1、 周圍神經(jīng)疾病 第三節(jié) 內(nèi)科護(hù)理教研室 陸萍靜 學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn) 1.識(shí)記三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)。 2.掌握面神經(jīng)炎的診斷與鑒別； 護(hù)理診斷、措施及依據(jù)。 3.識(shí)記多發(fā)性神經(jīng)病的概念。 4.掌握急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng) 病的臨床表現(xiàn)和輔助檢查；掌握其護(hù) 理診斷及護(hù)理措施。 概述 定義： 周圍神經(jīng)疾病指原發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能損害的疾病。 周圍神經(jīng)的病理 1. 華勒變性： 神經(jīng)軸突因外傷斷裂后，軸漿運(yùn)輸被阻斷，軸突斷端遠(yuǎn)側(cè)的部分很快自近端向遠(yuǎn)端發(fā)生變性、解體。 2. 軸突變性： 由于中毒、代謝、自身免疫病等因素，胞體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成障礙，不能供給遠(yuǎn)端軸突營(yíng)養(yǎng)。出現(xiàn)由遠(yuǎn)端開始向近端發(fā)展的軸突變性

2、稱之為逆死性神經(jīng)病。 當(dāng)病因消除后，軸突可再生。3.節(jié)段性脫髓鞘： 髓鞘破壞而軸突相對(duì)保存稱之脫髓鞘。 神經(jīng)纖維發(fā)生局限性有些細(xì)胞及髓鞘破壞，有些正常，病變呈斑點(diǎn)狀故稱節(jié)段性脫髓鞘。4. 神經(jīng)元變性： 神經(jīng)元胞體變性壞死，繼發(fā)其軸突短期內(nèi)變性、解體。 三叉神經(jīng)痛定義 指三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇痛。病因 原發(fā)性：不明 繼發(fā)性：臨近三叉神經(jīng)部位發(fā)生 腫瘤、炎癥、血管病。病理 1.三叉神經(jīng)根脫髓鞘 2.三叉神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞受損 臨床表現(xiàn) 1.40歲以上中老年，女：男=3：2 2.位于三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，單側(cè)發(fā)病， 以二、三支受累多見。 3.性質(zhì)為電灼樣、刀割樣、撕裂樣或針 刺樣，可伴發(fā)痛性抽搐

3、。 4.突然發(fā)生的短暫性劇痛，持續(xù)數(shù)秒至 2min終止，間歇期正常,每天數(shù)次至數(shù) 百次。 5.扳機(jī)點(diǎn)：發(fā)作區(qū)內(nèi)有敏感區(qū)域，觸之 即發(fā)作。如口角、鼻翼、頰部或舌面。 診斷與鑒別診斷 1.依疼痛的部位、性質(zhì)、扳機(jī)點(diǎn)即可診斷。 2.鑒別： 原發(fā)性與繼發(fā)性鑒別 原發(fā)性 繼發(fā)性疼痛部位 三叉N分布區(qū)內(nèi) 三叉N分布區(qū)內(nèi) 特征 短暫發(fā)作性劇痛 持續(xù)性疼痛扳機(jī)點(diǎn) 存在 不明顯誘發(fā)因素 有 無(wú)NS檢查 無(wú)陽(yáng)性體征 有陽(yáng)性體征 相關(guān)疾病 無(wú) 有 治療 1. 藥物： a.卡馬西平 首選,有效率70%-80 %. b.苯妥英鈉 有效率20%-50%. c.維生素B12 2.封閉治療： 無(wú)水乙醇或其他藥物，注射到三叉

4、神經(jīng)分支或半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)。 （眶上孔、眶下孔、耳前1cm) 3.半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療： 將射頻電極經(jīng)皮插入半月神經(jīng)節(jié)， 通電加熱6580，維持1分鐘。 4.手術(shù)治療： 方法有： 三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)、 三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)、 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。 顱外三叉神經(jīng)周圍支切斷或撕脫術(shù)等。 5.伽瑪?shù)痘騒線刀治療： 定位需要特別精確。 護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 疼痛 ：面頰、上下頜及舌疼痛 與三叉神經(jīng)受損有關(guān) 1.心理支持 2.減輕刺激因素 3.用藥護(hù)理 其他護(hù)理診斷 焦慮 與疼痛反復(fù)、頻繁發(fā)作有關(guān)。 保健指導(dǎo) 服用卡馬西平者每月查血象1次。 出現(xiàn)眩暈、行走不穩(wěn)或皮疹時(shí)及時(shí)就醫(yī)。 預(yù)后 面神經(jīng)炎 又

