1、推動醫(yī)藥分開完善公立醫(yī)院補償機制改革二一三年四月二十六日提 綱一、北京市醫(yī)藥分開改革的路徑二、北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效三、完善醫(yī)藥分開后公立醫(yī)院的補償機制改革一、北京市醫(yī)藥分開改革的路徑將藥品加成與醫(yī)事服務費“平移轉換”轉變公立醫(yī)院補償渠道“醫(yī)藥分開”為何是改革的難點公立醫(yī)院補償?shù)娜龡l途徑：醫(yī)療服務收費價格的扭曲政府的財政補助只占運營成本的10%藥品耗材的加成公立醫(yī)院主要的補償渠道北京市醫(yī)藥分開改革的路徑 醫(yī)藥為何分開一定要分開從歷史上看，藥品加成政策有效緩解了醫(yī)院“無米之炊”的難題，維持了公立醫(yī)院的運營。從現(xiàn)實上看，其弊端日益凸顯：客觀上推高了藥品、耗材的價格，加重了群眾的負擔。造成了醫(yī)院

2、、醫(yī)生的利益與患者的利益嚴重對立。藥品耗材畸高的價格，催生了腐敗的溫床。醫(yī)院處于藥品、耗材利益鏈條的末端，受益最少，受過最重北京市醫(yī)藥分開改革的路徑 醫(yī)藥分開的意義取消藥品加成從制度上鏟除“以藥補醫(yī)”，更合理地體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值從利益機制上有利于規(guī)范醫(yī)療行為，消除“大處方”；有效減輕患者負擔、保障患者醫(yī)療安全有利于恢復醫(yī)藥購銷領域正常的市場調節(jié)機制，使藥品價格趨向合理。 北京市醫(yī)藥分開改革的路徑 實行醫(yī)藥分開的路徑 國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(20092019年)提出：推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技

3、術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。積極探索醫(yī)藥分開的多種有效途徑。北京市醫(yī)藥分開改革的路徑 北京市醫(yī)藥分開改革的路徑按照患者負擔不增加、醫(yī)院收益不減少、政府財政和醫(yī)?；鹉艹惺艿脑瓌t；確定了通過醫(yī)保、價格、財政多方聯(lián)動，將藥品加成和掛號費、診療費與設立的醫(yī)事服務費“平移轉換”的改革方案具體內容有三項：取消15%的藥品加成，即：所有藥品將按進價出售。取消掛號費和診療費設立醫(yī)事服務費北京市醫(yī)藥分開改革的路徑 醫(yī)事服務費的標準普通門診42元/人次，副主任醫(yī)師60元/人次，主任醫(yī)師80元/人次，知名專家100元/人次；急診62元/人次；住院80元/床日。 社保

4、基金報銷標準門診報銷40元/人次，急診報銷60元/人次，住院醫(yī)事服務費按比例報銷 政府財政保底取消藥品加成和掛號費、診療費與設立的醫(yī)師服務費如果不能實現(xiàn)“平移轉換”而收益下降，由政府財政保底。北京市醫(yī)藥分開改革的路徑 為何選取友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院作為試點友誼、朝陽同屬綜合醫(yī)院的代表，同樣具有藥占比高，醫(yī)院運營成本的補償對藥品加成依賴度高的特點以友誼、朝陽為試點，如果可以實現(xiàn)“平移轉換”，則在其他醫(yī)院推廣的難度小、成功幾率大北京市醫(yī)藥分開改革的路徑二、北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效患者負擔減輕，醫(yī)院收益不減，醫(yī)保基金可承受李士祥常務副市長、丁向陽副市長出席我院醫(yī)藥分開動員大會，廣大職工深受鼓舞 按照北

5、京市政府總體部署,北京朝陽醫(yī)院于2019年9月1日繼北京友誼醫(yī)院之后第二家啟動“醫(yī)藥分開”試點工作北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效1、全院動員培訓、啟動平穩(wěn)順利 領導重視、全員培訓、明確目標制定方案、責任到人、統(tǒng)一行動北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效2、突出工作重點、強化合理用藥次均藥費、藥占比指標動態(tài)監(jiān)測和警示機制處方點評、合理用藥專項獎懲制度、誡勉談話制度首家聘任總藥劑師，依靠藥師科學管理強化合理用藥設立合理用藥咨詢窗口藥師直接指導患者安全用藥處罰決定管理制度細則監(jiān)測通報北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效3、主動引導宣傳，爭取社會支持 組織50家余新聞媒體溝通會、處方點評現(xiàn)場采訪，廣泛宣傳合理用藥理念北京朝陽

