1、 冠心病影像學(xué)診斷比較北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲冠心病影像學(xué)診斷目的心臟和冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)器官功能組織灌注臨床診斷、危險分層和治療策略的選擇冠狀動脈造影、心室造影、CT、超聲心動圖多普勒、核醫(yī)學(xué)、磁共振血漿BNP冠狀動脈造影 CAG診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)精確定量冠狀動脈狹窄程度，評價患者預(yù)后，診斷鈣化斑塊和血管內(nèi)血栓，冠狀動脈血流狀態(tài)（TIMI分級）和側(cè)枝循環(huán)高危因素的胸痛患者應(yīng)行冠狀動脈造影明確診斷AMI直接PCI，ACS盡早PCI，穩(wěn)定性冠心病患者藥物治療仍有心絞痛癥狀，或有心衰癥狀需要血管重建，主張冠狀動脈造影， 冠狀動脈造影 CAG不能提供管壁信息易損斑塊的辨別較弱，不能提供微循環(huán)灌注和存活心肌信

2、息低估冠狀動脈正性重構(gòu)的狹窄程度病變血管代償性擴張Zhu Wenling 病變血管代償性擴張 Zhu WenlingZhu Wenling冠造正常而IVUS血管有斑塊及狹窄IVUS A：軟斑塊 B、C：鈣化斑塊 D：正常血管參考段64排CT冠狀動脈成像 MSCT 掃描速度快，圖像分辨率高，放射劑量低， 64層圖像，15秒內(nèi)完成， 建立三維圖像，清晰顯示冠狀動脈病變，評價狹窄和鈣化程度顯示冠狀動脈主要節(jié)段，遠(yuǎn)端節(jié)段和側(cè)支若CT檢查陰性，基本可以排除冠心病美國心臟病學(xué)學(xué)會雜志發(fā)表研究結(jié)果： 檢測狹窄程度方面，定量冠狀動脈造影與64排CT的總相關(guān)系 數(shù)為0.54 狹窄程度 50% 75% 特異性 9

3、7%， 敏感性 79% 73% 80% 陰性預(yù)測價值高簡便易行，安全可靠，風(fēng)險小的無創(chuàng)檢查 64排CT冠狀動脈成像 MSCT不足之處對狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液動力學(xué)的要求嚴(yán)重鈣化影響冠狀動脈CT的準(zhǔn)確度心律失常尤其是房顫影響冠狀動脈CT檢查，雙源CT的開發(fā)可有效避免異常節(jié)律和心律不齊的影響，適應(yīng)范圍提高到95bpm心率 64排CT冠狀動脈成像 MSCT適應(yīng)癥癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影冠狀動脈功能顯像不確定的患者暫不愿接受

4、冠狀動脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評價病變嚴(yán)重程度及預(yù)后 右冠狀動脈中段狹窄右圖：CAG左圖：CTCA下圖：三維CTCA 右冠支架超聲心動圖和多普勒超聲無創(chuàng)、簡便、價廉已廣泛應(yīng)用于臨床提供心臟結(jié)構(gòu)和室壁運動信息，定量測定左室收縮和舒張功能最快捷，簡便，床旁檢查，診斷AMI并發(fā)癥（室壁瘤、心包積液、室間隔穿孔，乳頭肌斷裂、乳頭肌功能不全，心衰和左室內(nèi)血栓等）運動或藥物負(fù)荷超聲心動圖誘發(fā)心肌缺血時診斷冠心病（常用多巴酚丁胺或腺苷） 小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗（LDDE）診斷存活心肌 Zhu WenlingV=7D3/(2.4+d) (Teichholz校正公式）EF(%)=(Vd

5、-Vs)/Vd (正常值6010%)室壁增厚率(%)=(Ts-Td)/Td (正常值30%)左室重量LVM(g)=1.04(IVSd+LVIDd+PWTd)3-LVIDd3-13.6Zhu Wenling左室容量雙平面改良Simpsion法單平面面積長度法EF(%)=(EDV-ESV)/EDV =SV/EDV左房壓逐漸升高E逐漸增高疾病晚期E顯著增高（肺充血）Zhu Wenling左室舒張功能受損肺靜脈血流頻譜左房收縮期逆向血流A（左房逆流入肺靜脈）Zhu Wenling組織多普勒速度評價左室舒張功能 左心室舒張功能超聲心動圖分析Ho CY et al. Circulation. 2019;1

