1、外科學(xué)教案標(biāo)題：第六十二章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷教學(xué)目的：1.了解上肢骨、關(guān)節(jié)損傷的常見類型、損傷機(jī)制及一些特有癥狀和體征；2 .了解上肢骨、關(guān)節(jié)損傷的一般治療方法；3 .了解上肢、骨關(guān)節(jié)損傷中一些以人名命名的骨折類型。教學(xué)重點(diǎn)：上肢骨、關(guān)節(jié)損傷的常見類型、某些類型損傷特有的治療方法。教學(xué)難點(diǎn)：上肢骨、關(guān)節(jié)損傷的常見分型。教學(xué)活動(dòng)：通過教師對(duì)幻燈片的精細(xì)講解，結(jié)合臨床工作中的實(shí)際病例，讓學(xué)生理解上肢骨、關(guān)節(jié)損傷的損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法。教具：Powerpoint課件、X線片、教材作業(yè)布置：預(yù)習(xí)下一章：手外傷及斷肢（指）再植授課內(nèi)容：見下頁(yè)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間上肢骨關(guān)節(jié)損傷幻燈5，肩胛骨骨折1

2、.概述：肩胛骨骨折發(fā)生率較低，占肩胛帶骨損傷的3%-5%,占全身骨折的0.4%-1%肩胛骨骨折常合并肺挫傷、氣胸、同側(cè)上肢和軀干損傷，應(yīng)當(dāng)注意合并傷的診斷和處理，嚴(yán)防漏診。肩胛骨的肌肉夾板作用：肩胛骨周圍有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多數(shù)患者可通過保守治療。2.受傷機(jī)制：(1).外展上肢軸向的間接負(fù)荷損傷(肩胛頸-關(guān)節(jié)盂的損傷，關(guān)節(jié)內(nèi))；幻燈(2).直接創(chuàng)傷，往往是高能量的損傷，直接打擊后跌倒直接作用于肩部；(3).肌肉或韌帶的牽拉可造成撕脫骨折；3.癥狀和體征：(1).典型的表現(xiàn)是臂部貼胸壁內(nèi)收，避免所有的運(yùn)動(dòng)，外展時(shí)疼痛難忍，幻燈局部觸痛明顯；(2).移位的肩胛頸或肩峰骨折，肩部呈扁

3、平狀。(3).呼吸時(shí)疼痛加重，主要是附著的肌肉牽拉所致；(4).往往合并氣胸，有胸悶、呼吸困難等癥狀。4.影像學(xué)評(píng)估：X線片、CT片圖解5，5.治療：幻燈?非手術(shù)治療：大多數(shù)肩胛骨骨折不需手術(shù)治療，大部分都能愈合，骨折不愈合非常罕見。?手術(shù)治療：移位的關(guān)節(jié)盂內(nèi)骨折和移位的關(guān)節(jié)周圍骨折（肩胛頸骨折）需行手術(shù)治療，于肩胛骨外側(cè)緣或（和）肩胛岡下放置重建鋼板，固定骨折。肩關(guān)節(jié)脫位1 .損傷機(jī)制：可能發(fā)生于潛在韌帶松弛或肌肉系統(tǒng)功能失常的患者，96%的急性肩關(guān)節(jié)脫位患者是由外傷引起的，大多是由間接暴力所致，常見的為肩關(guān)節(jié)前脫位。而肩關(guān)節(jié)后脫位是由于受到使肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的力量引起。2 .癥狀與體