6、醫(yī)院改革試點的成效 4、試點運行平穩(wěn)、取得預期成效試點七個月數(shù)據(jù)表明：取消的藥品加成和掛號、診療費與設立的醫(yī)事服務費成功實現(xiàn)“平移轉換”，而且取得了預期的成效患者負擔減輕自付費用、次均藥費、藥占比下降醫(yī)?；饒箐N支出能承受醫(yī)院收益不減少北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效（1）患者負擔減輕患者次均費用和醫(yī)?；颊咦愿顿M用總體減少患者的總體醫(yī)療負擔切實減輕 詳見表一、表二北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表一 門急診患者次均費用、自付費用變化情況（單位：元）監(jiān)測指標12年9月-13年3月月均值11年9月-12年3月月均值增減值增減幅%次均費用403.0401.51.500.37醫(yī)保次均費用361.7393.0 -3

7、1.3-8.0自付費用143.7168.8-25.1-14.9北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表二 出院病人例均及自付醫(yī)療費用變化表（單位：元）監(jiān)測指標12年9月-13年3月月均值11年9月-12年3月月均值增減值增減幅%次均費用15283.316189.8-906.50 -5.60醫(yī)保次均費用15867.116960.4 -1093.30 -6.45自付費用4149.70 4430.60 -280.90 -6.34北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效（2）臨床用藥更加合理醫(yī)藥分開試點后取消藥品加成，從利益機制上有力地促進了合理用藥，醫(yī)生處方更合理、患者用藥更安全，藥費負擔減輕 詳見表三、表四北京朝陽醫(yī)院改革

8、試點的成效不合理處方顯著減少北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效監(jiān)測指標12年9月-13年3月月均值11年9月-12年3月月均值增減值增減幅%次均藥費214.0268.2-54.2-20.21其中：醫(yī)保204.9277.1-72.2-26.06藥占比53.11%66.80%-13.69-20.49其中：醫(yī)保56.64%70.50%-13.86-19.66表三 門急診患者次均藥費和藥占比情況變化表北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表四 出院病人例均藥品費用和藥占比監(jiān)測指標12年9月-13年3月月均值11年9月-12年3月月均值增減值增減幅%次均藥費4502.40 6174.70 -1672.30 -27.08 其

9、中：醫(yī)保4728.30 6449.40 -1721.10 -26.69 藥占比29.60% 38.60% -9.00 -23.32 其中：醫(yī)保29.80% 38.40% -8.60 -22.40 北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效（3）醫(yī)?；鹉艹惺?由于試點后醫(yī)?；饘︶t(yī)事服務費報銷40元/人次，醫(yī)?；颊咦愿顿M用下降，有理由擔心醫(yī)?；饒箐N支出會增加 從試點七個月的數(shù)據(jù)分析，與上年同期月均值相比，門急診每例患者的醫(yī)保基金報銷支出減少6.2元；每例出院患者的醫(yī)保基金報銷支出減少624.1元 詳見表五、表六北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表五 門急診醫(yī)?；饒箐N支出變化情況表（單位：元/人次）12年9月-13

10、年3月11年9月-12年3月醫(yī)?；饒箐N支出增減次均自付醫(yī)保次均自付醫(yī)保361.7143.7218.0393.0 168.8224.2 -6.2 北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表六 出院患者醫(yī)保基金報銷支出變化情況表（單位：元/例）12年9月-13年3月11年9月-12年3月醫(yī)?；饒箐N支出增減例均自付醫(yī)保次均自付醫(yī)保15283.34149.511133.816189.44431.511757.9 -624.1北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效（4）取消藥品加成、掛號費、診療費與設立的醫(yī)事服務費不僅實現(xiàn)“平移轉換”，而且收益有所增加 試點七個月收取的醫(yī)事服務費與取消的藥品加成、掛號費、診療費“平移轉換”，

