1、寧波市第九醫(yī)院寧波市第九醫(yī)院ICU 沈啟沈啟這是一個重癥患者的消這是一個重癥患者的消化道大出血病例?；来蟪鲅±?。希望能帶給大家不平常希望能帶給大家不平常的思考。的思考。病歷簡介病歷簡介患者，楊，男性，患者，楊，男性，5252歲。歲。主訴：主訴：“反復胸悶半年余，再發(fā)半天反復胸悶半年余，再發(fā)半天”于于2014.8.152014.8.15入院。入院。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者半年前因出現(xiàn)胸悶、氣促不適，于外患者半年前因出現(xiàn)胸悶、氣促不適，于外院就診，診斷院就診，診斷“急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征”，行冠脈造影，行冠脈造影+ +左左主干支架植入術，術后予抗血小板、調脂等治療。主干支架植入術，術后予抗血

2、小板、調脂等治療。半天前患者再次出現(xiàn)胸悶，急診擬半天前患者再次出現(xiàn)胸悶，急診擬 “ “急性冠脈綜合急性冠脈綜合征征”收住入院。收住入院。既往史既往史：既往有既往有“慢性腎功能不全，尿毒癥，腎性慢性腎功能不全，尿毒癥，腎性高血壓高血壓”病史病史8 8年余，年余，3 3年前始進行維持性透析治療，年前始進行維持性透析治療，每周透析每周透析2-32-3次。次。體格檢查體格檢查：T 36.9T 36.9，P 81P 81次分，次分，R 16R 16次分，次分，Bp 148Bp 148104mmHg104mmHg。神志清，雙肺呼吸音清晰。神志清，雙肺呼吸音清晰。HR HR 8181次次/ /分，律齊，心音

3、強度中等，腹部平軟，無壓痛、分，律齊，心音強度中等，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。一般情況一般情況:化驗化驗白蛋白白蛋白 31 g/L31 g/LCcr328umol/LCcr328umol/LBUN 26.8mmol/LBUN 26.8mmol/LEKG:EKG:廣泛導聯(lián)廣泛導聯(lián)ST-TST-T改變改變肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：3.52ng/ml3.52ng/ml腹部超聲無異常腹部超聲無異常WBC 15.58WBC 15.58* *10109 9 /L /L NEUT% 71.9%NEUT% 71.9%HGB 139g/LHGB 13

4、9g/LPLT 169PLT 169* *10109 9 /L /LPT 11.7sPT 11.7s，APTT 35.6sAPTT 35.6s，F(xiàn)IB 2.02g/LFIB 2.02g/L急診化驗指標急診化驗指標1.1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 冠狀動脈支架植入后冠狀動脈支架植入后 心功能心功能級級 2.2.尿毒癥尿毒癥 腎性高血壓腎性高血壓入院診斷：入院診斷：診療經過：診療經過： 入院后冠脈造影示三支病變及支架內再狹窄，入院后冠脈造影示三支病變及支架內再狹窄，8.298.29全麻非體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術。術后出全麻非體外循環(huán)下行冠狀動

5、脈搭橋術。術后出現(xiàn)胸腔感染，于現(xiàn)胸腔感染，于9.199.19行剖胸探查行剖胸探查+ +清創(chuàng)引流。清創(chuàng)引流。 期間間斷行普通血透治療，期間間斷行普通血透治療，10.110.1出現(xiàn)內瘺血流不出現(xiàn)內瘺血流不足，血透治療半小時后被迫下機；足，血透治療半小時后被迫下機；10.210.2再次血透，再次血透，上機后上機后1010分鐘突發(fā)意識不清，嘔出咖啡樣液體約分鐘突發(fā)意識不清，嘔出咖啡樣液體約50ml50ml，解柏油便約，解柏油便約150ml150ml，緊急下機，緊急下機3030秒后神志轉清秒后神志轉清，下機后測，下機后測BP 94/50mmHgBP 94/50mmHg，HR125HR125次次/ /分，

6、皮氧分，皮氧95%95%，為進一步搶救轉入為進一步搶救轉入ICUICU。入入ICUICU后體格檢查：后體格檢查：T 36.8T 36.8，P 118P 118次分，次分，R 18R 18次分，次分，Bp Bp 787846mmHg46mmHg。神志清，精神軟，重度貧血。神志清，精神軟，重度貧血貌。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。貌。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。HR HR 118118次次/ /分，律齊，心音強度中等，腹部平分，律齊，心音強度中等，腹部平坦，無壓痛、反跳痛。雙下肢可見浮腫，坦，無壓痛、反跳痛。雙下肢可見浮腫，神經系統(tǒng)檢查（）。神經系統(tǒng)檢查（）?；灮灠椎鞍装椎鞍?21 g/L21

