1、nMusculoskeletal Examinationo o 肌骨骼檢查法肌骨骼檢查法l物理檢查的基本概念物理檢查的基本概念l頸椎和胸椎頸椎和胸椎l腰骶脊椎腰骶脊椎l上肢總體觀察上肢總體觀察l肩部肩部l 肘部肘部l 腕和手腕和手l 髖部髖部l 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)l 踝和足踝和足物理檢查的基本概念物理檢查的基本概念 對(duì)于醫(yī)生評(píng)價(jià)骨科疾病，全面準(zhǔn)確地檢查某一個(gè)關(guān)節(jié)的能力是診斷過(guò)程的一個(gè)關(guān)鍵部分為此醫(yī)生必須具有解剖學(xué)、生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)的全部知識(shí)，以及對(duì)不同組織的結(jié)構(gòu)、作用和反應(yīng)的理解。從觀察和觸診中獲得信息。醫(yī)生必須能夠確定病人的疾病是否是來(lái)自肌骨骼系統(tǒng)。 檢查的過(guò)程必須以特殊和符合邏輯的順序進(jìn)行。除肩

2、關(guān)節(jié)和脊柱的檢查外，這些順序是相同的.重要的是檢查者要養(yǎng)成一種習(xí)慣,利用一套盡可能有組織和有效率的力法,以免粗心漏掉信息l視診 在候診室病人尚未注意到被觀察時(shí)，檢查就在候診室病人尚未注意到被觀察時(shí)，檢查就已經(jīng)開(kāi)始了。有關(guān)病人功能障礙的程度、功能水已經(jīng)開(kāi)始了。有關(guān)病人功能障礙的程度、功能水平、姿勢(shì)和步態(tài)的信息均可觀察到醫(yī)生應(yīng)該注平、姿勢(shì)和步態(tài)的信息均可觀察到醫(yī)生應(yīng)該注意到：由于病人經(jīng)歷的不適程度而出現(xiàn)的面部表意到：由于病人經(jīng)歷的不適程度而出現(xiàn)的面部表情。觀察病人從坐位到起立過(guò)程可提供病人從屈情。觀察病人從坐位到起立過(guò)程可提供病人從屈曲位到伸直位的能力，觀察病人的步態(tài)可提供有曲位到伸直位的能力，觀

3、察病人的步態(tài)可提供有關(guān)負(fù)重、行走能力，與平衡有關(guān)的單側(cè)姿態(tài)和節(jié)關(guān)負(fù)重、行走能力，與平衡有關(guān)的單側(cè)姿態(tài)和節(jié)奏等信息。較短的時(shí)司得到的信息對(duì)得出有關(guān)病奏等信息。較短的時(shí)司得到的信息對(duì)得出有關(guān)病人疾病的完整印象是很有用的人疾病的完整印象是很有用的l 問(wèn)診問(wèn)診( (病史病史) ) 應(yīng)該陪同病人到一個(gè)人少的地方以使醫(yī)生進(jìn)行主觀應(yīng)該陪同病人到一個(gè)人少的地方以使醫(yī)生進(jìn)行主觀部分的檢查此時(shí)，如果讓病人保留外衣，病人會(huì)感到部分的檢查此時(shí)，如果讓病人保留外衣，病人會(huì)感到更舒服和放松醫(yī)生應(yīng)密切注意病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前更舒服和放松醫(yī)生應(yīng)密切注意病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前的所有發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前的所有

4、發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前的所有發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前的所有發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前的所有發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡檢查者專(zhuān)心細(xì)致的檢查，的所有發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡檢查者專(zhuān)心細(xì)致的檢查，即使短暫的時(shí)間當(dāng)直接面談時(shí)，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生必即使短暫的時(shí)間當(dāng)直接面談時(shí)，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生必須有禮貌地傾聽(tīng)以合乎邏輯的方式進(jìn)行精確直接的提須有禮貌地傾聽(tīng)以合乎邏輯的方式進(jìn)行精確直接的提問(wèn)以獲得相應(yīng)的信息問(wèn)以獲得相應(yīng)的信息. . 在確定目前發(fā)病的病史后.醫(yī)生開(kāi)始繼續(xù)詢(xún)問(wèn).提問(wèn)應(yīng)包括下面的：容開(kāi)始發(fā)病的時(shí)間有何病因(外傷或隱匿的)，癥狀是否有變化或繼續(xù)加重，重要的

