1、AHA/ASA腦靜脈血栓形成診斷和管理指南AHA/ASA腦靜脈血栓形成診斷和管理指南 2011年2月Stroke雜志發(fā)布了AHA/ASA腦靜脈血栓形成（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）的聲明，這是首個(gè)關(guān)于腦靜脈血栓的指南性的文件由于CVT的病因和癥狀各異，多個(gè)專業(yè)的醫(yī)生都可能成為CVT患者的首診醫(yī)生。這份指南不僅針對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生，對(duì)于急診科、內(nèi)科、家庭、產(chǎn)科、腫瘤科、兒科、血液科等科室的醫(yī)生也同樣適用 CVT的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素CVT的臨床診斷CVT的影像學(xué)檢查CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉(zhuǎn)歸提綱流行病學(xué)CVT占所有卒中病例的0.5%1%發(fā)病率：0

2、.5人/10萬(wàn)/年 多見于女性發(fā)病年齡多61歲， 50歲的患者占78%在西方國(guó)家，妊娠期和產(chǎn)后期CVT的發(fā)生率大約為每萬(wàn)產(chǎn)次14例，妊娠末3個(gè)月和產(chǎn)后前4周風(fēng)險(xiǎn)最高流行病學(xué)CVT隊(duì)列研究顯示口服避孕藥(54.3%)血栓前狀態(tài)(34.1%)：抗凝血酶III缺乏、蛋白和蛋白缺乏、因子Leiden突變、凝血酶原G20210A 突變、高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體綜合征妊娠和產(chǎn)褥期(21%)感染性因素(12.3%)：耳部、乳突炎、腦膜炎、腦膿腫及全身感染等其他血液學(xué)異常(12%):缺鐵性貧血、紅細(xì)胞增多癥、腎病綜合征等病因-1其他藥物（7.5%）：雄激素、免疫球蛋白、維生素A等腫瘤相關(guān)（7.4%） 系

3、統(tǒng)性疾?。?.2%）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegeners肉芽腫、Behcets病、甲狀腺疾病等病因未明：約12.5%病因-2CVT的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素CVT的臨床診斷CVT的影像學(xué)檢查CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉(zhuǎn)歸提綱臨床診斷CVT發(fā)病形式和臨床表現(xiàn)多樣，特異性差。CVT確診依賴于臨床表現(xiàn)與影像學(xué)。最常見的癥狀和體征：全腦癥狀（顱內(nèi)壓增高等）、腦局部損害癥狀全腦癥狀頭痛： 80%90%患者，全顱，進(jìn)展，持續(xù)。視乳頭水腫意識(shí)障礙癇性發(fā)作：發(fā)生率約為40%，早期癲癇的發(fā)生率為6.9%局灶性神經(jīng)功能缺損少見或罕見：海綿竇綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫

4、性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純精神癥狀、單一或多發(fā)性顱腦神經(jīng)損害等臨床診斷-臨床癥狀CVT與其他腦血管病有相對(duì)特異的不同點(diǎn)局限性癲癇和全面發(fā)作多見：40%雙側(cè)半球受累常見，不符合動(dòng)脈血管分布常表現(xiàn)為慢性進(jìn)展病因不清的腦葉出血，及不典型腦葉出血高顱壓的癥狀更明顯臨床診斷-臨床癥狀臨床診斷 臨床擬診原發(fā)性顱內(nèi)壓增高的患者，指南推薦行腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，以排除CVT（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）對(duì)于非典型頭痛患者，也推薦行腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，以排除CVT（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）實(shí)驗(yàn)室檢查-1血液：血常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）在初始臨床評(píng)估中，對(duì)可能導(dǎo)致患

5、者出現(xiàn)CVT的潛在凝血前狀態(tài)進(jìn)行篩選，如口服避孕藥、炎癥性疾病、感染等（特別是既往有血栓形成傾向的病例）（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)） 腦脊液D-二聚體：有助于排除診斷結(jié)果正常提示CVT可能性較?。╞級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)），如臨床高度懷疑CVT，即使D-二聚體正常，也應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。 實(shí)驗(yàn)室檢查-2CVT診斷的誤區(qū)顱內(nèi)出血：3040%CVT存在顱內(nèi)出血前驅(qū)頭痛單側(cè)出血，雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)異常改變腦葉出血高凝狀態(tài)推薦：病因不明的腦葉出血和跨區(qū)域的腦梗死，需行腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)檢查。 （級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）CVT的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素CVT的臨床診斷CVT的影像學(xué)檢查CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉(zhuǎn)歸提綱