6、13:e396-398e. E/E=8, PCWP正常， E/E15, PCWP20mmHgDT20mmHg多巴酚丁胺試驗后間隔基部缺血Zhu Wenling超聲心動圖多巴酚丁胺負(fù)荷試驗診斷冠心病心肌存活（小劑量多巴酚丁胺試驗）Zhu Wenling5g和10g多巴酚丁胺使左室后壁室壁運動改善AMI左室心尖室壁瘤Zhu WenlingAMI左室假性室壁瘤Zhu WenlingAMI并發(fā)癥右圖：室間隔穿孔左圖：左室血栓超聲心動圖和多普勒超聲不足之處超聲窗的限制操作者對成像的主觀影響圖象質(zhì)量影響心功能定量測定重復(fù)性差核醫(yī)學(xué)從靜脈注入半衰期短的放射性核素，利用心肌細(xì)胞對某些核素或其標(biāo)記物的選擇性攝取

7、作用可作心肌顯像，協(xié)助判斷心肌缺血及壞死（99mTc 可以被心肌細(xì)胞攝入胞漿或線粒體，說明心肌細(xì)胞膜完整且線粒體功能正常） 利用核素標(biāo)記的紅細(xì)胞均勻地分布在心腔與大血管內(nèi)可測心室大小及功能應(yīng)用糖代謝顯像(外源性葡萄糖攝入的示蹤劑18 F 標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖：18F-FDG )18 F - FDG心肌PET 顯像，測定心肌各節(jié)段的葡萄糖代謝即可鑒別其存活性核醫(yī)學(xué)心肌顯像99mTc-MIBI單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT） 用于冠心病診斷，提供預(yù)后判斷血液灌注障礙或瘢痕狀態(tài)時形成相應(yīng)部位放射性缺損區(qū)判斷心肌缺血或壞死靜態(tài)SPECT放射性缺損區(qū)：壞死心肌靜態(tài)正常，運動或藥物（腺苷）負(fù)荷SPE

8、CT放射性缺損區(qū)：心肌缺血（用于診斷冠心?。┰\斷冠心病的敏感性80，特異性90核素心肌顯像核素心肌顯像What the images meanThickened, brighter images on SPECT scans indicates viable heart tissue.Thinner image indicates that there is possible scarring or infarction of the heart.Normal vs Abnormal Heart ImageLeft Image-abnormalRight Image-normalSPECT：心

9、肌缺血Cardiac SPECT ImagesNormal Myocardial Perfusionat stress and restSingle Vessel Coronary Artery Diseaseat stress and rest SPECT image exhibits full perfusion(bright, donut shape) both at restand under stressSPECT image shows limited perfusion(horseshoe shape rather than donut)especially under stre

10、ss.SPECT：心肌壞死核醫(yī)學(xué)心血池顯像 顯示心臟房室腔的形態(tài)、大小、心室壁與室間隔的厚度、大血管形態(tài)及其功能狀態(tài)常用門控血池掃描，利用電腦裝置的心電圖門電路技術(shù)，獲得心動周期各個階段的心室容積，計算出心臟射血分?jǐn)?shù)，觀察區(qū)域性室壁運動核醫(yī)學(xué)正電子發(fā)射斷層顯像（PET） 診斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn) 18 F - FDG心肌PET 顯像，心肌的代謝和灌注顯像通常結(jié)合進(jìn)行 通過比較心肌血流與代謝之間的匹配狀態(tài)對心肌存活進(jìn)行估價 代謝灌注不匹配：無運動的心肌節(jié)段血流灌注減低，糖代謝 相對增加， 提示該部位心肌存活 代謝/血流匹配：血流灌注和代謝均減低，提示心肌節(jié)段已壞 死或纖維化，無存活。 核醫(yī)學(xué)正電子發(fā)