5、是確定以前有否發(fā)作.如果有,應(yīng)了解發(fā)生的時(shí)間、病因、持續(xù)的時(shí)間和怎樣緩解的(表2 ).表2.1主觀檢查的典型提問(wèn)o疼痛的部位在哪疼痛的部位在哪? ?o疼痛出現(xiàn)多長(zhǎng)時(shí)間了疼痛出現(xiàn)多長(zhǎng)時(shí)間了? ?o疼痛是怎樣開(kāi)始的疼痛是怎樣開(kāi)始的? ?有外傷或是在不知不覺(jué)中出有外傷或是在不知不覺(jué)中出現(xiàn)的現(xiàn)的? ?o疼痛是持續(xù)的或是間斷的疼痛是持續(xù)的或是間斷的? ?o如果是間斷的如果是間斷的, ,什么時(shí)候好些什么時(shí)候好些, ,什么時(shí)候重些什么時(shí)候重些? ?o怎樣易于引起癥狀的發(fā)作怎樣易于引起癥狀的發(fā)作? ?o疼痛的強(qiáng)度如何疼痛的強(qiáng)度如何? ?夜里能疼醒嗎夜里能疼醒嗎? ?睡眠用什么位置睡眠用什么位置? ?o做什么工

6、作和喜歡什么業(yè)余活動(dòng)做什么工作和喜歡什么業(yè)余活動(dòng)? ?l一天中疼痛變化有什么規(guī)律嗎?l使用什么樣的墊子和枕頭?l以前有過(guò)相同的疼痛嗎?如果有,是怎樣治療的?l既往史: 各個(gè)系統(tǒng)的回顧.l特殊問(wèn)題:在各章中討論客觀檢查客觀檢查 姿勢(shì)或結(jié)構(gòu)檢查是對(duì)病人的靜態(tài)觀察。這是整個(gè)檢查址重要的部分。從中可以獲得結(jié)構(gòu)方面的相關(guān)信息正常的姿勢(shì)是通過(guò)平衡，強(qiáng)壯和可屈曲的肌肉、完整的韌帶，自由活動(dòng)的筋膜正常功能活動(dòng)的關(guān)節(jié)、平衡的力，純正和良好的姿勢(shì)習(xí)慣來(lái)維持的。姿勢(shì)排列的改變可能繼發(fā)于結(jié)構(gòu)畸形、關(guān)節(jié)退變、骨的退化、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、重力的改變、不良姿勢(shì)習(xí)慣或疼痛。排列異常產(chǎn)生不應(yīng)有的應(yīng)力和扭傷，使一側(cè)的肌肉變長(zhǎng)或變短。肌肉

7、變長(zhǎng)或變短導(dǎo)致做最簡(jiǎn)單的活功也會(huì)效率減結(jié)構(gòu)檢查要把所有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合起來(lái)檢查。當(dāng)病人肌肉發(fā)育變長(zhǎng)或坐短時(shí)可能不立即出現(xiàn)癥狀，可能需經(jīng)過(guò)幾年的應(yīng)力和扭傷后才出現(xiàn)臨床癥狀。為便于檢查，讓病人脫去衣服，并提供一件合適的衣服，以便顯露需要檢查的部位，重要的是室內(nèi)的光線要均勻地分散以避免陰影。應(yīng)該讓病人站在檢查室的中央，足分開(kāi)約6英寸(15 24cm)，以便醫(yī)生從前面、后面和側(cè)方觀察。注意病人的雙足是否同等受力。多數(shù)醫(yī)生喜讓病人脫鞋，檢查足。然而如病人知道自己肢體不等長(zhǎng)，已經(jīng)把鞋墊高或穿矯形鞋就讓病人穿矯形鞋。觀察病人是否帶有矯形支具特別注意結(jié)構(gòu)的對(duì)稱(chēng),包括骨性標(biāo)志、肌肉品質(zhì)、容積、肌衛(wèi)或萎縮和排列