4、征：疼痛肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：前脫位一內(nèi)旋、外展受限，后脫位一外旋受限；肩部皮膚感覺減退、麻木方肩畸形和Dugas征陽(yáng)性Dugas征陽(yáng)性：患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭/、到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁。3 .治療：Hippocrates法復(fù)位。復(fù)位后固定，對(duì)于前脫位的患者，米用輕度外旋位固定，具體固定時(shí)間后爭(zhēng)議，一般懸吊制動(dòng)2-3周。手法復(fù)位困難，切開手術(shù)復(fù)位。肩鎖關(guān)節(jié)損傷1.損傷機(jī)制：直接暴力是最常見的一種損傷機(jī)制。通常是患肢內(nèi)收時(shí)跌倒，肩部外側(cè)著地所致。暴力使肩峰向卜、向內(nèi)移位?；脽魣D解8，幻燈圖解幻燈圖解幻燈圖解7，2.癥狀與體征：疼痛、鎖骨遠(yuǎn)端向上移位、肩部向下移位畸形。3

5、.肩鎖關(guān)節(jié)損傷分型:4.肩鎖關(guān)節(jié)損傷影像學(xué)評(píng)估:5.肩鎖關(guān)節(jié)損傷治療:I型損傷：肩鎖韌帶扭傷但仍保持完整，喙鎖韌帶完好，急性損傷無(wú)需手術(shù)治療，傷肢懸吊制動(dòng)，休息7-10天。n型損傷：肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶受到牽拉仍保持完整。急性損傷行上肢懸吊制動(dòng)10-14天或至癥狀消退。慢性損傷需行手術(shù)治療。田型損傷：目前的處理還存在爭(zhēng)議。若行手術(shù)治療，手術(shù)方法各異。鎖骨骨折1.概述：鎖骨骨折是最常見的骨折之一，鎖骨中段骨折占所有鎖骨骨折的80%，內(nèi)1/3骨折占5%,外1/3占15%。骨折造成遠(yuǎn)、近端肌肉力量不平衡，產(chǎn)生骨折端移位，通常情況是骨折近端向上、向內(nèi)移位。鎖骨內(nèi)1/3骨折對(duì)深層的臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)、

6、靜脈、肺尖有保護(hù)作用,該部位骨折可合并臂叢神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.損傷機(jī)制：直接暴力（94%）、間接暴力（6%）、其他原因（應(yīng)力性骨折、病理性骨折，非常少見，不足1%）。3.鎖骨骨折分型:分型種類繁多，Allman將其分為中1/3骨折，外1/3骨折，內(nèi)1/3骨折，此分型沒有考慮骨折的移位程度和粉碎程度，對(duì)治療和愈合的判斷意義不大。幻燈圖解幻燈圖解8'幻燈圖解Craig綜合其他分型，提出了更詳細(xì)、更全面的分型方法幻燈圖解4.鎖骨骨折治療：保守治療：懸吊、捆綁、聯(lián)合應(yīng)用吊帶和捆綁。最常用的“8”字繃帶。手術(shù)治療:(1) .鎖骨近端骨折行鎖骨內(nèi)側(cè)部分切除、胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)；(2) .鎖骨中段

7、骨折行鎖骨上方鋼板、螺釘固定術(shù)；(3) .鎖骨遠(yuǎn)端骨折行鎖骨鉤鋼板固定術(shù)。肱骨近端骨折幻燈圖解10'1 .概述：包括肱骨外科頸在內(nèi)，及其以上的骨折稱為肱骨近端骨折。Codman將肱骨近端分為4個(gè)部分：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干肱骨距為肱骨近端內(nèi)側(cè)增厚骨板，是肱骨內(nèi)側(cè)重要支撐結(jié)構(gòu)，復(fù)位過程中恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐對(duì)于防止肱骨頭塌陷有重要意義。肱骨近端的解剖型鎖定鋼板專門設(shè)計(jì)了2枚肱骨距螺釘，以抵抗肱骨頭的內(nèi)翻，很大程度上提高了內(nèi)側(cè)支撐和成角穩(wěn)定性。2 .損傷機(jī)制：間接暴力：跌倒時(shí)，上肢伸直著地，暴力沿上肢傳到，引起骨折，多見于老年骨質(zhì)疏松患者。直接暴力：車禍高能量損傷，多見于年輕人；摔倒，肩部

