1、感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis共三十八頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎定義(dngy)及分類特指心內(nèi)膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織的微生物感染分類：病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位(bwi)：左心IE，右心IE共三十八頁(yè)發(fā)病(f bng)情況約占住院病人的1青年患者占多數(shù)，且男性病人較多有基礎(chǔ)(jch)心臟病者多亞急性較急性多，約占2/3共三十八頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu)特點(diǎn)近年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率與以往相比(xin b)無(wú)明顯改變,但基礎(chǔ)病因及致病病

2、原體已發(fā)生了變化復(fù)雜的先心病和未行修補(bǔ)術(shù)的室間隔缺損是引起兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心臟隱患新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜脈高營(yíng)養(yǎng),起搏器,透折分流等共三十八頁(yè)自體瓣膜(bnm)心內(nèi)膜炎共三十八頁(yè)病原學(xué)研究(ynji)主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超過50%混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈(jngmi)藥癮者其他病原微生物感染罕見共三十八頁(yè)亞急性發(fā)病(f bng)機(jī)理具備三要素，但急性(jxng)可不同時(shí)兼?zhèn)渚Y心臟或大血管內(nèi)膜

3、易損部位病原微生物感染共三十八頁(yè) 菌 血 癥病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素常是一過性，持續(xù)15-30分鐘大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報(bào)道(bodo)4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查外科感染靜脈藥物成癮者共三十八頁(yè)心血管疾病與其他(qt)易患因素 主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流動(dòng)力學(xué)改變，是IE發(fā)生(fshng)、發(fā)展的基礎(chǔ)常見病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜共三十八頁(yè)IE發(fā)病(f bng)特點(diǎn)常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動(dòng)脈瓣,三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣雖6%-24% IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生I

4、E肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生IE二尖瓣脫垂伴返流及主動(dòng)脈瓣退行性疾病是IE最常見(chn jin)的易患因素共三十八頁(yè)病源(bn yun)微生物感染環(huán)節(jié) 血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害(snhi)：存在血液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端腔道間有較高的壓力差無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無(wú)菌性贅生物 ，病原微生物定居贅生物形成及細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù)量及粘附力有關(guān)共三十八頁(yè)急性IE發(fā)病(f bng)機(jī)理大多(ddu)發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60%菌血癥大多為活動(dòng)性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中病原毒力強(qiáng)大多沒有無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程共三十八頁(yè)臨床表現(xiàn)I

5、E臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官感染的全身與局部(jb)作用心臟外的轉(zhuǎn)移性感染動(dòng)脈栓塞全身性免疫反應(yīng)取決于病原微生物的性質(zhì)共三十八頁(yè)臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于(jiny)95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度共三十八頁(yè)常見(chn jin)并發(fā)癥 心臟：心衰(首位死亡原因(yunyn)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神

6、經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫 共三十八頁(yè)血培養(yǎng)(piyng)是診斷IE的重要依據(jù) 未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次；如無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，第2日采血3次后，開始治療已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時(shí)采血急性(jxng)者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療血標(biāo)本量要足，必要時(shí)行特殊培養(yǎng) 確診IE，需同一病原體2次以上陽(yáng)性結(jié)果 共三十八頁(yè)免疫(miny)血清學(xué)檢查 免疫(miny)球蛋白異常：IgG，IgM升高類風(fēng)濕因子約50%呈陽(yáng)性80%-90%免疫復(fù)合物陽(yáng)性共三十八頁(yè)超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸UCG準(zhǔn)確率為50%-

7、60%，而食道超聲則高達(dá)90%-100%可檢出5mm贅生物并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)贅生物 明確心臟(xnzng)損害部位，性質(zhì)及程度及是否已形成膿腫共三十八頁(yè)IE的臨床(ln chun)特點(diǎn)發(fā)病(f bng)的多變性預(yù)后不良性共三十八頁(yè)可 疑 IE 1有器質(zhì)性心臟雜音伴不明原因發(fā)熱持續(xù)1周以上者心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā)熱,而一般治療無(wú)效伴脾臟(pzng)腫大者原有心臟雜音增強(qiáng)或出現(xiàn)新的病理性雜音者共三十八頁(yè)可 疑 IE 2有發(fā)熱,進(jìn)行(jnxng)性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸痛伴脾臟腫大者有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮膚粘膜淤點(diǎn)者;若伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,中性白細(xì)胞核左移,血沉增快,血清類風(fēng)濕因子