8、理想有效的姿勢(shì)是對(duì)稱(chēng)和平衡的要清楚任何人都不是絕對(duì)對(duì)稱(chēng)的，都有小的差異,應(yīng)視為功能性的繼發(fā)于解剖位置片常，不論是先天的還是后天的；力學(xué)方面的不良功能如活動(dòng)不足或活動(dòng)過(guò)度；或軟組織的功能不良肥大或善縮緊張或松弛都會(huì)出現(xiàn)明顯的異常.檢查應(yīng)有序進(jìn)行，從頭側(cè)或尾側(cè)進(jìn)行、這里假設(shè)先從足開(kāi)始檢查，負(fù)重結(jié)構(gòu)會(huì)影響休息位的 結(jié)構(gòu).這有助于比較正常側(cè)的任何關(guān)節(jié).身體圖很容易記錄該部分的檢查便于書(shū)寫(xiě)病歷和回顧后面觀 正常人的跟骨與跟腱處于同一縱行直線上足趾呈向外8-10角雙側(cè)內(nèi)踝在同一高度脛骨沒(méi)有任何弓形或扭轉(zhuǎn)應(yīng)該是直的胭窩在同一高度，膝關(guān)節(jié)呈13-18.的外翻，大粗隆和臀紋也都是同高.雙側(cè)骨盆同高，平行于髂后上

9、棘脊柱是直的,沒(méi)有側(cè)彎肩胛骨與脊柱等寬，平靠在胸廓表面肩胛下角和肩胛岡也在同一高度:病人可能提示優(yōu)勢(shì)手側(cè)的肩部低，而髖部高頭和頸應(yīng)是直的，沒(méi)有任何側(cè)傾或旋轉(zhuǎn)(圖.)正常情況下可能的偏差正常情況下可能的偏差 從觀察病人的足開(kāi)始從觀察病人的足開(kāi)始. .病人是否有扁平足或足內(nèi)翻，病人是否有扁平足或足內(nèi)翻，程度如何？病人能否不穿鞋將全足放在地上或困馬蹄程度如何？病人能否不穿鞋將全足放在地上或困馬蹄足畸形穿帶跟的鞋足畸形穿帶跟的鞋? ?跟骨的排列如何跟骨的排列如何? ?是否存在嚴(yán)重的是否存在嚴(yán)重的內(nèi)外翻畸形內(nèi)外翻畸形( (圖圖2 3)?2 3)?檢查跟腱的位置，有無(wú)水腫檢查跟腱的位置，有無(wú)水腫? ?觀察

10、觀察腿的長(zhǎng)度，兩側(cè)脛骨是否同高？脛骨是否有弓形或扭腿的長(zhǎng)度，兩側(cè)脛骨是否同高？脛骨是否有弓形或扭曲？檢查膝關(guān)節(jié)的位置。從后面可觀察膝反屈膝內(nèi)翻曲？檢查膝關(guān)節(jié)的位置。從后面可觀察膝反屈膝內(nèi)翻或膝外翻或膝外翻( (圖圖2 4)2 4)。除非兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，否則會(huì)產(chǎn)生功能性。除非兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，否則會(huì)產(chǎn)生功能性腿的長(zhǎng)度差異。注意腓骨頭的高度，高度不同提示脛腿的長(zhǎng)度差異。注意腓骨頭的高度，高度不同提示脛骨和腓骨解剖長(zhǎng)度的差異。觀察髖關(guān)節(jié)的排列，屈曲骨和腓骨解剖長(zhǎng)度的差異。觀察髖關(guān)節(jié)的排列，屈曲增 大 可 能 繼 發(fā) 于 髖 關(guān) 節(jié) 屈 曲 攣 縮 。 為 鑒增 大 可 能 繼 發(fā) 于 髖 關(guān) 節(jié) 屈 曲 攣 縮