8、直接著地，多見于老年骨質(zhì)疏松患者。病理性骨折(少見)：癲癇發(fā)作，病理性骨折?；脽魣D解3 .肱骨近端骨折Neer分型:是以骨折塊的數(shù)量和他們之間的移位為基礎(chǔ)。移位的定義是：45°成角或骨塊間移位超過1cm.如果移位沒有超過1cm,無(wú)論骨折塊的數(shù)量多少，都將視為無(wú)移位骨折。4 .肱骨近端骨折癥狀與體征：典型表現(xiàn)：健側(cè)手扶托患肢緊貼胸壁，伴腫痛、活動(dòng)受限。3-4周后行若合并腋血管、腋神經(jīng)損傷，需觸摸肱動(dòng)脈、梯動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)情況,一旦出現(xiàn)血管損傷，需急行血管造影；若出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷,肌電圖檢查，觀察3個(gè)月后，若神經(jīng)損傷無(wú)恢復(fù)跡象，需行神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)?；脽魣D解5 .肱骨近端骨折影像學(xué)評(píng)估：X線

9、片、CT片及三維重建。6 .肱骨近端骨折治療:非手術(shù)治療:80%-85%勺肱骨近端骨折為無(wú)移位或輕度移位骨折，可通過非手術(shù)治療獲得滿意的效果。非手術(shù)治療還包括不能耐受麻醉或手術(shù)的體弱病人。手術(shù)治療:幻燈圖解1 .閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定;2 .切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定;3 .髓內(nèi)釘固定;4 .肱骨頭置換?；脽魣D解10'肱骨干骨折1 .概述：肱骨干骨折是常見的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。發(fā)病年齡呈雙峰，20-30歲和60-70歲人群多見。年輕人多為車禍等高能量損傷所致，老年人多為跌倒等低能量損傷所致。肱骨外科頸下1-2cm（胸大肌止點(diǎn)）至肱骨牌上2cm段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。肱骨是人體活動(dòng)

10、范圍最大的長(zhǎng)骨，正常的肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)可以代償肱骨骨折畸形愈合對(duì)上肢功能的影響，可以接受前傾20°、內(nèi)翻30°及短縮3cm的畸形。梯神經(jīng)溝位于肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)頭之間，梯神經(jīng)于肱骨中下1/3交界處穿出外側(cè)肌間隔，在此處梯神經(jīng)位置固定，因此梯神經(jīng)在梯骨干中下1/3處骨折容易損傷。2 .肱骨干骨折損傷機(jī)制：直接暴力：多為高能量損傷，直接打擊、機(jī)械擠傷、火器傷等。間接暴力：運(yùn)動(dòng)損傷，扭曲機(jī)制的摔跤、投擲或“掰腕”，摔倒時(shí)，手部著地或肘部著地，伴有身體旋轉(zhuǎn)，造成螺旋形后斜行骨折。3 .肱骨干骨折分型：AO長(zhǎng)骨分型法。幻燈圖解對(duì)于長(zhǎng)骨干骨折的分型，多采用AO長(zhǎng)骨干骨折分型方法。前一位數(shù)字

11、代表骨的編號(hào)；第二位數(shù)字代表長(zhǎng)骨的部位（1：近端，2：骨干；3：遠(yuǎn)端）進(jìn)而根據(jù)骨折白形態(tài)分為A、B、C三個(gè)基本類型。A：為簡(jiǎn)單骨折；B:為楔形骨折；C：為復(fù)雜骨折。4 .肱骨干骨折的癥狀與體征：典型表現(xiàn)：疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限，肢體短縮。血管：檢查尺、梯動(dòng)脈搏動(dòng)，與健側(cè)對(duì)比，必要時(shí)行彩超及血管造影檢查。神經(jīng)：檢查手部虎口區(qū)感覺，腕背伸及手指背伸功能，檢查是否合并梯神經(jīng)損傷。5 .肱骨干骨折影響學(xué)評(píng)估：正側(cè)位X線片：應(yīng)包含肩、肘關(guān)節(jié)，排除肱骨干部位以外的骨折，評(píng)估骨折移位、粉碎及短縮程度。CTMRI檢查，以排除病理性骨折。6 .肱骨干骨折治療：保守治療：手法復(fù)位、夾板或石膏固定。糾正重疊、成