6、CVT的影像學(xué)檢查CVT診斷的重要手段：分為三個(gè)階段：CT或MRI平掃；CTV或MRV；DSA；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)在36個(gè)月后復(fù)查CTV或MRV頭CT30%CVT患者CT表現(xiàn)出異常。頭MRIDSATCD灌注成像其它影像臨床疑診CVT，可選CT或MRI，但CT或MRI正常不能排除CVT；當(dāng)CT或MRI 陰性時(shí)，或要進(jìn)一步明確CVT的程度時(shí)，應(yīng)行靜脈血管檢查（CTV或MRV）（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）對(duì)已開始治療的CVT患者，如癥狀持續(xù)或仍進(jìn)行性加重、臨床癥狀提示血栓擴(kuò)展者，推薦早期行CTV或MRV隨訪（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。既往有CVT史，出現(xiàn)新發(fā)癥狀提示CVT復(fù)發(fā)者，推薦復(fù)查CTV或MRV（級(jí)推薦

7、；C級(jí)證據(jù)）影像檢查T2 GRE與MRI相結(jié)合，可提高CVT診斷的準(zhǔn)確性（a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）臨床高度懷疑為CVT的患者，若CTV、MRV不能確診，推薦選用腦血管造影（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，在確診36個(gè)月后可復(fù)查CTV或MRV，以評(píng)估阻塞的皮質(zhì)靜脈或靜脈竇的再通情況（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）影像檢查CVT的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素CVT的臨床診斷CVT的影像學(xué)檢查CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉(zhuǎn)歸提綱急性CVT管理CVT的合并癥有感染、高顱壓、視力下降、癲癇、出血等，其處理是否得當(dāng)與預(yù)后有很大關(guān)系綜合治療措施CVT患者應(yīng)收入卒中單元治療及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生（a級(jí)推薦；C級(jí)

8、證據(jù)）高顱壓的處理CVT患者顱內(nèi)壓增高時(shí)，密切觀測(cè)視力，若視力下降，應(yīng)緊急處理顱高壓（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）CVT顱壓增高者，可用乙酰唑胺。若視力進(jìn)行性下降，其他治療如腰穿、視神經(jīng)減壓或腹腔分流術(shù)也是有效的（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）嚴(yán)重占位效應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)惡化者，或顱內(nèi)出血導(dǎo)致的難治性顱內(nèi)高壓者，可以考慮去骨瓣減壓術(shù)（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）急性CVT管理繼發(fā)癲癇CVT患者合并癲癇發(fā)作（有責(zé)任腦實(shí)質(zhì)損害病灶），推薦盡早給予抗癲癇藥物治療，并維持一定時(shí)間，預(yù)防癲癇發(fā)作（級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）CVT合并癲癇但無(wú)腦實(shí)質(zhì)損害者，也應(yīng)盡早抗癲癇治療（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）不合并癲癇的CVT患者，不推薦常規(guī)使用抗癲癇藥物

9、（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）急性CVT管理抗栓治療CVT無(wú)論是否伴有顱內(nèi)出血，均應(yīng)立即使用抗凝藥物，可選用肝素（調(diào)整劑量）或低分子肝素（根據(jù)體重確定劑量），之后用維生素K拮抗劑抗凝（a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）在充分抗凝治療下病情仍惡化者，可以考慮血管內(nèi)介入治療（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）急性CVT管理其它CVT患者懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)接受合理的抗生素治療，必要時(shí)對(duì)膿腫進(jìn)行手術(shù)引流（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）CVT即使CT/MRI提示腦實(shí)質(zhì)損害，也不推薦使用類固醇藥物，除非存在其他潛在疾病需要類固醇藥物治療（級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）急性CVT管理長(zhǎng)期管理血栓前狀態(tài)檢驗(yàn)有助于CVT患者的治療。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶檢測(cè)一般在抗凝治療