11、射斷層顯像（PET） PET應(yīng)用受到限制PET設(shè)備昂貴，藥源不便，心肌對FDG的攝取受飲食情況、神經(jīng)激素狀態(tài)及心肌對胰島素的敏感性等因素影響FDG- SPECT 雙核素顯像（SPECT 裝置來進(jìn)行18 F - FDG正電子顯像） 檢測存活心肌價格較低，效果與PET無顯著差異 磁共振 MRI成像方式：自旋轉(zhuǎn)回波（SE）和電影MRI MRI無X線輻射，有較高的時間、空間和軟組織分辨率， 任意平面成像 一站式的檢查特點，結(jié)合非造影增強的血流、 相位效應(yīng)技術(shù)和造影增強(磁性劑釓）的MR血管造影技術(shù)， 可同時完成心臟的解剖結(jié)構(gòu)、功能、心肌缺血和 心肌活性的評價， 適用于獲得性和先天性心臟疾病，心包、心臟

12、腫瘤和 大血管疾病的診斷，提供心肌組織信息 MRI在冠心病的應(yīng)用受到臨床醫(yī)師的重視，并成為研究熱點檢查時間長，病人會有恐懼感，昂貴磁共振評價心室功能 MRI常規(guī)掃描結(jié)合MRI電影計算心室收縮末期和舒張末期容積、每搏量，心輸出量、心臟指數(shù)、總體和區(qū)域射血分?jǐn)?shù)、心肌質(zhì)量和節(jié)段室壁增厚率MRI對心功能的評價優(yōu)于超聲，已成為心室容積、心肌質(zhì)量和心功能評價的金指標(biāo)電影MRI可定量評價心梗后心肌重構(gòu)過程上圖：MRI 多巴酚丁胺負(fù)荷：箭頭所指心尖部無運動下圖：CAG： LAD單支病變上圖：MRI多巴酚丁胺負(fù)荷：下側(cè)壁無運動， 靜脈滴注多巴酚丁胺后運動改善（心肌存活）下圖：CAG：RCA和LCX病變磁共振血管

13、疾病MRA對大血管和周圍血管的診斷可達(dá)到類似X線數(shù)字減影血管造影（DSA）的效果MRA已廣泛用于診斷主動脈病變，如主動脈夾層及外周動脈狹窄MRA診斷冠狀動脈病變的敏感性、特異性和冠狀動脈造影相似，但由于分辨率限制，MRA僅限于近中段冠狀動脈病變，臨床應(yīng)用有一定局限性，目前不作為首選 主動脈夾層 A. 箭頭：假腔， B. 箭頭：假腔血栓， C. 3D主動脈夾層， 箭頭：假腔正常冠狀動脈MRA上圖 a. CAG b. MRA 下圖（MRA三維）左下：右冠近端狹窄 右下：右冠遠(yuǎn)端狹窄 冠狀動脈MRA 左圖：RCA閉塞 中圖：LCX近段狹窄 右圖：LAD正常磁共振心肌缺血 藥物負(fù)荷心肌灌注MRI評價心

14、肌缺血與SPECT有良好的一致性常用腺苷MRI負(fù)荷試驗 有應(yīng)用前景，目前不首選 MRI和SPRCT腺苷負(fù)荷左室前壁灌注缺損可逆性心肌缺血男性，75歲既往CABG史上圖：MRI腺苷負(fù)荷心肌灌注，廣泛心內(nèi)膜下灌注異常中圖：靜息灌注正常下圖：側(cè)壁小部分延遲增強診斷：MI伴缺血，藥物治療癥狀改善女性，43歲，CMR心肌灌注腺苷負(fù)荷間隔、前壁、心尖部嚴(yán)重灌注不良靜息心肌灌注正常延遲增強陰性提示LAD供血部位缺血D. CAG：LAD嚴(yán)重狹窄磁共振存活心肌高度的軟組織分辨率，結(jié)合對比劑延遲增強技術(shù)，MRI能鑒別心內(nèi)膜下和透壁MI對比劑延遲增強MRI顯示的高信號能識別存活心肌和瘢痕組織撿出存活心肌與PET有很