7、g/LCcr925.8umol/LCcr925.8umol/LBUN 42.8mmol/LBUN 42.8mmol/LEKG:EKG:未見未見ST-TST-T動態(tài)改變動態(tài)改變肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：0.42ng/ml0.42ng/ml血氣：血氣：PH7.31,PaCOPH7.31,PaCO2 2 37mmHg37mmHg，鉀，鉀3.7mmol/3.7mmol/LWBC 16.28WBC 16.28* *10109 9 /L /L NEUT% 83.9%NEUT% 83.9%HGB 47g/LHGB 47g/LPLT 126PLT 126* *10109 9 /L /LPT 28.7sPT 28.7

8、s，APTT 68.6sAPTT 68.6s，F(xiàn)IB 1.22g/LFIB 1.22g/L入入ICU化驗指標化驗指標ICUICU入科診斷：入科診斷：1.1.應激性潰瘍合并上消化道大出血應激性潰瘍合并上消化道大出血 失血性貧血失血性貧血 失血性休克失血性休克2.2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 冠狀動脈支架植入后冠狀動脈支架植入后 心功能心功能級級 3.3.尿毒癥尿毒癥 腎性高血壓腎性高血壓入科情況入科情況: :神志清，反應淡漠，神志清，反應淡漠， BP78/46mmHg,SpOBP78/46mmHg,SpO2 2 9898，心率，心率12812

9、8次分，貧血次分，貧血貌，四肢發(fā)紺發(fā)冷，貌，四肢發(fā)紺發(fā)冷，Hb 47g/lHb 47g/l。充分擴容及輸血治療充分擴容及輸血治療已出現(xiàn)循環(huán)障礙，屬上消道化道大出血危重狀態(tài)。已出現(xiàn)循環(huán)障礙，屬上消道化道大出血危重狀態(tài)。患者上消化道出血治療過程：患者上消化道出血治療過程：一、抗休克治療一、抗休克治療建立周圍及中心兩條靜脈通道，快速補充晶體液建立周圍及中心兩條靜脈通道，快速補充晶體液(4h 2000ml)+人血白蛋白針人血白蛋白針(10g*3瓶瓶)貧血；貧血；b 37gb 37g凝血障礙：凝血障礙：PT28.5SPT28.5S立即輸注紅細立即輸注紅細胞胞補充鈣劑糾正低血鈣補充鈣劑糾正低血鈣輸注新鮮冰

10、凍血漿輸注新鮮冰凍血漿500ml升壓藥物的應用升壓藥物的應用去甲腎上腺素靜去甲腎上腺素靜脈維持脈維持mmHgmmHg補液治療：補液治療：二、對癥止血治療二、對癥止血治療PPIPPI抑酸劑抑酸劑生長抑素生長抑素留置胃管，局部凝血酶粉灌注留置胃管，局部凝血酶粉灌注急性冠脈綜合征再發(fā)？急性冠脈綜合征再發(fā)？單純心肌灌注不足？單純心肌灌注不足？EKG:EKG:竇速竇速,ST,ST段部分較前壓低段部分較前壓低血肌鈣蛋白：血肌鈣蛋白：0.32ng/ml0.32ng/ml監(jiān)測：多次復查監(jiān)測：多次復查EKGEKG無動態(tài)改變，血肌鈣蛋白未見進行性升高。無動態(tài)改變，血肌鈣蛋白未見進行性升高。治療：硝酸甘油擴冠，加大

11、吸氧流量，輸注紅細胞懸液至治療：硝酸甘油擴冠，加大吸氧流量，輸注紅細胞懸液至Hb90g/dlHb90g/dl左右。左右。結果：患者心悸胸悶好轉，胃液結果：患者心悸胸悶好轉，胃液PH6PH6情況下，但始終情況下，但始終OB+OB+，必須依，必須依賴輸血才能維持血球壓積。賴輸血才能維持血球壓積。治療治療2h后，病人心悸胸悶進行性加重后，病人心悸胸悶進行性加重 疑問：疑問： ACSACS再發(fā)？再發(fā)？三、上血的病因治療三、上血的病因治療停用抗凝及抗血小板藥物停用抗凝及抗血小板藥物急診胃鏡治療急診胃鏡治療? ?CRRTCRRT治療改善高氮質血癥治療改善高氮質血癥? ?上消化道急性出血病人上消化道急性出血