10、結(jié)束24周后才有意義，在急性期或使用華法林的患者，這種檢驗(yàn)價(jià)值有限（a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）繼發(fā)性CVT患者（與短暫性危險(xiǎn)因素有關(guān)），維生素K拮抗劑可持續(xù)應(yīng)用36個(gè)月，INR目標(biāo)值為2.03.0（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）非繼發(fā)性CVT患者，維生素K拮抗劑可持續(xù)應(yīng)用612個(gè)月，INR目標(biāo)值為2.03.0（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）復(fù)發(fā)性CVT及CVT后靜脈血栓栓塞者或初發(fā)CVT患者但伴有嚴(yán)重血栓形成傾向者（如凝血酶原基因G20210A純合子、凝血因子V Leiden純合子、聯(lián)合血栓形成傾向及抗磷脂綜合征等），可以考慮無(wú)限期抗凝，INR目標(biāo)值2.03.0（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）在高凝狀態(tài)檢驗(yàn)及CVT患者治療方面，

11、可請(qǐng)血栓方面的專業(yè)人士會(huì)診（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）既往有CVT病史者，若出現(xiàn)新發(fā)持續(xù)嚴(yán)重性頭痛，應(yīng)考慮評(píng)價(jià)CVT是否復(fù)發(fā)及是否存在顱內(nèi)高壓（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）長(zhǎng)期管理CVT的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素CVT的臨床診斷CVT的影像學(xué)檢查CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉(zhuǎn)歸提綱妊娠期CVT妊娠期間CVT孕婦，整個(gè)妊娠期間應(yīng)持續(xù)應(yīng)用足量低分子肝素，產(chǎn)后低分子肝素或維生素K拮抗劑應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用至少6周，INR目標(biāo)值為2.03.0（總療程至少6個(gè)月）（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）孕婦患有急性CVT時(shí)，應(yīng)用全量的低分子肝素，而不應(yīng)選用普通肝素（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）既往有CVT病史，不是妊娠的禁忌證。但是由于存在潛在

12、的病因，懷孕時(shí)應(yīng)行進(jìn)一步檢查，并咨詢血液學(xué)專家和/或孕產(chǎn)婦胎兒醫(yī)學(xué)專家（a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）既往有CVT病史的女性患者，可推薦在懷孕前和產(chǎn)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)） 兒童CVT管理進(jìn)行易栓傾向檢查，明確可能造成栓塞復(fù)發(fā)的潛在凝血異常，此檢查可能會(huì)影響治療決策和預(yù)后（b級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)） CVT兒童患者應(yīng)行血培養(yǎng)及鼻竇X線片以確定有無(wú)潛在的感染（b級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）CVT患兒的治療應(yīng)包括補(bǔ)充液體、控制癲癇發(fā)作以及對(duì)顱內(nèi)高壓的治療（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）嚴(yán)重或長(zhǎng)期顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致視力喪失，應(yīng)定期評(píng)估視力和視野，并有效控制顱內(nèi)高壓（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）鑒于CVT兒童患者癲癇發(fā)作的可能性較大

13、，意識(shí)喪失或機(jī)械通氣的患者可以考慮進(jìn)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）CVT患兒持續(xù)應(yīng)用低分子肝素或口服維生素K拮抗劑3到6個(gè)月（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）新生兒急性CVT,可以考慮使用低分子肝素或肝素治療，可以考慮低分子肝素持續(xù)應(yīng)用6周3個(gè)月（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）出生28 d后的嬰兒，如診斷為急性CVT，即使有顱內(nèi)出血，也應(yīng)用足量低分子肝素治療（a級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）對(duì)兒童患者，血管內(nèi)介入的有效性和安全性尚不確定，只有在充分的抗凝治療下神經(jīng)系統(tǒng)仍進(jìn)行性惡化的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后，才考慮血管內(nèi)介入治療（b級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）兒童CVT管理對(duì)所有的CVT兒童患者，推薦在確診1周后重復(fù)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，包括靜脈成像，以監(jiān)測(cè)初始血栓的播散情況以及新發(fā)腦梗死或出血情況（級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）所有急性CVT患兒，抗凝治療開始以后，應(yīng)在治療后最