11、。 為 鑒別一定要做Thomas試驗(yàn)檢測(cè)屈髖肌的長(zhǎng)度.是否存在明顯的向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)?檢查大粗隆的相對(duì)高度，繼發(fā)于股骨長(zhǎng)度結(jié)構(gòu)的差異可能出現(xiàn)不同。 檢查骨盆。手放在髂嵴上，觀察相對(duì)高度。如果一側(cè)高，可能因?yàn)楣桥枧まD(zhuǎn)、結(jié)構(gòu)異?；蛳轮δ苄曰蚪Y(jié)構(gòu)性短縮。手放在髂后上嵴注意相對(duì)位置。高度的改變可能由于骨盆扭轉(zhuǎn)、骶髂關(guān)節(jié)異?；蛳轮坏乳L(zhǎng)。 觀察脊柱。先觀察軟組織，有無(wú)肌衛(wèi)或痙攣?這可能是活動(dòng)部位或周?chē)墓δ墚惓Ｈ找鹱⒁馊魏蔚钠ぜy不對(duì)稱(chēng)，這可使你更好的觀察側(cè)彎和脊柱旋轉(zhuǎn)（圖）或脊柱強(qiáng)直（圖）？如果有脊柱側(cè)彎，觀察肋弓l旋轉(zhuǎn)角度和側(cè)方駝背的存在。是否有對(duì)稱(chēng)性肋骨向前后和側(cè)方增大?是否有側(cè)移存在?病人是否能

12、起直立位站著或向前或向側(cè)方彎曲? 觀察肩胛骨。它們與脊拄的距離是否相等?是否同高?是否過(guò)度地外展或內(nèi)收(圖2 7)是否一側(cè)程翼狀(圖2 8)?這可能是由于前鋸肌無(wú)力或胸長(zhǎng)神 經(jīng) 癱 引 起 . 是 否 存Sprenges畸形(先天性肩胛骨上移，圖2 .9)觀察肩胛骨上的崗上肌、崗下肌和大小菱形肌的肌腹，是否有萎縮，此可發(fā)生于：肩袖損傷的岡上肌和崗下肌的廢用性差縮 洼意肩部的高度和位置。特別往意斜方肌上部纖維有無(wú)肥：大或萎縮。觀察上肢，病人雙臂是否在相同位置是否有一側(cè)臂遠(yuǎn)離軀干或在內(nèi)外旋的位置?這可能是肌肉短縮或不平衡或筋膜攣縮觀察頭和頸的位置.頭的姿勢(shì)是向前、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈?病人能對(duì)抗阻力抬頭嗎?

13、 正常 足正常有8-10。的外翻.兩側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓是對(duì)稱(chēng)的.舟狀結(jié)節(jié)位于eiss線上(圖 .11Feiss 線是從內(nèi)踝到跖趾關(guān)節(jié)的連線).脛骨無(wú)弓形或扭曲時(shí)是直的,膝關(guān)節(jié)13-18度的外翻角.髕骨在正前面,腓骨頭在在同一高度骨盆兩側(cè)對(duì)等.髂前上嵴也在同一高度.脊柱是直的無(wú)側(cè)彎。從前面觀察不到脊柱，但可通過(guò)觀察軀干前面和頭發(fā)生長(zhǎng)推測(cè)出脊柱是否有側(cè)彎.肋弓對(duì)稱(chēng)，沒(méi)有任何突出或肋骨或胸骨的壓縮.肩部等高,斜方肌發(fā)育對(duì)稱(chēng)。肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和胸鎖關(guān)節(jié)等高并對(duì)稱(chēng)。上臂在軀干的相同位置。肘外翻相等.頭和頸直立位,無(wú)任何旋轉(zhuǎn)或側(cè)傾,下頜的正常姿勢(shì)是唇閉攏但松弛，在上下齒間有小的間隙.舌在上齒后方的硬腭上.(圖2-1

