1、 房顫導管消融進展PPT： 劉旭講者：張曉棟上海交通大學附屬胸科醫(yī)院上海交通大學房顫診治中心 1. 指南更新指南更新2019 AHA/ACC/HRS2019 AHA/ACC/HRS心房顫抖患者管理指南更新心房顫抖患者管理指南更新1. CHA2DS2-VASc 1. CHA2DS2-VASc 取代取代 CHADS2 CHADS2：引薦采用：引薦采用CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc評分評價卒中風險評分評價卒中風險I BI B。有助于更好的評價風險，尤其是在低危人群。有助于更好的評價風險，尤其是在低危人群。充血性心力衰竭充血性心力衰竭CHFCHF、高血壓、糖尿病、血、高血壓、糖尿病、

2、血管病變心肌梗死、周圍血管病和動脈斑塊病史管病變心肌梗死、周圍血管病和動脈斑塊病史、年齡、年齡65-7465-74歲和女性分別為歲和女性分別為1 1分，年齡分，年齡7575歲歲、既往卒中、既往卒中/ /短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作TIATIA/ /血栓栓血栓栓塞分別為塞分別為2 2分。分。2019 AHA/ACC/HRS2019 AHA/ACC/HRS心房顫抖患者管理指南更新心房顫抖患者管理指南更新2. 2. 阿司匹林位置下降阿司匹林位置下降 在減少卒中風險方面，許多實驗顯示房顫患者運在減少卒中風險方面，許多實驗顯示房顫患者運用阿司匹林沒有獲益或獲益較少，且有出血風險用阿司匹林沒有獲益或獲

3、益較少，且有出血風險雖然很小但可確定。雖然很小但可確定。2019 AHA/ACC/HRS2019 AHA/ACC/HRS心房顫抖患者管理指南更新心房顫抖患者管理指南更新3.新型抗凝藥成為治療新選擇達比加群和利伐沙班禁用于終末期腎病或透析患者，阿哌沙班近期已獲準用于透析患者。本錢是新型口服抗凝藥廣泛運用的妨礙。2019 AHA/ACC/HRS2019 AHA/ACC/HRS心房顫抖患者管理指南更新心房顫抖患者管理指南更新4. 導管消融的作用更加突出2019 AHA/ACC/HRS2019 AHA/ACC/HRS心房顫抖患者管理指南更新心房顫抖患者管理指南更新在病癥反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者中，臨床

4、醫(yī)生在權(quán)衡藥物和導管消融治療利弊后，在抗心律失常藥治療前進展導管消融是一個合理的初始心律控制戰(zhàn)略證據(jù)級別B。在維持竇性節(jié)律方面導管射頻消融術(shù)優(yōu)于當前的抗心律失常藥物；有證據(jù)支持在閱歷豐富的中心為年輕、無構(gòu)造性心臟病的陣發(fā)性房顫患者中效果最好。2.房顫導管消融的新概念 不同心房顫抖指南中導管消不同心房顫抖指南中導管消融順應癥進展融順應癥進展指南更新中導管消融在房顫治療中的位置明顯提升，對于抗心律失常藥物治療無效或無法耐受、有明顯病癥的陣發(fā)性房顫導管消融引薦級別已從IIa級提高到I級。新概念Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysm

5、al Atrial FibrillationThey randomly assigned 294 patients with paroxysmal atrial fibrillation and no history of antiarrhythmic drug use to an initial treatment strategy of either radiofrequency catheter ablation (146 patients) or therapy with class IC or class III antiarrhythmic agents (148 patients

6、). Follow-up included 7-day Holter-monitor recording at 3, 6, 12, 18, and 24 months. Primary end points were the cumulative and per-visit burden of atrial fibrillation( percentage of time in atrial fibrillation on Holter-monitor recordingsCosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radio

7、frequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2019;367:1587-1595.Radiofrequency Ablation as Initial Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial FibrillationTherapy in Paroxysmal Atrial FibrillationCosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikain

8、en P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2019;367:1587-1595.新概念Radiofrequency Ablation as Initial Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial FibrillationTherapy in Paroxysmal Atrial FibrillationCosedis Nielsen J, Joh

9、annessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2019;367:1587-1595.新概念24個月時，個月時，RFCA組組房顫負荷顯著低于抗房顫負荷顯著低于抗心律失常藥物治療組心律失常藥物治療組 61 patients in the antiarrhythmic drug group . 66 patients in the radiofrequency ablation group foll

10、owed up for 24 months. patients with paroxysmal AF without previous antiarrhythmic drug treatmentMorillo CA, et al. JAMA. 2019 Feb 19;311(7):692-700. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. 初級終點：檢測到30s的房

