1、心血管病常見用藥誤區(qū)（2） 依據(jù)不足、濫用藥物 頊志敏 Xu Zhimin心血管病常見用藥誤區(qū)(9)舉例1：診斷依據(jù)與病情評(píng)估不足，主觀猜測(cè)決策與低效用藥 缺乏規(guī)范的臨床診治路徑心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例摘要： 男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-）（Bruce3級(jí)，正服阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無頸椎病史。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)就診查體：血壓150/90mmHg（藥前），HR 84 bpm。ECG示

2、非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu 6.4 mmol/L。 血ALT 50 Iu/L。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75 mg qd，長(zhǎng)效心痛定10mg bid, 復(fù)方降壓片2片bid, 消心痛10mg tid，洛伐他汀20 mg qn，美托洛爾12.5mg bid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對(duì)穩(wěn)定。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)本院診斷：1）冠心病

3、 心絞痛（穩(wěn)定性，有時(shí)合并不典型胸痛），多導(dǎo)T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導(dǎo)進(jìn)一步治療，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。 本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛爾25mg tid，血脂康0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氫氯噻嗪12.5mg qd, 復(fù)方丹參滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測(cè)血壓、心電圖；每2-3月測(cè)血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測(cè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；必要時(shí)測(cè)心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變

4、生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)經(jīng)1個(gè)月后： 幾分鐘的胸痛癥狀消退, 持續(xù)幾小時(shí)的不典型胸痛減少；血壓130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）因該患者為老年男性、心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-），但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷

5、準(zhǔn)確性約80%-85%，在男性中假陰性較多（約10%-20%），女性假陽(yáng)性較多。（2）因該患者顧慮較重、且合并典型心絞痛，故此時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評(píng)估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性等，考慮暫無必要行介入治療。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對(duì)冠心病有一定的二級(jí)預(yù)防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達(dá)標(biāo)。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C 和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，同時(shí)采用治療性生活方式改變來配合之。心血管病常見用藥誤區(qū)

6、(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）對(duì)于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率盡快達(dá)標(biāo)，一般情況下，血壓應(yīng)該120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分左右。但應(yīng)隨時(shí)據(jù)每個(gè)病人個(gè)性化及其變化來合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，可在規(guī)范應(yīng)用“ABCDE”的冠心病二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標(biāo)本皆治”。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）對(duì)于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時(shí)合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還“多花錢少辦事”

7、。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過多的濫用血液流變學(xué)檢查血粘度，是不科學(xué)的評(píng)估手段。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血粘度變化對(duì)心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)：（9）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評(píng)估后，再明明白白用藥。并且應(yīng)注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系的和諧之間等方面相互結(jié)合。（10）值得呼吁，各醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療管理中，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確?？茖W(xué)診斷、合理用藥。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會(huì)隱

8、藏?zé)o謂風(fēng)險(xiǎn)： 用藥的針對(duì)性不強(qiáng)心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例摘要： 患者男性，55歲 陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時(shí)走路快時(shí)氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg, 否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)體檢：BP 180/116mmHg、HR88次/分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯減低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%

9、；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)診斷： 冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級(jí)，極高危患者；血脂異常。心功能不全（1-2級(jí)）。 正在使用的治療： 阿司匹林100 mg Qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安12.5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX腦心通，等等，并間斷性

10、服“活血通淤湯藥”。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)本院調(diào)整治療：阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛爾25 mg tid, 依貝沙坦復(fù)方片（80mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd， 硝苯地平緩釋片20mg bid，消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克賽）60mg q12h 皮下注射。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)入院后，血壓、心率很快達(dá)標(biāo)。PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（5%）。 冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn): 左前降支（LAD）中段80%左右的狹窄，未放置支架; RCA70%狹窄, 放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行上述

11、“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)12周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛的病人，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應(yīng)該采用強(qiáng)化的“ABCDE”方案。只要無禁忌證，當(dāng)用與病情匹配密切

12、的有證據(jù)的主要藥物。停用無可靠證據(jù)的藥物。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，此時(shí)最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心

13、肌較少，故LAD介入的必要性不大。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（2.05 mmol/L），其次使TG （1.03 mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（5）使血壓（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（BMI 25.0 kg/m2），并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，有效對(duì)抗心絞痛，并有效改善左心室重

14、構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。（7）X胸片在本例中的價(jià)值主要觀察有否肺淤血，至于C/T對(duì)肥胖病人往往較心超的LVd高估。輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長(zhǎng)期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時(shí)合用。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。（9）應(yīng)該有針對(duì)性地、靈活

15、地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）總之，合理用藥應(yīng)建立在對(duì)疾病和藥物全面評(píng)估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益，長(zhǎng)期堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)避免誤區(qū) 及合理用藥的 幾點(diǎn)啟示 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 1）診斷依據(jù)不充足，在治療前就已經(jīng)走偏，以至于“假病給真藥”、“真病給假藥”。譬如，對(duì)于不典型胸悶、心電圖T波長(zhǎng)期低平者，加上合并室性早搏或心房纖顫，并無動(dòng)態(tài)性心肌缺血

16、的可靠證據(jù)，若為老年人動(dòng)輒就扣上“冠心病”的帽子，且大動(dòng)干戈，大量使用所謂的“擴(kuò)冠、抗心肌缺血”的藥物；若為年輕人就定為“心肌炎”，給病人帶來了巨大精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 2）病情評(píng)估不充分。用藥前，未能客觀評(píng)價(jià)與判定病人的高、中、低危險(xiǎn)性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯(cuò)誤，導(dǎo)致或者對(duì)低危者的治療過度、或者對(duì)高危者的用藥不足之不規(guī)范醫(yī)療行為。3）對(duì)所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現(xiàn)在臨床上不多用的老藥，如老配方的復(fù)方降壓片、利血平、羅布麻或

17、短效心痛定等。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 4）缺乏個(gè)性化、用藥的針對(duì)性不強(qiáng)，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽(yáng)性，若此時(shí)仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護(hù)靶器官及其二級(jí)預(yù)防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。5）若選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，可達(dá)到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿以及發(fā)揮對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防等綜合作用。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)： 6）有人認(rèn)為，單用ACEII/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降

18、壓藥所致。最好是自己配制一個(gè)最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的復(fù)方治療方案。心血管病常見用藥誤區(qū)(9)（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評(píng)估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南的指導(dǎo)下，同時(shí)結(jié)合病人的意向性，形成指南醫(yī)護(hù)患者之間的互動(dòng)，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策（Clinical policy）?？茖W(xué)評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)及復(fù)合的過程。譬如，對(duì)一個(gè)冠心病患者，在用藥前應(yīng)進(jìn)行以下評(píng)估：心血管病常見用藥誤區(qū)(9)（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥1）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動(dòng)態(tài)變化、各種激發(fā)試驗(yàn)、心肌核素掃描、冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲等。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細(xì)胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應(yīng)注意對(duì)冠脈的形態(tài)學(xué)與功能學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合，尋找冠狀動(dòng)脈缺血性證據(jù)。 心血管病常見用藥誤區(qū)(9)（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥2）冠狀動(dòng)脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心