5、稱特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 或稱Bell麻痹 定義 為莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)的非特異性 炎癥引起的周圍性面肌癱瘓。 病因 不明 病理 面神經(jīng)水腫、脫髓鞘， 不同程度軸突變性。 發(fā)病機(jī)制 風(fēng)寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能 障礙，導(dǎo)致面神經(jīng)內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管痙攣、缺血、水腫壓迫面神經(jīng)所致。 臨床表現(xiàn) 1.任何年齡，男女 2.急性發(fā)病，癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天 內(nèi)達(dá)高峰。 3.查體 4.Bell征：閉目時(shí)眼球向上外方 轉(zhuǎn)動(dòng)而露出鞏膜。 5.病變部位不同，可有不同癥狀。 莖乳孔 診斷與鑒別 1.診斷： 根據(jù)急性發(fā)病，一側(cè)周圍性面癱， 無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 2.鑒別： a. 吉蘭、巴雷綜合征：多為雙側(cè)性面癱。 常伴有其他腦神經(jīng)如動(dòng)

6、眼神經(jīng)、舌咽、 迷走神經(jīng)等損傷。 b. 中樞性面癱 治療 1. 急性期：原則是減輕面神經(jīng)水腫， 改善局部血循環(huán)，防止并發(fā)癥。 如：激素應(yīng)盡早使用。如地塞米松靜滴，7-10后 逐漸減量。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑：維生素B1、維生素B12肌 內(nèi)注射，維生素C口服等。 2. 恢復(fù)期： 周至個(gè)月主要以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則 。 進(jìn)行面肌的被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。針灸，按摩等。 3. 后遺癥期：手術(shù)治療，但療效不肯定。 護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 自我形象紊亂 與面神經(jīng)麻痹所致口角歪斜有關(guān)。 1.心理護(hù)理 觀察心理表現(xiàn)，鼓勵(lì)病人表達(dá)感受和擔(dān)心的 真實(shí)想法，告知預(yù)后大多良好，指導(dǎo)病人克 服急躁情緒和害羞心理，正確對(duì)待疾病，積 極

7、配合治療，避免傷害病人自尊的言行。 2.生活護(hù)理 口腔清潔，飯后漱口、清除患側(cè)滯留的食物； 眼睛的護(hù)理；恰當(dāng)修飾。 3.功能訓(xùn)練 盡早（只要患側(cè)面部能活動(dòng)）開始面肌 的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（皺眉、舉額、閉眼、 露齒、鼓腮和吹口哨等），每天數(shù)次， 每次5-15min，并輔以面肌按摩。 保健指導(dǎo) 預(yù)后 多發(fā)性神經(jīng)病 亦稱多發(fā)性神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎 或末梢神經(jīng)炎 概念 主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性末梢型 感覺(jué)障礙、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和（或） 自主神經(jīng)障礙的臨床綜合征。 1.中毒 （異煙肼、白喉毒素等） 2.營(yíng)養(yǎng)缺乏或代謝障礙 （B族維生素、糖尿病等） 3.炎癥性或血管炎性疾病 （急性炎癥性脫髓鞘性疾病、紅斑狼瘡） 4

