1、腦栓塞的護理查房神經(jīng)外科 腦血栓形成 缺血性 短暫腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦栓塞急性 出血性 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 慢性 腦動脈硬化 腦血管性癡呆定義腦堵塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦堵塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70，是腦血液供給障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。堵塞6小時CT未見明顯堵塞灶。48小時后CT顯示明顯病灶120小時CT顯示明顯堵塞灶伴水腫帶病理生理能量代謝衰竭神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關系、平衡調(diào)節(jié)腦堵塞分類據(jù)發(fā)生的主要病因及機制 動脈血栓性腦堵塞 心源性腦堵塞 腔隙性腦堵塞 其他原因的腦堵塞

2、 按解剖部位分為大腦堵塞、小腦堵塞及腦干堵塞，其中大腦堵塞又可分為：1. 大堵塞：超過一個腦葉，5cm以上。2. 中堵塞：小于一個腦葉，3.1 5cm。3. 小堵塞：1.6 3cm。4. 腔隙堵塞：1.5cm以下。5. 多發(fā)性堵塞：多個中、小及腔隙堵塞。 腦堵塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)開展過程，典型的腦堵塞在臨床上根本可分幾個階段，即急性期1個月，恢復期26個月，后遺癥期6個月后治 療腦堵塞的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的根底上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦

3、保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(26個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦堵塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中堵塞還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在36小時的時間窗內(nèi)有適應證者可溶栓治療。 目 標減輕 消除堵塞灶，恢復正常功能主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié) 恢復血流 正常代謝減輕病理損害：腦保護微循環(huán)、腦細胞主要治療措施一、內(nèi)科綜合支持治療：應特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦堵塞，其高血壓的處理不同。、早期腦堵塞：如收縮壓在180220mmHg或舒張壓110 120mmHg，不必急于降血壓治療。如果220 120

4、mmHg，那么應給予緩慢降血壓治療，嚴密觀察血壓變化，防止血壓降的過低。、出血性腦堵塞：多見于腦栓塞、大面積腦堵塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦堵塞，應使收縮壓 180mmHg或舒張壓105mmHg。、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在 180 105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1 3g/min ,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。、腦堵塞恢復期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。二、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應用七葉皂甙鈉、白蛋白等。三、改善腦血循環(huán)腦堵塞是缺血所致

5、，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。1. 溶栓治療堵塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的根底。即使是腦堵塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，防止組織形成壞死。大多數(shù)腦堵塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：1)溶栓治療的指征：(1) 確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)、且比較嚴重(NIHSS 722)。(2) 開始治療應該在病癥出現(xiàn)36小時之內(nèi)。(3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外

6、傷(如骨折)的證據(jù)(4)既往3個月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術，1周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。 (5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10mmHg)。 (6) 沒有口服抗凝，或者抗凝者應該INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計數(shù)100000mm3。7血糖濃度50mg/dl(2.7mmol/L)。8沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 (9) CT沒有明顯梗死征象。 (10) 患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶我

7、國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時內(nèi)，150萬單位，30分鐘內(nèi)靜脈點滴。適應證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時內(nèi)；T排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應的低密度責任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在180100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和平安性仍需要進行更大樣本的觀察。(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg

8、)，總量10推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。 患者收到加強病房或者卒中單元監(jiān)測。 靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。 要是患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應該立即停止輸入rtPA，急診復查頭顱CT。 前2個小時內(nèi)應該每15分鐘測血壓，6小時內(nèi)每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。要是曾經(jīng)有收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，檢查血壓應該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內(nèi)，或者低于這個范圍。 如收縮壓在180230mmHg，12分鐘內(nèi)靜脈推注10mg labeta

9、lol，必要時，每10 20分鐘可以重復使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點滴或泵入，劑量為2 - 8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。 舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。 不要太早放置鼻胃管、導尿管或者動脈插管。溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導致出血危險性增高的因素主要有： 第一次頭顱 T已經(jīng)顯示有水腫或占位效應。 就診時卒中病癥嚴重，NIHSS22分。 年齡大于75歲。 治療時血壓大于l85110mmHg。 早期合并使用抗凝藥 。3)動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦堵塞的另一條途徑，已經(jīng)有一

10、些研究觀察了溶栓后血管再通率、平安性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。目前主要應用于缺血性卒中發(fā)作6小時內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動脈閉塞的患者。患者胡水蘭，女，66歲，農(nóng)民，患者因突發(fā)劇烈頭痛6h于2021年2月7日19:45入院，來時測T36.5P73次分R20次分BP206105mmg神清，精神差，雙瞳孔等大等圓3mm，光反敏，呼吸平穩(wěn)，小便自解，四肢活動自如。頭顱CT示:多發(fā)腦堵塞，入院后醫(yī)囑予以溶栓，活血，降壓等處理。病程中患者小便不能自解予以保存導尿，2月23日患者意識轉(zhuǎn)差成淺昏迷，呼吸困難請呼吸內(nèi)科會診予以吸氧，抗炎等處理?；颊呓鼛兹崭邿幔篂a醫(yī)囑予以退熱止瀉等處理

