1、2019年非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征基層診療指南(實(shí)踐版)一、定義非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome， NSTE-ACS )根據(jù)心肌損傷生物標(biāo)志物主 要為心臟肌鈣蛋白(cardiac troponin , cTn)測(cè)定結(jié)果分為非ST段 抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction , NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina , UA),后者包括靜息 型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛和變異型心絞痛。UA與

2、NSTEMI 的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán) 重到導(dǎo)致心肌損傷，并可定量檢測(cè)到心肌損傷的生物標(biāo)志物。2007年歐 洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC )首次將NSTEMI和UA統(tǒng)稱為NSTE-ACS。2014 年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA )、2015年ESC及2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)均更新了 NSTE-ACS指南1, 2, 3, 4 。二、病因?qū)W目前有明確臨床研究證據(jù)的冠心病危險(xiǎn)因素包括年齡、男性、高血 壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史(一級(jí)親屬男性55歲、 女性65歲發(fā)生冠心病)，其他尚不明確的冠心病危險(xiǎn)因素包括肥胖、 慢性腎

3、臟疾病、高同型半胱氨酸血癥、慢性炎癥等。主要誘發(fā)因素包括：增加心肌氧耗：感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或快速性心 律失常；減少冠狀動(dòng)脈血流：低血壓；血液攜氧能力下降：貧血和低 氧血癥。NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和/或易損斑塊破裂 或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴有血管收縮、微血管栓塞，引起冠 狀動(dòng)脈血流減少和心肌缺血。少數(shù)NSTE-ACS由非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所 致，如血管痙攣性心絞痛、冠狀動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈炎。非冠狀動(dòng)脈原因?qū)?致的心肌供氧-需氧不平衡包括低血壓、嚴(yán)重貧血、高血壓病、心動(dòng)過(guò)速、 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病等。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷NSTE-ACS

4、的診斷基于癥狀、心電圖和心肌損傷生物標(biāo)志物。臨床表現(xiàn)：NSTE-ACS典型臨床癥狀表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，并且 向左上臂（雙上臂或右上臂少見(jiàn)）、頸或頜放射，癥狀可為間歇性或持續(xù) 性。臨床常用加拿大心血管學(xué)會(huì)（Canadian Cardiovascular Society，CCS） 勞累型心絞痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（表1）。其臨床特點(diǎn)包括:長(zhǎng)時(shí)間（20 min）靜息性心絞痛；新發(fā)（最近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的）心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā) 型心絞痛或勞力型心絞痛（CCS 或m級(jí)）；過(guò)去穩(wěn)定性心絞痛最近1 個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少ccs m級(jí)的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌 梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。表1加拿大心血管學(xué)

5、會(huì)(CCS)勞累型心絞痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(點(diǎn)擊文末閱讀 原文”)。發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測(cè)早期預(yù)后，如靜息型心絞痛較勞力型心絞痛 預(yù)后差5。如心絞痛發(fā)作時(shí)伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。體格檢查：擬診NSTE-ACS的患者，體格檢查可能沒(méi)有特殊表現(xiàn)。但 嚴(yán)重心肌缺血可引起心功能不全，如新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加，第 三心音和第四心音，也可出現(xiàn)乳頭肌供血不全所致的二尖瓣關(guān)閉不全的一 過(guò)性收縮期雜音。應(yīng)注意與非心原性胸痛的相關(guān)表現(xiàn)(例如主動(dòng)脈夾層、 急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)相鑒別。輔助檢查：(1 )心電圖：特征性心電圖異常包括心絞痛癥狀出現(xiàn)時(shí)的ST段下移、一 過(guò)性S

6、T段抬高和T波改變。如果心電圖正常而患者胸痛持續(xù)，應(yīng)在1530 min內(nèi)復(fù)查，尤其注意及時(shí)記錄胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖變化。如果懷疑患者 有進(jìn)行性缺血，而常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)法明確診斷時(shí)，建議加做右胸及 后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖(V3RV5R/V7V9 )。ST段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度與心 肌缺血的范圍相關(guān)，缺血范圍越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。如果ST段壓低伴短暫抬 高，也預(yù)示風(fēng)險(xiǎn)較高6。(2 )心肌損傷生物標(biāo)志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的心肌損 傷生物標(biāo)志物，也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一。所有疑似 NSTE-ACS患者均應(yīng)在癥狀發(fā)作后36 h內(nèi)檢測(cè)cTnI和cTnT。cTn至少 有1次超過(guò)第99百分位正