8、陽(yáng)性等共三十八頁(yè)Duke診斷(zhndun)主要標(biāo)準(zhǔn)(1995) 血培養(yǎng)陽(yáng)性：2次或以上血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶膿性物一致的同一種致病菌；或多次血培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種為少見菌種，則需確認(rèn)菌種與IE的相關(guān)性心內(nèi)膜受損依據(jù)(yj)：超聲心動(dòng)圖征象共三十八頁(yè)Duke診斷(zhndun)次要標(biāo)準(zhǔn)(1995)誘發(fā)因素:基礎(chǔ)心臟病,靜脈注藥史發(fā)熱:高于38血管征:大血管栓塞或臟器栓塞免疫現(xiàn)象:皮膚病變,腎小球腎炎微生物依據(jù):與IE一致的其他器官活動(dòng)性感染(gnrn)依據(jù)UCG:達(dá)不到主要標(biāo)準(zhǔn)的超聲表現(xiàn)共三十八頁(yè)Duck的確診(quzhn)標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn):贅生物,心內(nèi)膿腫,贅生物脫落栓子

9、培養(yǎng)中有細(xì)菌生長(zhǎng)病灶:贅生物,心內(nèi)膿腫存在,組織學(xué)肯定活動(dòng)脈心內(nèi)膜炎存在臨床標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè)主要指征有1個(gè)主要指征和3個(gè)次要指征有5個(gè)次要指征共三十八頁(yè)鑒別(jinbi)診斷 風(fēng)濕熱SLE心房粘液瘤其他原因(yunyn)致栓塞心衰共三十八頁(yè)抗生素治療(zhlio)原則 早給有效藥物選用殺菌藥物劑量應(yīng)足夠：可測(cè)MIC指導(dǎo)靜脈用藥(yn yo)：靜注或快速滴注療程夠長(zhǎng)：應(yīng)用4-6周共三十八頁(yè)藥物(yow)的選擇青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等頭孢類：金葡菌萬(wàn)古霉素：其他細(xì)菌(xjn)抗真菌藥物：霉菌共三十八頁(yè)外科手術(shù)適應(yīng)癥 內(nèi)科療法不能控制心衰抗生素不能控制膿毒血癥有栓塞，有贅生物 腎功能損害感染向瓣

10、膜外蔓延 真菌心內(nèi)膜炎需手術(shù)(shush)治療的先心病共三十八頁(yè)IE的復(fù)發(fā)(f f)與再感染 一般(ybn)發(fā)生于停藥6周以內(nèi)復(fù)發(fā)率約5%-10%，再感染率約2%-8% 共三十八頁(yè)預(yù) 后國(guó)外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種( zhn)心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)共三十八頁(yè)人工(rngng)瓣膜心內(nèi)膜炎共三十八頁(yè)發(fā)病(f bng)特點(diǎn)及分類瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%按發(fā)生在移植(yzh)后60天為界分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎：60天，由短菌血癥所致共三十八頁(yè)臨床(ln c

11、hun)特點(diǎn)高達(dá)56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音血培養(yǎng)是標(biāo)志性檢查結(jié)果應(yīng)行超聲及頭顱CT檢查血漿凝固酶陰性(ynxng)的葡萄菌為術(shù)后第一年后發(fā)生IE的首要原因共三十八頁(yè)治療(zhlio)方案抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性充分(chngfn)的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療 少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療共三十八頁(yè)AHA建議(jiny)預(yù)防IE-高度危險(xiǎn)！人工心臟膜，包括(boku)人工或機(jī)械瓣或同種移植瓣復(fù)雜的紫紺型先心病(如單心室，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，法洛四聯(lián)征)外科手術(shù)建立體外循環(huán)導(dǎo)管術(shù)后共三十八頁(yè)AHA建議預(yù)防(yfng)IE-中度危險(xiǎn)！大多數(shù)其他類型的先天性心血管畸形者獲得性瓣膜功能不全肥厚型心肌病二尖瓣脫垂(tu chu)伴關(guān)閉不全或瓣葉增厚有IE病史者共三十八頁(yè)小 結(jié)IE的定義、分類及流行病學(xué)特點(diǎn)自體瓣膜IE常見致病菌，發(fā)病機(jī)理及特點(diǎn)自體瓣膜IE臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥可疑IE的證據(jù)及Duck診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物及手術(shù)治療的原則人工(rngng)瓣心內(nèi)膜炎特點(diǎn)預(yù)防IE的原則共三十八頁(yè)內(nèi)容摘要感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis。發(fā)病部位：左心IE，右心IE。主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致。其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查。雖6%-24% IE