15、好的一致性， 撿出存活心肌的敏感性99，特異性94 可能成為識別瘢痕組織及其透壁程度的金標(biāo)準(zhǔn) MRI*室壁瘤 血栓箭頭：發(fā)白的為疤痕診斷：OMIMRI 左室下側(cè)壁 MRI對比劑延遲增強（箭頭） 心內(nèi)膜下心肌梗死 SPET沒有發(fā)現(xiàn)MRI首次通過灌注成像：LAD供血部位心內(nèi)膜下增強缺失LAD供血部位心肌全層延遲增強診斷急性前壁心肌梗死短軸圖，首次通過灌注顯像（釓），大箭頭：低增強的近似透壁的前間壁病損， 提示心肌灌注差（心肌缺血）， 表現(xiàn)為低信號。高信號表示心肌灌注正常。 小箭頭：小范圍心內(nèi)膜病損，僅12mm，核素檢查沒有撿出（1013mm的病損核素才能撿出）。CMR， 520min延遲增強，心外

16、箭頭：高亮度的壞死心?。ò毯郏?， 小箭頭：很小的心內(nèi)膜疤痕（下壁或下側(cè)壁）。延遲增強可鑒別心肌活性。MRI 注射磁性劑（釓）延遲增強顯像（延遲15min獲得），箭頭所指為壞死心肌。A. 范圍大，B. 范圍小。冠脈造影：LCX 遠(yuǎn)段閉塞。磁共振前景動脈粥樣硬化斑塊成像，無創(chuàng)性提供斑塊成分和易損斑塊診斷分子影像學(xué) 影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇左室收縮功能 左室收縮功能是評價冠心病預(yù)后和制定治療方案的重要指標(biāo) 超聲心動圖、心室造影、核素心血池顯像及磁共振均可提供左室整體和局部區(qū)域收縮功能的定量參數(shù)超聲心動圖的準(zhǔn)確性和重復(fù)性均不如其他影像學(xué)診斷，但是超聲心動圖簡便，快捷，可床邊檢查等優(yōu)勢在臨床上應(yīng)用最廣泛磁共

17、振定量左室收縮功能最準(zhǔn)確，但價格昂貴，檢查不方便限制了臨床常規(guī)應(yīng)用 影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇心肌灌注 心肌灌注是預(yù)后評價的重要指標(biāo)，心肌缺血的程度和范圍是死亡和冠狀動脈事件的預(yù)測因素 核素SPECT是評價心肌灌注的常用方法藥物負(fù)荷首過心肌灌注MRI評價心肌灌注，但當(dāng)前尚不推薦常規(guī)應(yīng)用對比劑延遲增強MRI顯示在增強的心肌中，50患者的心內(nèi)膜下有增強過低現(xiàn)象。符合無再流和微循環(huán)灌注不足，提示預(yù)后差，應(yīng)用前景好影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇心肌存活 心肌存活的判斷預(yù)測預(yù)后，為血管重建策略提供依據(jù)PET是診斷心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，但設(shè)備昂貴，限制了臨床應(yīng)用 目前臨床常用雙核素顯像法, FDG- SPECT 雙核素顯像99m

18、Tc-MIBI心肌顯像運動負(fù)荷+靜態(tài)或靜態(tài)+藥物負(fù)荷可提高存活心肌檢出率 99mTc-MIBI與硝酸酯類藥物相結(jié)合的方法，提高識別存活心肌的敏感性 對比劑延遲增強MRI可能成為識別瘢痕組織和存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗已經(jīng)公認(rèn)撿出存活心肌的無創(chuàng)方法。血漿腦鈉肽 (BNP)血漿腦鈉肽 (BNP) 測定有助于心衰的診斷和預(yù)后的判斷 倫敦一項心衰研究證實BNP診斷心衰的敏感性97%, 特異性84%, 陰性預(yù)測值97%和陽性預(yù)測值70 血漿BNP可用于鑒別心原性和肺原性呼吸困難 血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生 心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降可提示預(yù)后改善。BNPBNP100pg/ml診斷心衰(大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上) BNP100pg/m