7、常參考值上限，被認(rèn)為是cTn升高cTn值升 高及升高幅度有助于評(píng)估短期和長(zhǎng)期預(yù)后。與標(biāo)準(zhǔn)cTn檢測(cè)相比，高敏肌 鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)可更早發(fā)現(xiàn)心肌梗死，減少肌鈣蛋白盲區(qū)。hs-cTn 可作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)，即hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能 性越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大7。cTn升高也可見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急慢性腎功能不全、嚴(yán)重心 動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、骨骼肌損傷及甲狀腺功能減 退等。（3）影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖檢查可評(píng)價(jià)左心室功能，同時(shí)明確有無(wú)節(jié) 段性室壁活動(dòng)異常，有助于對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。心 絞痛患者在心絞痛發(fā)作、局部心肌缺血時(shí)可能出現(xiàn)

8、一過(guò)性可恢復(fù)的節(jié)段性 室壁運(yùn)動(dòng)異常。對(duì)無(wú)反復(fù)胸痛、心電圖正常、hs-cTn水平正常但疑似 NSTE-ACS的患者，可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)傷的藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查以誘發(fā)缺血發(fā) 作。當(dāng)冠心病可能性為低?；蛑形?，且cTn和/或心電圖不能確定診斷時(shí)， 可考慮行冠狀動(dòng)脈CT檢查，排除NSTE-ACS。（二）鑒別診斷NSTE-ACS應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺栓塞、氣胸、消化道疾 ?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┖途瘛⑿睦砑膊〉纫鸬男赝聪噼b別。如發(fā)作向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛，伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型 的 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ,

9、 STEMI）心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患 者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)為PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高， 無(wú)鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、血壓降低、低氧血癥。心電圖有右心室負(fù)荷 加重的表現(xiàn)。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴黑便、嘔血 或暈厥。焦慮和/或抑郁可有胸痛表現(xiàn)，焦慮的急性發(fā)作可伴瀕死感，但癥狀不同 于心絞痛，心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌損傷生物標(biāo)志物等檢查均無(wú)冠心病 的證據(jù)，常伴有睡眠障礙和情緒改變。（三）診斷流程N(yùn)STE-ACS的診斷流程見(jiàn)圖

10、14（點(diǎn)擊文末閱讀原文”）。四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是判斷患者短期和長(zhǎng)期發(fā)生死亡和非致死性心肌梗 死的風(fēng)險(xiǎn)。由于NSTE-ACS患者的臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后差異極大，應(yīng) 進(jìn)行早期缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確診斷和識(shí)別高?；颊?，采取針對(duì)性治療策略， 對(duì)降低心血管不良事件，改善臨床預(yù)后有重要意義。對(duì)NSTE-ACS缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前常用工具包括全球急性冠狀動(dòng)脈事件注 冊(cè)（GRACE ）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和 心電監(jiān)測(cè)。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：對(duì)入院和出院提供了準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的 參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈率、血清肌酐、就診時(shí)的Killip分級(jí)、入

11、院時(shí) 心跳驟停、心肌損傷生物標(biāo)志物升高和ST段變化。在GRACE評(píng)分基礎(chǔ) 上，GRACE 2.0風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器可直接評(píng)估住院、6個(gè)月、1年和3年的病死 率，同時(shí)還能提供1年死亡或心肌梗死聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)8。目前臨床上廣泛 應(yīng)用的GRACE評(píng)分將NSTE-ACS根據(jù)危險(xiǎn)分層分為極高危、高危140 分）、中危（10914。分）和低危（109分）4級(jí)，并依此選擇相應(yīng)治 療策略。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：包括7項(xiàng)指標(biāo)，即年齡Z65歲、Z3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素 （高血壓、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心病 （冠狀動(dòng)脈狹窄50% ）、過(guò)去7 d內(nèi)服用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24 h 內(nèi)發(fā)作Z2次）、ST段偏移0

12、.5 mm和心肌損傷標(biāo)志物增高，每項(xiàng)1分。 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，低危02分，中危34分，高危57分。TIMI風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)分使用簡(jiǎn)單，但其識(shí)別精度不如GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。心電監(jiān)測(cè)：惡性室性心律失常是導(dǎo)致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原 因。早期血運(yùn)重建治療以及使用抗栓藥物和B受體阻滯劑，可明顯降低惡 性室性心律失常的發(fā)生率（3%）,而多數(shù)心律失常事件發(fā)生在癥狀發(fā)作 12 h之內(nèi)9, 10。建議持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，直到明確診斷或排除NSTEMI , 并酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房。對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)為低危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測(cè)24 h或直至經(jīng)皮冠狀 動(dòng)脈介入治療（PCI）；對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)為中至高危

13、的NSTEM I患者，心 電監(jiān)測(cè)24 h。心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危包括以下情況：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、 嚴(yán)重心律失常、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%、再灌注治療失敗以及合 并介入治療并發(fā)癥。（二）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于NSTE-ACS的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一般采用CRUSADE評(píng)分和ACUITY評(píng) 分。CRUSADE評(píng)分：考慮患者基線特征（即女性、糖尿病史、周圍血管疾 病史或卒中史）、入院時(shí)的臨床參數(shù)（即心率、收縮壓和心力衰竭體征） 和入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（即血細(xì)胞比容、校正后的肌酐清除率），評(píng)估患者 住院期間發(fā)生嚴(yán)重出血事件的可能性。ACUITY評(píng)分：包括6項(xiàng)獨(dú)立的基線預(yù)測(cè)因素（即女性、高齡、血清肌 酐升高、白細(xì)胞