11、性心律失常包括病癥 性及非病癥性 藥物組： 72.1% VS 射頻組： 54.5% P=0.02 次級終點：病癥性房性心律失常、 EQ-5D生活質(zhì)量評分 藥物組： 59% VS 射頻組： 47% P=0.03 兩組患者生活質(zhì)量均提高，但組間無顯著性差別Morillo CA, et al. JAMA. 2019 Feb 19;311(7):692-700. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a ra

12、ndomized trial.射頻消融治療陣發(fā)性房顫2年隨訪結(jié)果優(yōu)于藥物治療，但兩組復發(fā)率均不低，對于患者而言，應將風險獲益充分告知Morillo CA, et al. JAMA. 2019 Feb 19;311(7):692-700. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial.新概念非肺靜脈來源的觸發(fā)活動非肺靜脈來源的觸發(fā)活動Non-PV TriggerNon-PV

13、 Trigger 參與房顫的啟動，尤其在肺靜脈隔離后的房顫及參與房顫的啟動，尤其在肺靜脈隔離后的房顫及房撲、房撲、 房速的復發(fā)過程中扮演重要角色房速的復發(fā)過程中扮演重要角色 常見部位：冠狀竇、左房后壁、左心耳、房間隔、常見部位：冠狀竇、左房后壁、左心耳、房間隔、二尖瓣環(huán)、界嵴等二尖瓣環(huán)、界嵴等JCE 2019:1199; 2019: Acta Cardiol Sin 2019: 13在房顫的發(fā)生與維持機制中位置在房顫的發(fā)生與維持機制中位置對左心耳來源的電活動能否需求干涉對左心耳來源的電活動能否需求干涉點消融或左心耳電學隔離點消融或左心耳電學隔離左心耳消融的順應證左心耳消融的順應證/ /閱歷性隔

14、離閱歷性隔離左心耳隔離對血流動力學的影響左心耳隔離對血流動力學的影響永久性左心耳隔離的能夠性和勝利率永久性左心耳隔離的能夠性和勝利率新概念左心耳左心耳Circ 2019: 109HRS 2019 與肺靜脈胚胎學同源與肺靜脈胚胎學同源 在房顫的發(fā)生與維持機制中起重要作用在房顫的發(fā)生與維持機制中起重要作用 房顫消融的靶點房顫消融的靶點左房后壁隔離左房后壁隔離新概念左心房后壁左心房后壁LA Posterior WallLA Posterior WallJCE 2019; 1047新概念左心房后壁左心房后壁LA Posterior WallLA Posterior WallCirc 2021: 35J

15、ICE 2019:隱匿性卒中的重要緣由？隱匿性卒中的重要緣由？v無腦栓塞病癥的非瓣膜性房顫無腦栓塞病癥的非瓣膜性房顫v 患者患者2626CTCT檢查有梗死灶檢查有梗死灶Feinberg. Arch Intern Med 1990:2340v有梗死灶的無病癥患者癡呆和有梗死灶的無病癥患者癡呆和v 認知妨礙的發(fā)生率升高認知妨礙的發(fā)生率升高1 1倍以上倍以上新概念新概念新概念無病癥性無病癥性(Asymptomatic/Silent)(Asymptomatic/Silent)腦栓塞腦栓塞Circ 2019: 1667房顫導管消融術(shù)后新發(fā)無病癥性腦缺血病變房顫導管消融術(shù)后新發(fā)無病癥性腦缺血病變14%新概

16、念生硬左房綜合征生硬左房綜合征左心房舒張功能不良左心房舒張功能不良JICE 2019, 4(5)Heart Rhythm 2019:43.房顫導管消融的新技術(shù)可預設消融徑線，自動可預設消融徑線，自動完成線性消融完成線性消融磁導航磁導航MNS系統(tǒng)系統(tǒng)新技術(shù)優(yōu)點：降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率對心內(nèi)膜抵壓小，標測更準確可以到達手動操作無法涉及的一些區(qū)域減少醫(yī)生和患者的放射性暴露磁導航磁導航MNS系統(tǒng)系統(tǒng)新技術(shù)缺陷：導管與心內(nèi)膜接觸力小，消融灶范圍局限術(shù)者缺乏對導管貼靠情況的手感術(shù)者不能實時察看患者病情系統(tǒng)安裝復雜，手術(shù)預備時間長新型磁導航鹽水灌注消融導管新型磁導航鹽水灌注消融導管手術(shù)平安性進一步提高手