12、角畸形。若骨折在三角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下，內(nèi)收位牽引；若骨折在三角肌止點(diǎn)以下，外展位牽引。復(fù)位成功后，成人固定6-8周，兒童固定4-6周。手術(shù)治療：手術(shù)指征：難以復(fù)位或復(fù)位后難以維持的骨折；短縮3cm,旋轉(zhuǎn)30°,成角畸形20°或折斷分離移位、折斷嵌入軟組織的；開放骨折；肢體多發(fā)骨折；合并血管、神經(jīng)損傷；陳舊骨折或影響功能的畸形愈合的；病理性骨折。手術(shù)目的：糾正肱骨干旋轉(zhuǎn)、成角、分離及短縮移位畸形；恢復(fù)血管及神經(jīng)的連續(xù)性。肱骨牌上骨折1 .概述：肱骨牌上骨折是指肱骨干與肱骨牌的交界處發(fā)生的骨折?；脽魣D解幻燈圖解8'肱骨干軸線與肱骨牌軸線之間有30°-

13、50°的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨牌上骨折的解剖因素。2 .肱骨牌上骨折分型：根據(jù)骨折移位的方向，分為屈曲型和伸直型?；脽魣D解3 .肱骨牌上骨折癥狀與體征：兒童有手著地受傷史，肘部出血疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可觸及骨擦感。受傷時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于伸直位，造成伸直型肱骨牌上骨折，此型多見。受傷時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，造成屈曲型肱骨牌上骨折，此型少見。應(yīng)注意有無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷。4 .肱骨牌上骨折治療:無(wú)移位的骨折，后側(cè)石膏托固定肘關(guān)節(jié)90°屈曲位3周;有移位的骨折，盡早閉合復(fù)位石膏固定。復(fù)位時(shí)先糾正旋轉(zhuǎn)移位、再糾正側(cè)方移位，最后糾正前后移位，對(duì)尺偏型移位，應(yīng)

14、保持輕度梯偏，防止肘內(nèi)翻畸形。多采用克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后石膏固定3周。幻燈圖解手術(shù)治療：開放骨折、折端嵌插軟組織影響復(fù)位者、或合并血管、神經(jīng)損傷者，需行手術(shù)治療。肱骨牌上骨折處理不當(dāng)引起Volkman缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形；神經(jīng)損傷以正中神經(jīng)多見，多為挫傷。觀察3個(gè)月，若3個(gè)月后，神經(jīng)損傷無(wú)恢復(fù)，需行切開神經(jīng)探查術(shù)。肘內(nèi)翻畸形輕度無(wú)需處理，若內(nèi)翻畸形明顯,14歲后行手術(shù)矯形?；脽魣D解7'肘關(guān)節(jié)脫位1.概述：肘關(guān)節(jié)有肱骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴、梯骨頭及關(guān)節(jié)囊、韌帶構(gòu)成。主要完成屈伸活動(dòng)、很少的尺偏、梯偏活動(dòng)。外傷是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)脫位的主要原因。肘關(guān)節(jié)處于半伸直位跌倒，發(fā)生肘關(guān)節(jié)后脫位；肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)