14、計(jì)數(shù)、貧血和NSTEMI或STEMI表現(xiàn)）和1項(xiàng)與治療相 關(guān)的參數(shù)使用普通肝素和血小板糖蛋白nb/ma受體拮抗劑（GPI）, 該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能夠評(píng)估30 d非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG ）相關(guān)的嚴(yán)重出 血風(fēng)險(xiǎn)增高和后續(xù)1年病死率。五、轉(zhuǎn)診建議由于許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備冠狀動(dòng)脈介入治療條件，擬診 NSTE-ACS后，應(yīng)立即評(píng)估病情和危險(xiǎn)分層。轉(zhuǎn)診建議為：（一）極高危患者（以下情況之一）應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直 接 PCI （ 2 h）。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克。藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛。致命性心律失常或心臟驟停。4心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥。急性心力衰竭。反復(fù)的ST-T動(dòng)態(tài)

15、改變，尤其是伴隨間歇的ST段抬高。（二）高?；颊撸ㄒ韵虑闆r之一）應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至可行PCI的醫(yī)院早期侵入治療（24 h）。GRACE 評(píng)分140 分。心肌梗死相關(guān)的cTn上升或下降；ST-T動(dòng)態(tài)改變。（三）中?；颊撸ㄒ韵虑闆r之一）可轉(zhuǎn)診至可行PCI的醫(yī)院行延遲侵入治療（72 h）。GRACE 評(píng)分 109140 分。糖尿病。腎功能不全估算的腎小球?yàn)V過(guò)率60mlmin-1（1.73 m2）-1oLVEF40%或慢性心力衰竭。早期心肌梗死后心絞痛。PC I 史。CABG 史。（四）低?；颊撸ㄒ韵虑闆r之一）可安排普通轉(zhuǎn)診。因確診和隨訪需要或條件所限不能行相關(guān)檢查。經(jīng)規(guī)范化治療癥狀控制仍不理想。為評(píng)價(jià)冠狀

16、動(dòng)脈情況需進(jìn)一步診治。六、治療（一）一般治療應(yīng)臥床休息，建立靜脈通道，保持給藥途徑通暢，密切觀察心律、心率、 血壓和心功能變化。對(duì)于NSTE-ACS合并動(dòng)脈血氧飽和度90%、呼吸窘 迫或其他低氧血癥的高?；颊撸o予輔助氧療。如無(wú)禁忌證，在給予最大 耐受劑量抗心肌缺血藥物之后仍有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者阿 靜脈注射嗎啡24 mg，必要時(shí)510 min后重復(fù)，以減輕患者交感神經(jīng) 過(guò)度興奮和瀕死感。需注意嗎啡可引起低血壓和呼吸功能抑制的不良反 應(yīng)。（二）藥物治療1.抗心肌缺血藥物治療（1）硝酸酯類：硝酸酯類通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)，增加冠狀動(dòng) 脈血流量以及靜脈容量，減少回心血量，降低

17、心室前負(fù)荷。可以舌下含服硝酸甘油或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。（2 ）6受體阻滯劑：如無(wú)禁忌證，盡早使用B受體阻滯劑，使靜息目標(biāo)心 率控制在506。次/min，并長(zhǎng)期維持。對(duì)于高?；颊?，可早期靜脈注射美托洛爾，隨后長(zhǎng)期口服美托洛爾，口服 劑量可逐漸增加至200 mg/d。對(duì)于中/低?；颊撸芍苯涌诜﨎受體阻滯劑，推薦使用具有們選擇性的藥 物美托洛爾和比索洛爾，并長(zhǎng)期使用。B受體阻滯劑禁忌證包括：未控制的心力衰竭癥狀、低心排綜合征、進(jìn)行 性心原性休克、支氣管哮喘等。如懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣或可卡因誘發(fā)的胸痛 患者也應(yīng)避免使用。(3 )鈣通道阻滯劑(CCB):CCB具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血

18、流量的作用，可用于冠狀動(dòng)脈痙攣造成的NSTE-ACS。對(duì)應(yīng)用B受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后仍存在心絞痛癥狀或難以控制的高 血壓患者，可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。短效硝苯地平可導(dǎo)致劑量相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病死亡率增加，不建議常規(guī)使 用，但可用于變異型心絞痛發(fā)作時(shí)快速緩解癥狀和心肌缺血。非二氫吡啶類CCB (如地爾硫草)具有負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力和負(fù)性傳導(dǎo)作 用，可用于變異型心絞痛預(yù)防心絞痛復(fù)發(fā)、持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且 存在6受體阻滯劑禁忌證的NSTE-ACS患者，但需除外左心室功能障礙、 心原性休克、PR間期0.24 s或二/三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏 器的患者。(4 )尼可地爾：尼可地爾兼有AT