17、術(shù)平安性進一步提高Circ AE 2019 :585 第一代磁導航導管，遠端電極的近端可見焦痂構(gòu)成第一代磁導航導管，遠端電極的近端可見焦痂構(gòu)成 第二代添加了管腔內(nèi)徑，調(diào)整了灌注孔的位置，熱傳導更好第二代添加了管腔內(nèi)徑，調(diào)整了灌注孔的位置，熱傳導更好新技術(shù)新型磁導航鹽水灌注消融導管新型磁導航鹽水灌注消融導管Circ AE 2019 :585磁導航引導下利用鹽水灌注導管消融陣發(fā)性房顫的療效磁導航引導下利用鹽水灌注導管消融陣發(fā)性房顫的療效與傳統(tǒng)的手動消融技術(shù)相當與傳統(tǒng)的手動消融技術(shù)相當新技術(shù)新型磁導航鹽水灌注消融導管新型磁導航鹽水灌注消融導管新技術(shù)Heart Rhythm 2019;8:8隨訪隨訪1

18、5.315.3月月陣發(fā)陣發(fā)AF 81AF 81例，勝利率例，勝利率81%81%繼續(xù)繼續(xù)AF 49AF 49例，勝利率例，勝利率63%63%兩組均無主要并發(fā)癥發(fā)生兩組均無主要并發(fā)癥發(fā)生Irrigated-tip magnetic catheter ablation of AF: A long-term prospective study in 130 patientsHeart RhythmVolume 8, Issue 1, Pages 8-15 (January 2019)DOI: 10.1016/j.hrthm.2019.09.074機器人Robotic導航操作系統(tǒng) 100名名PAF患者患

19、者 平均手術(shù)時間平均手術(shù)時間222min 平均隨訪平均隨訪15m 一次手術(shù)勝利率一次手術(shù)勝利率63% 平均平均1.2次消融勝利率次消融勝利率86% 無嚴重并發(fā)癥無嚴重并發(fā)癥JCE 2019;22(5):534新技術(shù)機器人機器人Robotic導航系統(tǒng)導航系統(tǒng)JCE 2019;23:820新技術(shù)Carto 3導管可視、快速建模減少術(shù)中導管可視、快速建模減少術(shù)中X線暴露線暴露新技術(shù)Europace 2019;13 :955 CartoSound with3D SOUNDSTAR Technology新技術(shù) CARTO 標測系統(tǒng)與實時三維心腔內(nèi)超聲標測系統(tǒng)與實時三維心腔內(nèi)超聲3D ICE技術(shù)的結(jié)合技術(shù)

20、的結(jié)合 在房間隔穿刺前完成左房建模在房間隔穿刺前完成左房建模旋轉(zhuǎn)造影旋轉(zhuǎn)造影Rotational angiographyCirculation 2021;120:1533新技術(shù)實時實時MRI技術(shù)技術(shù)EHJ 2019; 31: 45新技術(shù)有望實現(xiàn)有望實現(xiàn)“零放射暴露！零放射暴露！可調(diào)彎長鞘新技術(shù)可調(diào)彎鞘可調(diào)彎鞘導管更穩(wěn)定導管更穩(wěn)定組織貼靠更嚴密組織貼靠更嚴密減少放射線暴露減少放射線暴露Circ AE 2019;4:157力感應技術(shù)力感應技術(shù)Contact force新技術(shù)力感應技術(shù)Circulation 2019;1:354新技術(shù)新技術(shù)力感應技術(shù)Contact force新技術(shù)新技術(shù)PV iso

21、lation correlates to total average CF(n=5)(n=17)(n=10)K-H Kuck, presentation Boston AF 2019力感應技術(shù)Contact force新技術(shù)新技術(shù)PV isolation success at 12 months correlates to Force Time IntegralK-H Kuck, presentation Boston AF 2019球囊消融導管球囊消融導管新技術(shù)冷凍Cryo球囊隔離肺靜脈1. 導絲導絲2. 球囊擴張球囊擴張3.封堵和消融封堵和消融新技術(shù)STOP-AFSTOP-AF實驗實驗無無AF發(fā)作生存率發(fā)作生存率(%)ACC 2019新技術(shù)房間隔穿刺模擬器房間隔穿刺模擬器新技術(shù)穿間隔模擬器培訓縮短學習曲線，優(yōu)于傳統(tǒng)培訓穿間隔模擬器培訓縮短學習曲線，優(yōu)于傳統(tǒng)培訓JACC 2019;58:3594.房顫導管消融的新方法JACC 2019, 60:628 新方法RotorRotor轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子及Focal ImpulseFocal Impulse局灶激動消融局灶激動消融 97% 98/101的繼續(xù)性房顫患者存在以“轉(zhuǎn)子或“局灶激動為特征的“房顫維持源AF-sustaining source，平均每個患者有2.11.0 個房顫“源。 針對“房顫維持源的個體化消融可以使86