11、與上年同期月均值平移后日均增收6.2萬元。其中門急診增收1727.8萬元，日均增收8.2萬元；出院患者減收429.5萬元，日均減收2.0萬元 詳見表七、表八北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表七 門急診醫(yī)事服務費與藥品加成、掛號診療費平移表 （單位：萬元）醫(yī)事服務費與11年9月-12年3月平移加成掛號診療總增減日增減9466.86617.5 1121.51727.88.2表八 住院醫(yī)事服務費與藥品加成、掛號診療費平移表 （單位：萬元）醫(yī)事服務費與11年9月-12年2月平移加成診療費總增減日增減2901.2 3093.8236.9 -429.5 -2.0北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效（5）醫(yī)院收益基本保持平

12、衡，收益不減 試點七個月，如果不考慮財政補助和醫(yī)院的人力成本因素，醫(yī)院整體收益保持平衡，實現(xiàn)了醫(yī)藥收益不減 詳見表九北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表九 試點7個月醫(yī)院整體收益情況表（單位：萬元）項 目2019年9月-2019年3月月均值2019年9月-2019年3月月均值醫(yī)改7個月均值與上年同期均值同比增加額增幅醫(yī)療收入12,453 9,585 2,868 29.92%藥品收入9,019 11,057 -2,037 -18.42%醫(yī)藥收入合計21,473 20,642 831 4.02%醫(yī)療支出7,220 6,522 699 10.71%藥品支出9,028 9,361 -333 -3.56%管理費

13、用408 404 4 0.92%支出合計16,656 16,286 369 2.27%結 余4,817 4,356 461 10.59%北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效如果計算人力成本、不計財政補助，則醫(yī)院經營虧損加大如果綜合計算人力成本和財政補助，則醫(yī)院經營保持平衡項 目2019年9月-2019年3月月均值2019年9月-2019年3月月均值醫(yī)改7個月均值與上年同比增加額增幅結收支余-2,595 -1,362 -1,233 -90.54%項 目2019年9月-2019年3月月均值2019年9月-2019年3月月均值醫(yī)改7個月均值與上年同比增加額增幅結收支余-34-280 246 87.90% 說明

14、醫(yī)療收費價格的扭曲，使醫(yī)院經營仍然依賴財政補助保持平衡北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效（6）服務量穩(wěn)步增長，患者結構發(fā)生變化試點七個月門急診人次與上年同期相比增加1.56%，出院患者增加7.86% 患者結構呈現(xiàn)醫(yī)保患者比例增加，非醫(yī)?；颊弑壤郎p少普通門急診患者比例增加，專家門診減少的變化患者選醫(yī)更為理性，專家門診一號難求的現(xiàn)象有所緩解 詳見表十、表十一北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表十 全院門急診患者變化情況表監(jiān)測指標12年9月-13年3月11年9月-12年3月變化量變化率%門急診總診療人次19212601891768294921.56 其中醫(yī)保人次1436115117990225621321.71 醫(yī)

15、保占比74.75 62.37 12.38 19.85 普通門、急診人次15783571490253881045.91 普通門急診占比82.15 78.78 3.38 4.29 其中醫(yī)保人次120935493968826966628.70 醫(yī)保占比76.62 63.06 13.57 21.51 專家門診人次342903401515-58612-14.60 其中醫(yī)保人次226761240214-13453-5.60 醫(yī)保占比66.13 59.83 6.30 10.54 副主任醫(yī)師門診人次217880248886-31006-12.46 主任醫(yī)師門診人次1762722976-5349-23.28 知

16、名專家人次107396129653-22257-17.17 北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效表十一 出院患者變化情況表監(jiān)測指標2019年9月-2019年3月2019年9月-2019年3月變化量變化率出院人數(shù)416153858330327.86%其中：醫(yī)保人數(shù)2379120639315215.27%北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效（7）患者滿意度提升 根據(jù)市醫(yī)管局問卷調查結果，91.11%的患者認為與專家有足夠的交流時間，在前期改革中門急診服務中掛號、候診、交費取藥環(huán)節(jié)“三長”得到緩解的基礎上，就診時間短的問題也得到緩解；對醫(yī)生服務的總體滿意率為 92%，其中不滿意僅為 1.68%北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效