11、，四肢未見活動 2月25日復查CT示雙基底節(jié)區(qū)陳舊性腔梗。血常規(guī)示:平均血紅蛋白量31.5P G血凝示：血小板壓積0.15 心電圖示：竇性心律 左心室高電壓 ST段改變體溫升高-與上呼吸道感染有關目標 體溫恢復正常措施 1保持病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚清潔枯燥，及時更換汗?jié)褚挛?)予高維生素高熱量飲食，增加機體營養(yǎng)，增加水分攝入。3)加強翻身拍背4)遵醫(yī)囑予以抗炎藥物的應用，必要時物理降溫5密切觀察體溫變化評價 患者體溫正常有皮膚完整性受損的危險目標 未發(fā)生皮膚受損及壓瘡1及時清理大便，保持肛周清潔，便后可用氧化鋅軟膏涂擦肛周2)增加機體營養(yǎng)攝入3)經(jīng)常保持患者身體清潔，枯燥4)q2h翻

12、身拍背5當病人側(cè)臥時，用枕頭放在雙腿及兩膝之間以減低受壓6)床上可置水墊浴巾，增加小幅度活動評價 患者未發(fā)生皮膚受損及壓瘡 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量-與腦堵塞神經(jīng)細胞損傷引起的吞咽困難有關預期目標 病人能維持足夠營養(yǎng)攝入，保證喂養(yǎng)平安措施 1)定期評估患者的吞咽障礙程度2為病人提供良好的就餐環(huán)境，及時清理污穢物。3根據(jù)患者的吞咽困難予以選擇軟食，半流或糊狀食物，少食多餐，如出現(xiàn)嗆咳明顯，停止進食4可留置胃管，隨時評價患者的胃腸功能，做好鼻飼的護理5保持口腔清潔，口腔護理每日23次6遵醫(yī)囑予以靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)評價 患者住院期間營養(yǎng)攝入充足，喂養(yǎng)平安 焦慮 與腦部病變導致偏癱，失語，吞咽障礙有關目標

13、 患者情緒穩(wěn)定，配合治療和康復訓練措施 1)評估患者情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)不良情緒2)關心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，鼓勵和催促病人堅持鍛煉3)指出病人疾病過程中取得的進步，鼓勵病人樹立信心評價 患者情緒時有低落，但是能配合治療 知識缺乏目標 患者及家屬對腦堵塞知識有一定的認識措施 1)評估患者及家屬的知識水平及溝通能力2分階段通過圖片，講解等方法讓家屬了解疾病相關知識及其預后，提高對疾病的認識及預防評價 家屬對腦堵塞的疾病相關知識有所了解 語言溝通障礙 與大腦語言中樞受損有關目標 患者能最大限度的保持溝通能力采取有效的溝通方式表達自己的需要1評估患者的語言溝通能力2)鼓勵病人采取任何方式向

14、醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，可借助實物，表情，圖片或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式，如以點頭或搖頭表示“是或“否?？捎脤嵨飯D片法進行簡單的交流3)指導患者進行語言康復訓練，循序漸進。評價 患者能有效表達自己的根本需要 軀體活動障礙 與腦堵塞神經(jīng)功能受損導致肢體癱瘓有關目標 能接受家屬及護理人員的照顧，生活需要得到滿足措施 1生活護理 保持床單位清潔枯燥 ，無渣屑，指導病人學會和配合使用便器，協(xié)助病人洗漱，進食，如廁，沐浴和穿脫衣服等2平安護理 防止跌倒，確保平安，要求家屬24h不間斷陪護，床鋪有保護性床欄，地面保持平整枯燥，防濕防滑。呼叫器和經(jīng)常使用的物品放在病人床頭伸手可及處3)心理護

15、理 關心尊重患者，多與患者溝通，鼓勵患者表達自己的感受，指導克服悲觀情緒，適應病人的角色的轉(zhuǎn)換，營造一個和諧舒適的修養(yǎng)環(huán)境 觀察病人是否有胃腸道反響，如：惡心、嘔吐，便血情況； 注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點； 注意觀察是否有過敏反響，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘。 長期服用定期查腎功能； 年老體弱老年病，盡量防止使用1.急性期：預防關節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。保持各關節(jié)功能位置。如：指導病人肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，手指各關節(jié)，髖關節(jié)，膝關節(jié)，踝關節(jié)，趾關節(jié)等的屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外及環(huán)繞活動，每日可進行23次，每次45分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。經(jīng)常翻身變動體位。指導病人每2小時翻身一次。床上被動運動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行，假設病人健手力量到達5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。2.恢復期：指導患者進行自我運動訓練。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法、跳舞等。指導患者站立訓練：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。指導患者行走訓練。如：伸髖曲膝、上下樓梯訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練等。健康教育: 1.心理護理： 多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視； 向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預后、治療方案