12、病人應盡早行急診胃鏡診治應盡早行急診胃鏡診治可盡早可盡早明確診明確診斷，時斷，時間越早間越早診斷率診斷率越高越高可盡早可盡早發(fā)現(xiàn)藥發(fā)現(xiàn)藥物治療物治療不能控不能控制的出制的出血血可盡早可盡早行內鏡行內鏡下治療，下治療，提高止提高止血效果血效果消化內科急會診后，意見：患者病情危重，心功能極差，暫不消化內科急會診后，意見：患者病情危重，心功能極差，暫不宜行胃鏡治療，如藥物止血效果欠佳，可考慮宜行胃鏡治療，如藥物止血效果欠佳，可考慮DSADSA下止血治療。下止血治療。患者反復上血難愈，急診胃鏡對疾病診療能起到重要作用?；颊叻磸蜕涎y愈，急診胃鏡對疾病診療能起到重要作用。疑問：患者心腎功能不全，急診胃鏡

13、是否可行？疑問：患者心腎功能不全，急診胃鏡是否可行？治療治療2424小時后，小時后，BP102/56mmHgBP102/56mmHg（去甲：（去甲：0.14g/kg.min0.14g/kg.min），），心率心率8686次次/ /分，分，Hb89g/lHb89g/l，精神可，靜息下有氣促，無尿。，精神可，靜息下有氣促，無尿。治療治療6 6小時后，小時后，BP96/55mmHgBP96/55mmHg（去甲：（去甲：0.670.67g/kg.ming/kg.min），），心率心率9898次次/ /分，分，Hb57g/lHb57g/l，有嗜睡、無尿。，有嗜睡、無尿。治療治療1212小時后，小時后，B

14、P108/64mmHgBP108/64mmHg（去甲：（去甲：0.34g/kg.min0.34g/kg.min），），心率心率8686次次/ /分，分，Hb67g/lHb67g/l，精神可，活動后稍感胸悶，無尿。，精神可，活動后稍感胸悶，無尿。經積極液體復蘇后，患者循環(huán)障礙好轉，但持經積極液體復蘇后，患者循環(huán)障礙好轉，但持續(xù)的無尿加重了容量負荷續(xù)的無尿加重了容量負荷 CRRTCRRT治療的評估：治療的評估： 必要性：血尿素氮：必要性：血尿素氮：33.68mmol/L33.68mmol/L，肌酐：，肌酐：994.8994.8mol/Lmol/L，前期大量補液后，仍持續(xù)無尿狀態(tài)，氣促有加重趨勢，已

15、出前期大量補液后，仍持續(xù)無尿狀態(tài)，氣促有加重趨勢，已出現(xiàn)容量負荷過重，血氣分析提示代謝性酸中毒逐步加重?，F(xiàn)容量負荷過重，血氣分析提示代謝性酸中毒逐步加重。 風險性：心功能極差，同時存在著上消化道出血，血液凈風險性：心功能極差，同時存在著上消化道出血，血液凈化帶來的血流動力學改變及出血風險增加必須要考慮?；瘞淼难鲃恿W改變及出血風險增加必須要考慮。我們的做法：入科后第二天，我們的做法：入科后第二天，Hb 89g/lHb 89g/l，循環(huán)情況初步穩(wěn)，循環(huán)情況初步穩(wěn)定后，予行第一次定后，予行第一次CRRTCRRT治療，做法：不抗凝，采用治療，做法：不抗凝，采用CVVHDCVVHD模模式，短治療時

16、間（式，短治療時間（6 6小時），凈脫水少（小時），凈脫水少（1000ml1000ml）。之后連）。之后連續(xù)續(xù)CRRTCRRT治療治療3 3天，局部抗凝，逐步延長治療時間及加大凈脫天，局部抗凝，逐步延長治療時間及加大凈脫水量（凈脫水水量（凈脫水6000ml6000ml），），3 3天后，患者全身水腫消退，尿素天后，患者全身水腫消退，尿素氮：氮：13.78mmol/L13.78mmol/L，肌酐：，肌酐：238.9238.9mol/Lmol/L。疑問：采用何種疑問：采用何種CRRTCRRT治療的策略呢？治療的策略呢？愈后：愈后：3 3天后，停用升壓藥，胃液天后，停用升壓藥，胃液OBOB轉陰，血色

