1、視覺障礙解剖和定位診斷動(dòng)眼神經(jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核展神經(jīng)核(1)動(dòng)眼神經(jīng)核l中腦上丘的水平；中腦上丘的水平；l大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部；大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部；l為一長(zhǎng)形的細(xì)胞團(tuán)塊，長(zhǎng)約為一長(zhǎng)形的細(xì)胞團(tuán)塊，長(zhǎng)約5 56 6毫米毫米l下端與滑車神經(jīng)核相連下端與滑車神經(jīng)核相連l由三個(gè)主要細(xì)胞群組成由三個(gè)主要細(xì)胞群組成動(dòng)眼神經(jīng)主核l提上瞼肌核提上瞼肌核l上直肌核上直肌核l內(nèi)直肌核內(nèi)直肌核l下斜肌核下斜肌核l下直肌核下直肌核縮瞳核(E-w) l位于動(dòng)眼神經(jīng)的背側(cè)，左右各位于動(dòng)眼神經(jīng)的背側(cè)，左右各一；一；l由小型的細(xì)胞構(gòu)成由小型的細(xì)胞構(gòu)成( (副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)核核) )；l并發(fā)

2、出纖維走向眼內(nèi)平滑?。徊l(fā)出纖維走向眼內(nèi)平滑?。籰司司瞳孔縮小瞳孔縮小及調(diào)節(jié)機(jī)能及調(diào)節(jié)機(jī)能正中核：lPerliaPerlia氏核氏核l位于動(dòng)眼神經(jīng)核中部之位于動(dòng)眼神經(jīng)核中部之內(nèi)側(cè)部；內(nèi)側(cè)部；l由小型細(xì)胞構(gòu)成由小型細(xì)胞構(gòu)成l司眼球的司眼球的集合機(jī)能集合機(jī)能(2) 滑車神經(jīng)核 l位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)部平下丘的水平；部平下丘的水平；l位于動(dòng)眼神經(jīng)核的下方位于動(dòng)眼神經(jīng)核的下方l支配上斜肌，使眼球向外支配上斜肌，使眼球向外下方運(yùn)動(dòng)下方運(yùn)動(dòng)l特點(diǎn)：自神經(jīng)核發(fā)出纖維特點(diǎn)：自神經(jīng)核發(fā)出纖維后再交叉到對(duì)側(cè)，而終止后再交叉到對(duì)側(cè)，而終止于上斜肌于上斜肌(3) 外展神經(jīng)核 l位于橋腦第四腦室

3、底部面丘位于橋腦第四腦室底部面丘的里面的里面l支配外直肌，使眼球向外側(cè)支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)l外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外側(cè)進(jìn)行，于錐體束的外側(cè)外側(cè)進(jìn)行，于錐體束的外側(cè)出橋腦出橋腦2.眼球運(yùn)動(dòng)諸神經(jīng)的行徑及分布動(dòng)眼神經(jīng)副核（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)副核（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)核 （軀體運(yùn)動(dòng)纖維）（軀體運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)腳間窩腳間窩海綿竇外側(cè)壁海綿竇外側(cè)壁眶上裂眶上裂（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）睫狀神經(jīng)節(jié)（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）睫狀神經(jīng)節(jié) 睫狀肌，瞳孔括約肌睫狀肌，瞳孔括約肌上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌上支上支 上直肌、上瞼提肌上直

4、肌、上瞼提肌下支下支 下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)注意l動(dòng)眼神經(jīng)中之副交感神經(jīng)纖維，從腦干至海動(dòng)眼神經(jīng)中之副交感神經(jīng)纖維，從腦干至海綿竇段，乃位于該神經(jīng)之上部，故天幕疝時(shí)，綿竇段，乃位于該神經(jīng)之上部，故天幕疝時(shí)，首先損及動(dòng)眼神經(jīng)之副交感神經(jīng)纖維，出現(xiàn)首先損及動(dòng)眼神經(jīng)之副交感神經(jīng)纖維，出現(xiàn)瞳孔改變瞳孔改變l提上瞼肌的神經(jīng)纖維，位于動(dòng)眼神經(jīng)之表層，提上瞼肌的神經(jīng)纖維，位于動(dòng)眼神經(jīng)之表層，故在腦底炎癥性病變時(shí)，上瞼下垂是常常發(fā)故在腦底炎癥性病變時(shí)，上瞼下垂是常常發(fā)生和最早發(fā)生之癥狀生和最早發(fā)生之癥狀滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)核（滑車神經(jīng)核（一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維）一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維）下