8、.遺傳性 （遺傳性感覺(jué)性神經(jīng)?。?5.其他 （癌性遠(yuǎn)端軸突?。┎∫驒C(jī)制 由以上病因?qū)е轮車窠?jīng)的軸突變性,神經(jīng)元病或節(jié)段性脫髓鞘，累及全身，特別是四肢的周圍神經(jīng)，都表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)病。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性分布的末梢感覺(jué)障礙、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和（或）自主神經(jīng)障礙。 程度隨病情發(fā)展而加重，受累區(qū)域亦由遠(yuǎn)端向近端擴(kuò)展，當(dāng)病情緩解時(shí)則自近端向遠(yuǎn)端恢復(fù)，程度亦減輕。 診斷 同臨床表現(xiàn) 治療 1.病因治療 2.綜合治療 （1）臥床休息 （2）大劑量應(yīng)用B族維生素 及輔酶A、ATP等。 （3）止痛劑 （4）恢復(fù)期物理療法及運(yùn)動(dòng) 護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 生活自理缺陷 與周圍神經(jīng)損害所致肢體遠(yuǎn)端

9、 乏力和感覺(jué)異常有關(guān)。 1.飲食護(hù)理 2.生活護(hù)理 3.康復(fù)護(hù)理 其他護(hù)理診斷 感知改變 與周圍神經(jīng)損害有關(guān)。 保健指導(dǎo) 1. 合理飲食 2. 堅(jiān)持訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)。防止摔傷、燙傷。 3. 按醫(yī)囑正確用藥。 預(yù)后 因不同的病因及臨床表現(xiàn)而異。 急性炎癥性脫髓鞘性 多發(fā)性神經(jīng)病 概念 又稱GBS（吉蘭-巴雷綜合征或格林-巴利綜合征）。是一組急性或亞急性發(fā)病，病理改變?yōu)橹車窠?jīng)炎癥性脫髓鞘，臨床表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性、弛緩性癱瘓的自身免疫性疾病。 病因 尚未確定。 病理 周圍神經(jīng)組織中小血管周圍 淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及神經(jīng) 纖維的節(jié)段性脫髓鞘，嚴(yán)重病例 可見繼發(fā)性軸突變性。臨床表現(xiàn) 1. 病前4周有感染史或

10、疫苗接種史。 2. 首發(fā)癥狀始于下肢、上肢或四肢 對(duì)稱性癱瘓，嚴(yán)重者波及軀干。 3. 癱瘓為弛緩性，腱反射減弱或消失。 4. 發(fā)病時(shí)有肢體末梢感覺(jué)障礙， 即：手套、襪套樣感覺(jué)減退。 5. 顱神經(jīng)損害以雙側(cè)面癱常見， 可累及舌咽、迷走神經(jīng)。 6. 自主神經(jīng)損害可有多汗、皮膚 潮紅、心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、 高血壓或體位性低血壓等。 7. 主要危險(xiǎn)是呼吸肌麻痹，其次為 肺部感染、心力衰竭等。 輔助檢查1.腦脊液于病后23周出現(xiàn) 蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。（重要特征之一） 2.肌電圖可見神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。 診斷 根據(jù)病前4周內(nèi)感染史、急性或亞 急性起病，四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓、有 末梢型感覺(jué)障礙及腦神經(jīng)損害，腦脊

11、液 可見蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象、神經(jīng)電生理 異常，可作出診斷。 治療 1.病因治療：以抑制免疫反應(yīng)、清除致 病因子阻止病情發(fā)展為目標(biāo)。 靜注免疫球蛋白、 血漿置換、 皮質(zhì)激素 2.呼吸肌麻痹的處理：肺活量低于 20ml/kg，動(dòng)脈血氧分壓低于9.33kPa 可行氣管插管或氣管切開。 3.輔助治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。 4.預(yù)防與治療并發(fā)癥： 5.康復(fù)治療。 護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 1.低效性呼吸型態(tài) 與呼吸肌麻痹有關(guān)。 （1）給氧 持續(xù)給氧，并保持輸氧管道的通暢。 （2）準(zhǔn)備搶救用物 床邊備吸引器、氣管切開包及機(jī)械 通氣設(shè)備，以利隨時(shí)搶救。 （3）病情監(jiān)測(cè) 呼吸困難的程度，肺活量和血?dú)?分析的