14、1)扁平足畸形(圖2-12)錘趾畸形正常情況下可能的差異 從足開(kāi)始，觀察病人的內(nèi)側(cè)縱弓,病人是否有正常的足弓或是扁平足(圖2-11)或足內(nèi)翻?病人是否有錘趾(圖2-12),跨外翻(圖2-13)或爪形足。趾甲的外觀如何?是否脫色、變脆、變厚或缺如,觀察病人足的顏色和足毛生長(zhǎng)類(lèi)型,這可提供病人周?chē)軤顟B(tài)，記錄異常。觀察脛骨 是否呈弓形或脛骨扭曲。 脛骨可能有扭曲.注意腓骨頭的高度特別注意 髕骨是否有偏斜(圖2-14)或牛蛙眼(圖12-10)?髕骨是否等高，觀察大腿的前面，股四頭肌是否萎縮,是否存在膝反屈、膝內(nèi)翻或膝外翻(圖2-15)?圖2.14髕骨偏斜兩髕骨面相對(duì)膝內(nèi)翻膝外翻圖2.15 觀察髖關(guān)

15、節(jié):是否有內(nèi)外旋?可能有前傾或后傾.髓關(guān)節(jié)是否有屈曲攣縮?病人髖的姿勢(shì)是否異常?注意大粗隆的高度，把手放在髂嵴上，檢查下肢長(zhǎng)度的差別，手放在髂嵴前觀察是否對(duì)稱(chēng)。骨盆旋轉(zhuǎn)、骶髂關(guān)節(jié)功能異?；蛳轮Y(jié)構(gòu)性或功能性不等長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)骨盆不對(duì)稱(chēng)。 觀察病人的軀干: 病人如果有胸毛，更可能想到 病人患有脊柱側(cè)彎觀察病人的胸部，注意呼吸周期擴(kuò)張的對(duì)稱(chēng),是否存在前后和側(cè)方的對(duì)稱(chēng)性肋骨擴(kuò)張?如果是脊柱側(cè)彎,觀察肋弓旋轉(zhuǎn)的角度和側(cè)方隆起.胸廓是否有偏移，病人是否能站立或向前向側(cè)方屈曲? 鎖骨和胸骨: 鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)是否不等高有無(wú)肩脫位?病人是否存漏斗胸、雞胸或桶狀胸(圖2 -16)檢查胸鎖關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性，有無(wú)脫位.觀察

16、上肢，雙臂的位置是否對(duì)稱(chēng)?上臂是否遠(yuǎn)離軀干或呈內(nèi)旋或外旋位,這可能由于肌肉短不平衡或筋膜攣縮引起. 病人是否存在頭向前的姿勢(shì)?頭是否偏向一側(cè)?是否有斜頸,頭向一側(cè)偏并旋向?qū)?cè)(圖2-17)? 正常 從右側(cè)和左側(cè)觀察,比較檢查所見(jiàn)是重要的(圖2 -18).足顯示正常的縱弓，舟骨結(jié)節(jié)位于Feiss線上，膝呈00-50的屈曲,髖為00位。骨盆位于前后髂嵴相平行的線上，出現(xiàn)脊柱前凸。骨盆不應(yīng)旋轉(zhuǎn)，髂前上嵴與恥骨聯(lián)合在同一垂直面上。骨盆從髂后上嵴到恥骨支的正常前后角呈30。脊柱應(yīng)呈正常的腰前凸、胸后凸和頸前凸。胸應(yīng)平坦，無(wú)隆起或凹陷。肩應(yīng)排列對(duì)稱(chēng)，無(wú)前突或變圓。頭應(yīng)與耳和肩峰在條垂線上。Rocabado