5、丘下方下丘下方繞大腦腳前行繞大腦腳前行海綿竇外側(cè)壁海綿竇外側(cè)壁眶上裂眶上裂上斜肌上斜?。?）外展神經(jīng)展神經(jīng)核展神經(jīng)核軀體運(yùn)動(dòng)纖維軀體運(yùn)動(dòng)纖維展神經(jīng)展神經(jīng)延髓腦橋溝中部出腦延髓腦橋溝中部出腦經(jīng)海綿竇、眶上裂經(jīng)海綿竇、眶上裂外直肌外直肌trochlear n.動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)上斜肌動(dòng)眼動(dòng)眼N 副核副核腳間窩(中腦)動(dòng)眼動(dòng)眼N N 核核眶眶 上上 裂裂上支 上直肌 上瞼提肌內(nèi)、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌展神經(jīng)展神經(jīng)外直肌 海海 綿綿 竇竇睫狀N節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車滑車N N核核Abducent n.展展N N核核橋延溝(內(nèi))Oculomotor n.（二）眼球運(yùn)動(dòng)諸神經(jīng)核

6、及核下性障礙的定位診斷（1 1）動(dòng)眼神經(jīng)核性病變）動(dòng)眼神經(jīng)核性病變特點(diǎn)：特點(diǎn)：l多為雙側(cè)性多為雙側(cè)性l不完全性的眼肌麻痹不完全性的眼肌麻痹l多合并有集合及瞳孔障礙多合并有集合及瞳孔障礙1. 動(dòng)眼神經(jīng)病變的定位診斷（2）動(dòng)眼神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變A. A. 一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)完全損傷一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)完全損傷l眼外肌麻痹眼外肌麻痹l上瞼下垂，瞳孔斜向外下方上瞼下垂，瞳孔斜向外下方; ;l不能向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動(dòng)；不能向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動(dòng)；l眼內(nèi)肌麻痹眼內(nèi)肌麻痹l瞳孔散大瞳孔散大1.1.瞳孔直接與間接對(duì)光反射消失；瞳孔直接與間接對(duì)光反射消失；提示：l不完全性損害，僅有眼內(nèi)肌或眼外肌的部分癥狀不完全性損害，僅有眼內(nèi)肌

7、或眼外肌的部分癥狀l完全性眼肌癱瘓多為外周性損害完全性眼肌癱瘓多為外周性損害l單一的眼肌癱瘓多為核性損害，常伴有腦干的交單一的眼肌癱瘓多為核性損害，常伴有腦干的交叉性麻痹體征叉性麻痹體征B. 髓內(nèi)纖維l多為不完全性損傷多為不完全性損傷l合并附近組織的損傷，合并附近組織的損傷，各種交叉綜合征各種交叉綜合征l紅核水平損傷紅核水平損傷（Benedikt綜合征）：綜合征）：同側(cè)動(dòng)眼損傷和對(duì)側(cè)同側(cè)動(dòng)眼損傷和對(duì)側(cè)偏身震顫，如果損傷偏身震顫，如果損傷累及內(nèi)側(cè)丘系，會(huì)出累及內(nèi)側(cè)丘系，會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺障礙現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺障礙l如果損傷錐體束，出如果損傷錐體束，出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)和對(duì)現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)和對(duì)側(cè)偏癱（側(cè)偏癱（Web

8、er 綜合綜合征）征）C. 腳間窩病變l影響雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)影響雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)D. 海綿竇l動(dòng)眼神經(jīng)通過(guò)外側(cè)壁動(dòng)眼神經(jīng)通過(guò)外側(cè)壁l海綿竇血栓靜脈炎海綿竇血栓靜脈炎l海綿竇海綿竇 - -第第3,4,63,4,6對(duì)腦神經(jīng)對(duì)腦神經(jīng) - -第第5 5對(duì)腦神經(jīng)的眼支對(duì)腦神經(jīng)的眼支E. 眶內(nèi)病變l分為上下兩支分為上下兩支l眼肌不完全癱瘓眼肌不完全癱瘓（1 1）滑車神經(jīng)核性病變）滑車神經(jīng)核性病變l對(duì)側(cè)上斜肌癱瘓對(duì)側(cè)上斜肌癱瘓l核性病變少見核性病變少見，多累及動(dòng)眼神經(jīng)核，多累及動(dòng)眼神經(jīng)核l滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)-動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱l病變同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱病變同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱l病變對(duì)側(cè)上斜肌癱病變對(duì)側(cè)上斜肌癱（2）滑車