15、翻或外翻時(shí)幻燈遭受暴力，可發(fā)生尺側(cè)或梯側(cè)側(cè)方脫位；肘關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)，肘后方遭圖解受暴力，可發(fā)生肘關(guān)節(jié)前脫位。2,肘關(guān)節(jié)脫位癥狀與體征：肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，后脫位出現(xiàn)肘后突畸形，肘后出現(xiàn)空虛感，可捫到凹陷，肘后三角關(guān)系失常。3.肘關(guān)節(jié)脫位治療：幻燈圖解手法復(fù)位：抱腰復(fù)位法術(shù)者站在病人的前面，病人患肢環(huán)抱術(shù)者腰部，一手握患者腕部，沿前臂方向持續(xù)牽引，另一手拇指壓住尺骨鷹嘴，沿前臂方向持續(xù)推擠至復(fù)位成功。復(fù)位后右膏屈肘90°位固定，上肢懸吊制動(dòng)2-3周。手術(shù)治療：手法復(fù)位失敗，超過3周的陳舊性脫位、合并血管、神經(jīng)損傷及開放性脫位的病人，需行手術(shù)治療。梯骨頭半脫位1,概述：梯骨頭的尺

16、側(cè)與尺骨鷹嘴半月切際形成上尺梯關(guān)節(jié)，后環(huán)狀韌幻燈圖解帶包繞，與下尺梯關(guān)同完成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。梯骨頭及梯骨頸位于5，肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)，沒有韌帶、肌腱附著，穩(wěn)定性較差。多發(fā)生于5歲以下兒童。梯骨頭發(fā)育不完全，環(huán)狀韌帶薄弱，當(dāng)腕、手被向上提拉，肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)負(fù)壓增加，使薄弱的環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊嵌入肱骨小頭與梯骨頭之間，取消牽拉后，梯骨頭不能回到正常的解剖位置，向梯側(cè)移位，形成梯骨頭半脫位。2.梯骨頭半脫位癥狀與體征：兒童的手、腕有向上牽拉的病史;患兒感肘部疼痛、活動(dòng)受限，前臂處于半屈曲位及旋前位;肘部外側(cè)有壓痛。3.梯骨頭半脫位的治療：手法復(fù)位：術(shù)者一手握小兒腕部，另一手托肘部,拇指壓在梯骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲90

17、°位，前臂選前、選后2-3次后，即可復(fù)位。復(fù)位成功后，可聞及輕微的彈響，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，患兒疼痛消失。告誡家長(zhǎng)，避免再次牽拉，防止梯骨頭半脫位再次發(fā)生。前臂雙骨折1.概述：尺、梯骨干骨折相對(duì)較少，占全身骨折的0.9%左右，男、女比例為2.7:1,開放骨折發(fā)生率較高，約為11.7%,僅此于脛骨干骨折尺、梯骨作為一個(gè)功能單位，共同發(fā)揮作用，近年來(lái)，將二者的連接視為一個(gè)關(guān)節(jié)，因此，前臂骨折按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理。尺、梯骨單一骨折，常合并韌帶損傷和關(guān)節(jié)脫位。如：Galeazzi骨折（梯骨下1/3骨折合并尺骨小頭脫位），Monteggia骨折（尺骨上1/3折合并梯骨頭脫位）。前臂旋前與旋后運(yùn)動(dòng)范圍

18、及術(shù)后恢復(fù)的最低目標(biāo)。2.前臂雙骨折損傷機(jī)制:直接暴力：多由于重物打擊、車輪或機(jī)器直接壓榨，致同一平面的橫行或粉碎性骨折。尺干骨折常稱為“警棍骨折”、“強(qiáng)盜骨折”。間接暴力：跌倒時(shí)手掌著地，暴力通過玩關(guān)節(jié)向上傳到，由于梯骨負(fù)重多于尺骨，暴力左右受限使梯骨骨折，若殘余暴力比較強(qiáng)大，則通過骨間膜向內(nèi)下傳到，引起低位尺骨斜行骨折。扭轉(zhuǎn)暴力：跌倒時(shí)手掌著地，前臂同時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致不同平面的尺梯骨幻燈圖解幻燈圖解10'幻燈圖解幻燈圖解螺旋形后斜行骨折。往往為高位尺骨和低位梯骨骨折。3 .前臂雙骨折癥狀與體征：典型表現(xiàn)：前臂疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。檢查前臂血供，出診尺動(dòng)脈、梯動(dòng)脈搏動(dòng)。檢查正中神經(jīng)、梯