19、P依賴的鉀通道開(kāi)放作用及硝酸酯樣作 用，可用于不能耐受硝酸酯類的NSTE-ACS患者。(5)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：對(duì)于所有LVEF40%以及高 血壓、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期使用血管緊 張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。ACEI通過(guò)阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮心 血管保護(hù)作用。對(duì)ACEI不耐受的患者，可用血管緊張素口受體拮抗劑(ARB )替代，不 推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB。對(duì)于心肌梗死已接受足量ACEI和B受體阻滯劑且合并LVEF40%、糖尿 病或心力衰竭的患者，如無(wú)高鉀血癥和腎功能不全，可聯(lián)合使用醛固酮受 體拮抗劑?？寡“逯委?1 )阿司匹林：阿司匹林

20、是抗血小板治療的基石，如無(wú)禁忌證，所有患 者均應(yīng)長(zhǎng)期口服阿司匹林，首劑負(fù)荷量150300 mg,維持劑量75100 mg/d。(2 ) P2Y12受體抑制劑：一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12 受體抑制劑，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng) 用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個(gè)月。目前可供選擇的藥物包括氯吡格雷(負(fù)荷劑量300600 mg，維持劑量 75 mg/d )或替格瑞洛(負(fù)荷劑量180 mg ,維持劑量90 mg/次、2次 /d)。(3)GPI :目前不建議常規(guī)使用GPI,國(guó)內(nèi)目前使用最多的GPI是替羅 非班。對(duì)擬行PCI的NSTE-ACS患者，

21、如預(yù)先未接受足夠的氯吡格雷或 替格瑞洛，PCI時(shí)可使用GPI。PCI術(shù)后需根據(jù)患者出血危險(xiǎn)分層選擇不 同的維持劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)。(4 )雙聯(lián)抗血小板藥物治療持續(xù)時(shí)間：對(duì)于所有NSTE-ACS患者，不論 是接受藥物保守治療，還是置入支架治療，均應(yīng)接受P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）治療至少持續(xù)12個(gè)月。根據(jù)缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)的 不同，可以選擇縮短或延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)間。如果患者能耐受 雙聯(lián)抗血小板藥物、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)，雙聯(lián)抗血小板藥 物治療可維持12個(gè)月以上11。對(duì)于伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)（如需要口服抗 凝治療）、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)（如重大顱內(nèi)手術(shù)）或伴有明顯出血的

22、患者，可以考慮雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)間縮短至6個(gè)月。不過(guò)目前縮短 雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)間的研究人群大多為低危穩(wěn)定性冠心病患者，主 要針對(duì)新一代藥物洗脫支架，因此不能類推到ACS人群中?？鼓委煟嚎鼓委熓菫榱艘种颇傅纳珊?或活化，減少血栓相關(guān)的事件發(fā)生， 抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。目前在臨床上使用的抗凝 藥物包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比伐蘆定，其中普通肝素、 低分子肝素臨床常用。（1）普通肝素：盡管普通肝素與其他抗凝方案相比出血發(fā)生率會(huì)增加， 仍被廣泛應(yīng)用于NSTE-ACS患者的短期抗凝。應(yīng)根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT） 調(diào)整PCI術(shù)中靜脈推注普通肝素的劑量，或

23、根據(jù)體重調(diào)整劑量。對(duì)于擬行 PCI治療且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70100 U/kg（如果 聯(lián)合應(yīng)用GPI,則給予5070 U/kg）。初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中 可在ACT指導(dǎo)下追加普通肝素。（2）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的劑量效應(yīng)相關(guān)性更好，且肝 素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTE-ACS患者中常用的低分子肝素 為依諾肝素，每次1 mg/kg、2次/d皮下注射。對(duì)已接受依諾肝素治療 的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距離PCI的時(shí)間8 h，不需 追加依諾肝素。反之，需追加依諾肝素(0.3 mg/kg)靜脈注射。不建議 PCI時(shí)換用其他類型抗凝藥物。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用。 PCI術(shù)后即可停用抗凝藥物，除非有其他治療指征。(3頂黃達(dá)肝癸鈉無(wú)論采用何種治療策略，均可使用磺達(dá)肝癸韋攻2.5 mg/d 皮下注射)，正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時(shí)，建議術(shù)中一次性 靜脈推注普通肝素85 U/kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)推注普通肝素60 U/kg。(4)比伐蘆定：對(duì)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，可使用比伐蘆定。PCI時(shí)比伐蘆定(靜脈