9、神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變A.A.一側(cè)滑車神經(jīng)損傷一側(cè)滑車神經(jīng)損傷l上斜肌麻痹上斜肌麻痹l病人向前注視時(shí)，患眼軸位高于健側(cè)眼病人向前注視時(shí)，患眼軸位高于健側(cè)眼l當(dāng)向外下方注視時(shí)當(dāng)向外下方注視時(shí), ,眼球旋轉(zhuǎn)，復(fù)視明顯眼球旋轉(zhuǎn)，復(fù)視明顯B. 前髓帆病變l雙側(cè)滑車神經(jīng)交叉處雙側(cè)滑車神經(jīng)交叉處l雙側(cè)滑車神經(jīng)癱瘓雙側(cè)滑車神經(jīng)癱瘓 l雙側(cè)上斜肌癱（眼球向上、并略向內(nèi)偏斜）雙側(cè)上斜肌癱（眼球向上、并略向內(nèi)偏斜）（1 1）外展神經(jīng)核性病變）外展神經(jīng)核性病變l多合并面神經(jīng)損害多合并面神經(jīng)損害l表現(xiàn)為：表現(xiàn)為：外直肌癱外直肌癱+ +周圍性面癱周圍性面癱 （2）外展神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變l在顱底行程長(zhǎng)，受累機(jī)在顱

10、底行程長(zhǎng)，受累機(jī)會(huì)多會(huì)多l(xiāng)表現(xiàn)為：外直肌癱瘓表現(xiàn)為：外直肌癱瘓l病人直視前方時(shí)，患眼病人直視前方時(shí)，患眼內(nèi)收，不能向外方轉(zhuǎn)內(nèi)收，不能向外方轉(zhuǎn)l復(fù)視復(fù)視1.瞳孔括約肌的神經(jīng)支配l中腦中腦縮瞳核縮瞳核發(fā)出的神經(jīng)纖維，發(fā)出的神經(jīng)纖維，l這種纖維包括在動(dòng)眼神經(jīng)中，這種纖維包括在動(dòng)眼神經(jīng)中，直到眶內(nèi)進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)直到眶內(nèi)進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)l在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌孔括約肌l功能：使瞳孔縮小功能：使瞳孔縮小2.瞳孔擴(kuò)大肌的神經(jīng)支配l交感神經(jīng)支配交感神經(jīng)支配l一級(jí)一級(jí):丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu) l二級(jí)二級(jí):C8、

11、T1脊髓側(cè)索脊髓側(cè)索 l三級(jí)三級(jí):頸上交感神經(jīng)節(jié)頸上交感神經(jīng)節(jié) 腦橋病變出現(xiàn)雙側(cè)針腦橋病變出現(xiàn)雙側(cè)針尖樣瞳孔，系腦橋部尖樣瞳孔，系腦橋部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損所致，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損所致，腦橋出血時(shí)常見腦橋出血時(shí)常見 3.對(duì)光反射l光照一側(cè)，雙側(cè)收縮光照一側(cè)，雙側(cè)收縮視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜視神經(jīng)視神經(jīng)視交叉視交叉兩側(cè)視束兩側(cè)視束上丘臂上丘臂頂蓋前區(qū)頂蓋前區(qū)兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核副核動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維節(jié)后纖維瞳孔括約肌瞳孔括約肌距狀溝質(zhì)距狀溝質(zhì)光光睫狀睫狀N節(jié)節(jié)視覺視覺傳導(dǎo)路傳導(dǎo)路對(duì)光反射外側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體枕葉枕葉感光細(xì)胞感光細(xì)胞雙極細(xì)胞雙極細(xì)胞節(jié)細(xì)胞節(jié)細(xì)胞視網(wǎng)膜視束視束視交叉視交叉視神經(jīng)視神經(jīng)內(nèi)囊后肢總結(jié)：總結(jié)：l視神經(jīng)：左眼全盲視神經(jīng)：左眼全盲l視交叉外側(cè)：雙眼鼻側(cè)視交叉外側(cè)：雙眼鼻側(cè)l視交叉：雙眼顳側(cè)視交叉：雙眼顳側(cè)l視束：右側(cè)同向性偏盲視束：右側(cè)同向性偏盲l視輻射：右側(cè)同向性偏盲視輻射：右側(cè)同向性偏盲l視輻射下部（顳葉