12、改變。有缺氧癥狀、肺活量降 至20-25ml/Kg以下，血氧飽和度降低， 動(dòng)脈血氧分壓低于9.3kPa，及早使用 呼吸機(jī)。 一般先用氣管內(nèi)插管，如24h以上 無(wú)好轉(zhuǎn)，則行氣管切開，外接呼吸機(jī)。 （4）呼吸機(jī)的管理 根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果 調(diào)節(jié)通氣量和通氣壓力，通氣量不足 或過(guò)大均會(huì)影響氣體的正常交換；定 時(shí)檢查呼吸機(jī)各連接部位有無(wú)漏氣或 阻塞，管道有無(wú)受壓或扭曲；定時(shí)氣 管內(nèi)滴藥和氣道霧化；定時(shí)翻身、拍 背和及時(shí)吸痰，確保呼吸道通暢。 2.軀體移動(dòng)障礙 與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。 （1）心理支持 因起病急，快，病程長(zhǎng)，病人易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理及急噪情緒。護(hù)士要主動(dòng)了解病人心理活動(dòng)，耐心傾

13、聽病人的感受，幫助分析、解釋病情，告知經(jīng)積極治療和康復(fù)鍛煉大多預(yù)后良好，使病人祛除煩惱、增強(qiáng)信心、配合治療。 （2）飲食護(hù)理 不能吞咽進(jìn)食者應(yīng)及時(shí)插胃管，予以高蛋白、高維生素、高熱量且易消化的流質(zhì)食物，保證機(jī)體足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，維持正氮平衡。進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后30min應(yīng)抬高床頭，防止窒息。 （3）生活護(hù)理 幫助病人正確擺放體位，采取舒適臥位， 1次/每2-3h翻身，保持床單整潔干燥；口 腔護(hù)理2-3次/日，并行溫水全身擦拭，保 持皮膚和口腔清潔，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)。 （4）用藥護(hù)理 按醫(yī)囑正確給藥，注意其作用、 不良反應(yīng)。不能輕易使用可產(chǎn)生呼吸 抑制的鎮(zhèn)靜安眠類藥物，以免掩蓋或 加重病情。 （5）

14、康復(fù)護(hù)理 同第二節(jié)“運(yùn)動(dòng)障礙”的護(hù)理。 其他護(hù)理診斷 1.恐懼 2.吞咽障礙 3.清理呼吸道無(wú)效 保健指導(dǎo) 預(yù)后 課后復(fù)習(xí)題： 1.說(shuō)出三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)。 2.回答面神經(jīng)炎的診斷與鑒別； 護(hù)理診斷、措施及依據(jù)。 3.說(shuō)出多發(fā)性神經(jīng)病的概念。 4.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 診斷依據(jù)？特有的輔助檢查是什么？ 5.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的護(hù)理 診斷及護(hù)理措施 ？病例1 現(xiàn)病史 患者譚，男性，63歲。 患者于9月25清晨，感覺(jué)左耳后跳疼，每分鐘發(fā)作數(shù)次，當(dāng)天晚上疼痛消失。次日，一碰左側(cè)頭皮就覺(jué)劇痛。9月28日于左乳突部、內(nèi)耳道出現(xiàn)水泡，大者如玉米，小者如小米粒。10月2日4日嘴向右歪，左眼閉不上。10月9日水泡開始結(jié)痂。查體 腦神經(jīng)：雙瞳孔等大，光反應(yīng)正 常；眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼球震顫。左側(cè)面 神經(jīng)核下性癱瘓。左耳聽覺(jué)過(guò)敏。左側(cè)舌 前2/3的味覺(jué)喪失。其他腦神經(jīng)未查出異 常。運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腱反射均無(wú)異常。 頸強(qiáng)（-），Kerning氏征（-）。 請(qǐng)?zhí)岢瞿愕脑\斷及依據(jù)。 病例2現(xiàn)病史患者于半月前患感冒、頭疼。同時(shí)感覺(jué)眼花、復(fù)視。雙下肢無(wú)力、活動(dòng)不靈。左上肢也不好使。45天后，雙下肢完全癱瘓，左手不能拿東西。查體 腦神經(jīng)：雙瞳孔等大，光反應(yīng)正