17、 沒(méi)有發(fā)表的資料，1982)觀察胸椎強(qiáng)直頂點(diǎn)不超過(guò)頸前凸最低點(diǎn)后方2英寸(5 .08cm)(圖2 -18) 正常情況下可能的偏差 從觀察足部開(kāi)始,注意內(nèi)側(cè)縱弓(圖219),觀察Fess線可確定是否有扁平足(圖2-l)或足內(nèi)翻,注意膝排列,側(cè)面觀易于發(fā)現(xiàn)膝屈曲攣縮或膝反屈(圖220)。 注意髂前上嵴和髂后上背的位罱關(guān)系，如髂前上嵴高，可提示骨盆向后傾斜或髖骨的向后旋轉(zhuǎn).骨盆后傾可使腰前凸減小或后背變平(圖2-21).是否存在凹背(圖2 -22)如果髂后上嵴高,提示骨盆前傾或髖骨旋前.骨靠前傾可引起腰前凸增大.觀察軀干，側(cè)面觀察可觀察向前和向后的彎曲.病人是否有背部變圓(圖2- 6)或變平的胸椎強(qiáng)

18、直,是否有Dowager駝背(圖2- 23)注意肩的位置,病人是否有前移的圓形肩2-24)?上肢相對(duì)于軀干的位置如何?觀察頭和頸病人是否頭部前傾(圖2-25). 坐的姿勢(shì) 站在病人后面觀察病人坐的位置，注意頭、頸、軀干和骨盆的排列異常。出現(xiàn)異常可能除外下肢的影響，有些病人消除了下肢異常的影響而坐姿良好。 主動(dòng)活動(dòng)檢查 檢查者應(yīng)該讓病人進(jìn)行各個(gè)方向的活動(dòng)。在開(kāi)始觸滲前讓病人獨(dú)自活動(dòng)是有益的，如果病人受到刺激，可能影響活動(dòng)的程度。主動(dòng)活動(dòng)測(cè)試將給臨床醫(yī)生提供有關(guān)關(guān)節(jié)可收縮結(jié)構(gòu)(肌肉、肌腱)和不可收縮結(jié)構(gòu)(韌帶、骨)狀態(tài)的信息 脊柱活動(dòng)的客觀檢測(cè)可利用活動(dòng)圍記錄(圖2.26)這種簡(jiǎn)單的方法使醫(yī)生在各

19、個(gè)方向記錄與正常解剖活動(dòng)范圍相應(yīng)的活動(dòng)比例。也可記錄與中線的偏差和疼痛發(fā)作的部位。圖表使醫(yī)生很快確定韌兩側(cè)活動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性。 被動(dòng)活動(dòng)檢查 生理活動(dòng)(基本面,關(guān)節(jié)總的活動(dòng))的被動(dòng)檢查用于提供有關(guān)非收縮(惰性)部分狀態(tài)的信息(cyriax，1979)。將惰性結(jié)構(gòu)定義為缺乏固有收縮能力的組織。當(dāng)關(guān)節(jié)在可能的活動(dòng)范圍結(jié)束時(shí)，這些結(jié)構(gòu)(韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、滑囊、硬膜和神經(jīng)根)被牽拉或受壓。然而,重要的是要注意雖然在被動(dòng)活動(dòng)中肌肉并不收縮，但它們影響活動(dòng)范圍。如果肌肉處于短縮狀態(tài)它可使關(guān)節(jié)活動(dòng)不能達(dá)到完全的解剖范圍. 當(dāng)進(jìn)行被動(dòng)括動(dòng)檢測(cè)時(shí)，需要讓病人放松,處于一種舒適的位置這將使活動(dòng)沒(méi)有內(nèi)在的抵抗。應(yīng)該在平