17、5、醫(yī)藥分開改革試點成效分析 成功實現(xiàn)“平移轉換”：通過精細測算，確保了取消藥品加成和掛號費、診療費與設立的醫(yī)師服務費成功“平移”，“轉換”了公立醫(yī)院補償渠道完美實現(xiàn)改革預期效果：通過利益機制的調整，使醫(yī)院在收益不減的同時，患者的用藥負擔減輕，用藥更加安全；醫(yī)?；鸬闹С鰶]有明顯增加，可以承受 北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效5、醫(yī)藥分開改革試點成效分析建立合理的利益機制：醫(yī)藥分開前，醫(yī)院為獲得15元藥品加成需要賣出115元藥品醫(yī)保報銷70%，負擔11570%=80.5元患者自付30%，負擔11530%=34.5元 醫(yī)保、患者醫(yī)藥負擔重抱怨“看病貴”，同時醫(yī)院從中得到的補償很少，抱怨“補償不足”醫(yī)藥

18、分開后，藥品從帶來利潤的工具變?yōu)榻洜I的成本；醫(yī)院在獲得醫(yī)事服務費補償后，通過加強合理用藥，門急診患者次均藥費由277.1元降低到204.9元，減少了70余元北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效醫(yī)藥分開前在門急診靠藥品加成、掛號診療費取得42元收入 n115%15%+5=42 n=284 醫(yī)院賣出284元藥品，藥品加成+掛號診療費才可得42元收入 醫(yī)保負擔28470%+2=200.8元 患者負擔28430%+3=88.2元醫(yī)藥分開后在門急診靠醫(yī)師服務費取得42元收入后 醫(yī)院通過加強合理用藥，次均藥費減少為204.9元。 醫(yī)保報銷負擔：204.970%=143.43元，醫(yī)師服務費40元，共183.43元，減

19、輕負擔17.37元 患者負擔： 204.930%=61.47元，醫(yī)師服務費2元，共63.47元，減輕負擔24.73元北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效5、醫(yī)藥分開改革試點成效分析轉變了公立醫(yī)院補償渠道：從制度上由“以藥養(yǎng)醫(yī)”改為“以醫(yī)補醫(yī)”；設立的醫(yī)事服務費更合理體現(xiàn)了醫(yī)務人員的技術勞務價值； 消除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的各種弊端。醫(yī)院、醫(yī)務人員更關注服務，由過去“賣藥”轉為“賣服務”重要啟示：北京醫(yī)藥分開改革方案，不僅實現(xiàn)了“患者負擔不增加、醫(yī)院收益不減少、政府財政和醫(yī)保基金能承受”的目標，北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效6、北京醫(yī)藥分開改革試點成效的重要啟示探索出可推廣的醫(yī)藥分開的路徑：試點成效表明，北京醫(yī)藥分

20、開改革成功實現(xiàn)了“患者負擔不增加、醫(yī)院收益不減少、政府財政和醫(yī)保基金能承受”的預期目標。通過建立合理的利益機制，在不增加患者、醫(yī)?；鸬呢摀?，不需要政府財政增加補償，可以按照“平移轉換”的思路，實現(xiàn)公立醫(yī)院補償渠道的轉變。北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效7、北京醫(yī)藥分開改革試點存在的問題醫(yī)藥分開后，由于社區(qū)控制常見慢病的藥品不全；“零差率”藥品遠遠少于試點醫(yī)院；基層醫(yī)院受醫(yī)保定點限制。使大量需長期用藥控制的慢病患者“返流”試點醫(yī)院開藥；引導患者分級診療、慢病控制回社區(qū)遇到困難。建議醫(yī)保部門盡快落實適度放寬基層社區(qū)的報銷、用藥相關政策醫(yī)院利用“醫(yī)藥分開”的改革契機，規(guī)范診療行為、堅持合理用藥，雖然次均

21、藥費、次均費用下降，但由于醫(yī)保患者數(shù)量增多趨勢明顯，醫(yī)?；鹬Ц犊傤~仍然增加。建議完善總額預付制度設計，對控制醫(yī)藥費用好的醫(yī)院給予激勵北京朝陽醫(yī)院改革試點的成效三、完善醫(yī)藥分開后公立醫(yī)院的補償機制改革全面落實對公立醫(yī)院的六項投入政策完善醫(yī)保付費制度改革理順醫(yī)療服務價格醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(20092019年)：推進公立醫(yī)院補償機制改革。逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償?shù)?，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助。完善醫(yī)藥分開后公立醫(yī)院的補償機制改革一是全面落實政府對公立醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)