1、附件 2電機(jī)能效提升專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)察現(xiàn)場(chǎng)核查表電機(jī)生產(chǎn)企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）組織機(jī)構(gòu)代碼通訊地址郵政編碼成立時(shí)間注冊(cè)資金（萬(wàn)元）聯(lián)系方式姓名固定電話手機(jī)電子郵箱企業(yè)法人聯(lián)系人企業(yè)職工總數(shù)（人）從事技術(shù)研發(fā)人員數(shù)（人）序號(hào)電動(dòng)機(jī)名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)主要技術(shù)參數(shù)生產(chǎn)規(guī)模執(zhí)行能效標(biāo)準(zhǔn)及能效等級(jí)123主要技術(shù)來(lái)源自主開(kāi)發(fā)合作研發(fā)成果購(gòu)買(mǎi)委托開(kāi)發(fā)其他.創(chuàng)新型企業(yè)認(rèn)定國(guó)家級(jí)省級(jí)市級(jí)高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定是否研究機(jī)構(gòu)國(guó)家博士后站 工程（技術(shù)）中心研究機(jī)構(gòu)全稱(chēng)企業(yè)技術(shù)中心是否園區(qū)內(nèi)企業(yè)是否擬入園區(qū)名稱(chēng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)概況年 度2016 年2017 年（預(yù)計(jì)）2018 年（預(yù)計(jì)）年產(chǎn)量（臺(tái)套）總產(chǎn)值（萬(wàn)元）總體概況銷(xiāo)售收入（萬(wàn)元）利

2、稅（萬(wàn)元）出口創(chuàng)匯（萬(wàn)元）企業(yè)獲得授權(quán)專(zhuān)利及名稱(chēng)（類(lèi)別、數(shù)量）近三年來(lái)在機(jī)電設(shè)備生產(chǎn)方面獲得國(guó)家和省市立項(xiàng)的科技項(xiàng)目類(lèi)別及產(chǎn)品或技術(shù)項(xiàng)目十三五期間企業(yè)在機(jī)電設(shè)備生產(chǎn)領(lǐng)域發(fā)展規(guī)劃簡(jiǎn)介，包括發(fā)展目標(biāo)、產(chǎn)品方向和發(fā)展重點(diǎn)等填報(bào)人：填報(bào)負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：填報(bào)日期：年月日電機(jī)生產(chǎn)企業(yè)能效標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況表企業(yè)名稱(chēng)：（公章）核查年度：規(guī)格型生產(chǎn)線規(guī)生產(chǎn)數(shù)量額定功率能效執(zhí)行強(qiáng)能效標(biāo)執(zhí)行強(qiáng)制性能不符合處理措施序號(hào)制性能準(zhǔn)能效效標(biāo)準(zhǔn)符合情（淘汰計(jì)劃、淘電機(jī)名稱(chēng)模（臺(tái)）（千瓦）等級(jí)號(hào)效標(biāo)準(zhǔn)限定值況（、×）汰措施）合計(jì)填報(bào)人：填報(bào)負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：填報(bào)時(shí)間：年月日電機(jī)能效提升專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)察生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察核查表

3、核查年度：企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）類(lèi)型生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)地址法定代表人企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)察機(jī)構(gòu)名稱(chēng)監(jiān)察人員、職務(wù)及聯(lián)系方式現(xiàn)場(chǎng)核查情況一、企業(yè)電機(jī)生產(chǎn)情況二、未執(zhí)行強(qiáng)制性能效標(biāo)準(zhǔn)情況序電機(jī)規(guī)格型生產(chǎn)數(shù)量額定功率執(zhí)行強(qiáng)制性能效號(hào)能效等名稱(chēng)號(hào)（臺(tái)）（千瓦）標(biāo)準(zhǔn)符合情況 （、級(jí)×）12¨序低效電低效電低效電機(jī)規(guī)電機(jī)功率備注號(hào)總功率機(jī)數(shù)量不符合強(qiáng)制性能機(jī)名稱(chēng)格型號(hào)（千瓦）（千瓦）（臺(tái)）效標(biāo)準(zhǔn)12¨三、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論及填寫(xiě)執(zhí)行強(qiáng)制性能效標(biāo)準(zhǔn)符合情況現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論及處理建議（意見(jiàn)）處理建議（意見(jiàn)）企業(yè)負(fù)責(zé)監(jiān)察組長(zhǎng)簽字人（授權(quán)委托人）簽字監(jiān)察機(jī)構(gòu)（蓋章）監(jiān)察（核查）人員：監(jiān)察時(shí)間：年月日電機(jī)使

4、用企業(yè)基本信息表一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）組織機(jī)構(gòu)代碼郵編詳細(xì)地址法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系部門(mén)聯(lián)系電話聯(lián)系人手機(jī)傳 真電子郵箱企業(yè)類(lèi)型內(nèi)資（國(guó)有 集體 民營(yíng)）中外合資港澳臺(tái)資外商獨(dú)資其他二、落后機(jī)電設(shè)備設(shè)備名稱(chēng)在用數(shù)量總功率近三年淘汰總功率（臺(tái)）（千瓦）數(shù)量（臺(tái)）（千瓦）電機(jī)-填報(bào)人：填報(bào)負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：填報(bào)日期：年 月 日電機(jī)使用企業(yè) ( 淘汰 ) 情況表企業(yè)名稱(chēng)：（公章）核查年度：序號(hào)電機(jī)名稱(chēng)數(shù)量配套功率狀態(tài)時(shí)間設(shè)備型號(hào)（千瓦）安裝位置（擬更新或淘汰）（臺(tái)）（在用或已淘汰）合計(jì)填報(bào)人：填報(bào)負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：填報(bào)時(shí)間：年月日電機(jī)能效提升專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)察電機(jī)使用企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察核查表核查年度：企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）類(lèi)型使用企業(yè)企業(yè)地址法定代表人企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)察機(jī)構(gòu)名稱(chēng)監(jiān)察人員、職務(wù)及聯(lián)系方式現(xiàn)場(chǎng)核查情況一、企業(yè)電機(jī)使用情況二、淘汰電機(jī)型使用情況三、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察結(jié)論及處理建議（意見(jiàn)）企業(yè)負(fù)責(zé)人（授權(quán)委托人）簽字在用數(shù)量總功率總功率序號(hào)近三年淘汰數(shù)量（臺(tái)）（千瓦）（千瓦）（臺(tái)）序號(hào)低效電機(jī)名低效電機(jī)數(shù)低效電機(jī)規(guī)電機(jī)功率總功率（千瓦）稱(chēng)格型號(hào)（千瓦）量（臺(tái)）12&