng)下達(dá)口服藥品醫(yī)囑，中心擺藥室接收醫(yī)囑，打印出病區(qū)口服藥品總量單、依患者分類的擺藥細(xì)單和服藥信息標(biāo)簽，藥劑人員根據(jù)病區(qū)口服藥品總量單和擺藥細(xì)單調(diào)配單劑量包裝藥品，經(jīng)責(zé)任藥師核對后交與病區(qū)護(hù)士；病區(qū)護(hù)士再次核對后，將單劑量包裝藥品和服藥信息標(biāo)簽交給患者，并向其交代服用方法，由患者自行核對后服用。一、臨床藥學(xué)近年來隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和藥學(xué)服務(wù)的延伸，藥學(xué)部門的職責(zé)和人員配備情況較以前有了較大的變化，工作職能并不局限于以往的采購藥品、調(diào)配處方、制備制劑等基礎(chǔ)性工作，隨著醫(yī)院藥學(xué)工作模式向“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變，藥學(xué)部的職能正向提供用藥咨詢、促進(jìn)藥學(xué)保健、保證

13、合理用藥等臨床藥學(xué)工作過渡。近些年我國有關(guān)合理用藥、臨床藥學(xué)方面的工作不斷展開，繼醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定出臺(tái)后，我國第一次明確在法規(guī)中提出建立臨床藥師制度。規(guī)定中強(qiáng)調(diào)和突出要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作，培養(yǎng)臨床藥師，逐步建立臨床藥師制度，并對臨床藥師的資質(zhì)和職責(zé)作出明確規(guī)定。（一）臨床藥學(xué)的概念臨床藥學(xué)（clinicalpharmacy）是一門以患者為對象，研究安全、有效、合理地使用藥品，提高藥物治療質(zhì)量，促進(jìn)患者健康的學(xué)科。臨床藥學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)中占有核心的地位，首先是由于它的內(nèi)容豐富，從藥物治療、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測直至藥物信息咨詢等，涉及范圍廣，拓寬了醫(yī)院藥學(xué)的學(xué)科領(lǐng)域。（一）臨床藥師資質(zhì)臨床藥

14、學(xué)工作面向患者，在臨床診療活動(dòng)中需實(shí)行醫(yī)藥結(jié)合，對臨床藥師提出了較高的專業(yè)知識(shí)和技能要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定要求，應(yīng)由具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，并取得中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員擔(dān)任。（二）臨床藥師主要職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定指出，其主要職責(zé)是：深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見；參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；協(xié)調(diào)臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)；結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價(jià)和藥

15、物利用研究。（三）臨床藥學(xué)的核心要求臨床藥學(xué)工作的基本出發(fā)點(diǎn)和歸宿是合理用藥。合理用藥最起碼的要求是：將適當(dāng)?shù)乃幬?，以適當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪耸褂眠m當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。在實(shí)際活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定明確規(guī)定臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)；建立重點(diǎn)患者藥歷；實(shí)施治療藥物監(jiān)測，開展合理用藥研究；收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學(xué)信息系統(tǒng)，提供用藥咨詢服務(wù)。（五）我國醫(yī)院臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀目前，醫(yī)院規(guī)模決定了開展臨床藥學(xué)工作的范圍和深度，但隨著政策的引導(dǎo)和鼓勵(lì)，一些規(guī)模較小的醫(yī)院也已逐漸重視了臨床藥學(xué)工作。但另一方面，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)的差異，臨床藥學(xué)在我國發(fā)展不平衡,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)此項(xiàng)業(yè)務(wù)開展較早,發(fā)展較快。此外，從事臨床藥學(xué)工作的藥師絕大多數(shù)是年齡較大、職稱較高、經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師，并且我國臨床藥學(xué)工作開展最多的業(yè)務(wù)仍局限在藥物信息咨詢、用藥回顧與分析、合理用藥知識(shí)教育、臨床藥物不良反應(yīng)監(jiān)測方面,深入臨床直接為病人服務(wù)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目開展尚少,有待今后大力開展。（六）臨床藥學(xué)的發(fā)展趨勢臨床藥學(xué)打破了醫(yī)藥分家的局面，明確了醫(yī)院藥師的發(fā)展方向，藥師深入臨床，醫(yī)藥結(jié)合，才能保證病人用藥安全