20、穩(wěn)和輕松情況下進(jìn)行最大范圍的活動(dòng)不應(yīng)出現(xiàn)不適如果病人活動(dòng)不能達(dá)到解剖范圍,完成的活動(dòng)可能是病理性受限.這種活動(dòng)范圍結(jié)束時(shí),檢查者應(yīng)該評(píng)價(jià)感覺(jué)到的受限組織，這種感覺(jué)稱(chēng)為終末感覺(jué)(終末點(diǎn)).終末感覺(jué)是硬的(骨性的)，突然而固定的(韌帶性的)，軟的(組織近似的)或有彈性的(肌腱的)，這種終末感有助于醫(yī)生理解是什么組織引起恬動(dòng)喪失。疼痛也可能是活動(dòng)受限的一個(gè)因素,在這樣的病例中,醫(yī)生將感到組織并不是限制活動(dòng)的原因，而而是病人主動(dòng)地防止進(jìn)一步活動(dòng)，這可能歸為一種空虛的未端(Kaltenborn,1999；Paris，1991Cyriax1979)如果在感到結(jié)構(gòu)性阻力前出現(xiàn)疼痛，考慮是一種急性損傷.由于疼

21、痛,病人在解剖性結(jié)構(gòu)受限前將防止活動(dòng)。如果疼痛出現(xiàn)前，注意到阻力應(yīng)考慮為慢性損傷。在活動(dòng)范圍結(jié)束時(shí)牽拉結(jié)構(gòu)將引起不適【Cyriax，1979).阻力活動(dòng)檢查 阻力活動(dòng)檢查涉及中立位進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮。必須控制關(guān)節(jié)，以便非收縮性結(jié)構(gòu)的應(yīng)力值減耕最小。讓病人進(jìn)行逐漸達(dá)到最大等長(zhǎng)收縮。這由醫(yī)生逐漸增加阻力來(lái)獲得最大收縮完成此試驗(yàn)。阻力試驗(yàn)有助于區(qū)別作為疼痛原因的肌肉肌腱單位。醫(yī)生應(yīng)該考慮阻力活動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果測(cè)肌肉可能出現(xiàn)減弱,如肌肉骨骼的扭傷或炎癥或是周?chē)窠?jīng)壓迫的神經(jīng)癥狀如果病人存在肌肉骨骼的功能異常由于損傷結(jié)構(gòu)受到應(yīng)力，阻力活動(dòng)可能出現(xiàn)疼痛。如果試驗(yàn)表示肌肉無(wú)力并不疼痛,病因可能是神經(jīng)性的(Cyri

22、ax1979) 醫(yī)生必須將反應(yīng)分為強(qiáng)、弱、無(wú)痛或疼痛。如果病人能夠?qū)怪卸茸枇S持一種收縮，說(shuō)明肌肉是強(qiáng)的.如果肌肉不能產(chǎn)生足夠的力抵消施的力.應(yīng)歸為減弱。如果病人疼痛程度不隨阻力而改變，反應(yīng)歸為無(wú)痛。如果隨著檢查者的阻力，病人的疼痛出現(xiàn)變化，病人的反應(yīng)歸為疼痛。 這種疼痛強(qiáng)度的關(guān)系使醫(yī)生更好地分析是什么結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題。用cyriax方法解釋如下疼痛： 1.強(qiáng)的疼痛反應(yīng)可能為肌肉或肌腱的某一部分損傷。 2弱的無(wú)疼痛反應(yīng)可能是肌肉的完全破裂，或可能是分布肌肉的神經(jīng)斷裂。 3弱的疼痛反應(yīng)可能是大的損傷，如骨折或轉(zhuǎn)移性損傷。 4強(qiáng)的無(wú)疼痛反應(yīng)可能是正常結(jié)構(gòu)。 輔助活動(dòng)(關(guān)節(jié)產(chǎn)生)是關(guān)節(jié)伴隨主動(dòng)或被動(dòng)生

23、理活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行的活動(dòng)。按照關(guān)節(jié)面的起點(diǎn)進(jìn)行的滾動(dòng)、旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)的聯(lián)臺(tái)恬動(dòng)。醫(yī)生也可以評(píng)價(jià)分離關(guān)節(jié)表面時(shí)關(guān)節(jié)的松弛程度。松馳是在肌肉松弛狀態(tài)下，年常關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶的活動(dòng)或放松的程度。這些活動(dòng)并不在病人的支配控制下，完全脫離肌肉收縮。為了獲得完全無(wú)痛的生理活動(dòng)范圍，必須有輔助恬動(dòng)，而且輔助活動(dòng)完全。醫(yī)生應(yīng)該比較有癥狀一側(cè)與正常側(cè)的檢查所見(jiàn)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)檢查可幫助醫(yī)生確定病人的癥狀是否來(lái)自肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或二者的結(jié)合。例如主訴肩痛的病人可能有c5神經(jīng)根病變或三角肌下滑囊炎。沒(méi)有完成頸椎和肩關(guān)節(jié)的全面檢查醫(yī)生不能鑒別兩個(gè)診斷。此檢查的特點(diǎn)見(jiàn)本書(shū)的后面章節(jié)。 肌肉物理檢查 如果醫(yī)生想獲得

24、每塊肌肉強(qiáng)度的特殊等級(jí)，不能用強(qiáng)或弱作為強(qiáng)度分類(lèi)可進(jìn)行正式的肌肉物理檢查：將病人放在合適的位置,給予阻力引出特殊的肌肉收縮.然后評(píng)價(jià)強(qiáng)度用05級(jí)或O-正常分級(jí)一般可以接受的肌肉分級(jí)定義如下(Kendall，1993)： 正常(5):對(duì)抗熏力同時(shí)，肌向可對(duì)抗 強(qiáng)的阻力良好(4):對(duì)抗重力同時(shí),肌肉可對(duì)抗輕的阻力可以(3):對(duì)抗重力同時(shí),肌肉可維持測(cè)試位置.較差(2)：肌肉可在與重力平行研完成活動(dòng)范圍(消除重力)微小(1)：肌瞎存在可見(jiàn)的收縮，但無(wú)可見(jiàn)的活動(dòng) 無(wú)(O）：肌肉無(wú)收縮 有些醫(yī)生喜歡用上述定義的加和減方法，或用0-10的分級(jí)方法有關(guān)功能性肌檢檢查的討論見(jiàn)各個(gè)關(guān)節(jié)的相關(guān)章節(jié)有關(guān)肌肉物理檢查

25、的特殊方法的詳細(xì)內(nèi)容超出了本書(shū)的范圍有些醫(yī)生想用更廣泛的設(shè)備進(jìn)行評(píng)價(jià),如等動(dòng)力學(xué)檢查 深肌腱(牽拉)反射 檢查深肌腱反射是重要的.兩側(cè)對(duì)比是很重要的.病人出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性反射減弱,可能是正常的.必須估計(jì)到正常的差異如果病人出現(xiàn)反射亢進(jìn),此與繼發(fā)于減弱了運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)抑制的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原疾病有關(guān).如果病人出現(xiàn)反射減弱,可能是繼發(fā)于反射弧中斷的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原所引起.如果病人的反射減弱用Jendarssik加強(qiáng)方法:即病人拉自己的手,可能確定是否存在反射.讓病人稍收縮待查的肌肉也可提高難于引出的反射. 感覺(jué)檢查 醫(yī)生應(yīng)該用針刺試驗(yàn)評(píng)價(jià)皮膚感覺(jué)的存在或喪失,井將所見(jiàn)與皮膚的節(jié)段或周?chē)窠?jīng)的分布相聯(lián)系.如果病人出現(xiàn)明顯的神經(jīng)缺失,應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的神經(jīng)檢查(包括皮溫、位置和震顫感覺(jué)的檢查).也可以用輕觸覺(jué)作為感覺(jué)的篩選檢查. 神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 可用神經(jīng)牽拉試驗(yàn)確定是否有神經(jīng)嵌壓.最常刷的檢查是直腿抬高(Lasegues)試驗(yàn)和股神經(jīng)(俯臥屈膝)試驗(yàn).通過(guò)屈病人的頭和頸.在直腿抬高成驗(yàn)基礎(chǔ)上背屈踝關(guān)