17、素穩(wěn)轉陰，血色素穩(wěn)定，進食涼流質后未訴任何不適。定，進食涼流質后未訴任何不適。5 5天后，轉出天后，轉出ICUICU，繼續(xù)行普通血透治療。，繼續(xù)行普通血透治療。CRRTCRRT的抗凝策略的抗凝策略CRRTCRRT治療前應考慮的問題治療前應考慮的問題重癥患者重癥患者CRRTCRRT治療指征治療指征( (適應癥、時適應癥、時機機) )及治療模式選擇及治療模式選擇? ?如何選擇適當?shù)目鼓胧┤绾芜x擇適當?shù)目鼓胧? ?CRRTCRRT治療劑量選擇與療效；治療劑量選擇與療效；如何確定血流速與治療劑量的關系；如何確定血流速與治療劑量的關系；良好抗凝是良好抗凝是CRRTCRRT順利進行的有效措施順利進行的

18、有效措施影響濾器及回路凝血的主要因素影響濾器及回路凝血的主要因素臨床常用的幾種抗凝方法臨床常用的幾種抗凝方法出血高?；颊叱鲅呶；颊逤RRTCRRT抗凝策略抗凝策略影響濾器及回路凝血的主要因素影響濾器及回路凝血的主要因素血流速血流速濾器膜材料濾器膜材料血液凈化模式血液凈化模式血管通路的影響血管通路的影響血流速低血流速容易導致血流停滯，但過高的血流速則容低血流速容易導致血流停滯，但過高的血流速則容易導致湍流，兩者都會加重凝血易導致湍流，兩者都會加重凝血CRRTCRRT治療中可能會發(fā)生未被發(fā)現(xiàn)的血流速下降，影治療中可能會發(fā)生未被發(fā)現(xiàn)的血流速下降，影響濾器及回路使用壽命。血流速從響濾器及回路使用壽命

19、。血流速從125 ml/min125 ml/min升至升至250ml/min250ml/min并不能減輕濾器凝血并不能減輕濾器凝血 血流速在血流速在150-200ml/min150-200ml/min之間循環(huán)回路使用時間最長之間循環(huán)回路使用時間最長濾器膜材料濾器膜材料是影響凝血的重要因素，濾器膜材料是影響凝血的重要因素，聚丙烯晴膜濾器聚丙烯晴膜濾器(AN69(AN69）的平均壽命低）的平均壽命低于聚酰胺于聚酰胺(PA(PA）膜濾器）膜濾器 臨床常用的幾種抗凝方法臨床常用的幾種抗凝方法全身性抗凝方法：全身性抗凝方法：局部抗凝選擇：局部抗凝選擇：普通肝素抗凝普通肝素抗凝低分子肝素低分子肝素局部枸櫞

20、酸抗凝局部枸櫞酸抗凝肝素肝素/ /魚精蛋白局部抗凝魚精蛋白局部抗凝普通普通肝素肝素抗凝（抗凝（UHUH）UHUH的抗凝作用主要與抗凝血酶的抗凝作用主要與抗凝血酶（AT AT ）結合，增）結合，增強其抗凝血酶活性，同時還抑制強其抗凝血酶活性，同時還抑制ff、ff活性；活性；活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(APTT)(APTT)是反映是反映UHUH抗凝效果及安抗凝效果及安全性的有效指標；全性的有效指標；通常采用通常采用5000-20000u5000-20000u加入預沖液予以預沖，首劑加入預沖液予以預沖，首劑10-10-20u/kg20u/kg，維持劑量，維持劑量3-15u/kg/h3-

21、15u/kg/h；抗凝目標是使；抗凝目標是使APTTAPTT延延長長50%50%以上；以上；Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并、出血并發(fā)癥；發(fā)癥；低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)抗凝抗凝LMWHLMWH是將是將UHUH中分子質量小于中分子質量小于7KD7KD的分子分離而成的分子分離而成其分子質量小無法同時結合其分子質量小無法同時結合ATAT及凝血酶，而僅保及凝血酶，而僅保留對留對fafa的作用的作用半衰期長半衰期長CRRTCRRT中應用劑量一般為首劑量中

22、應用劑量一般為首劑量15-20IU/kg15-20IU/kg，追加，追加量量5-10IU/kg/h5-10IU/kg/h，控制，控制fafa活性在活性在0.3-0.6IU/ml0.3-0.6IU/ml可達到理想的抗凝效果且無出血風險可達到理想的抗凝效果且無出血風險臨床應用存在問題臨床應用存在問題 1. 1.監(jiān)測問題：抗監(jiān)測問題：抗fafa活性檢測臨床無法常規(guī)進行活性檢測臨床無法常規(guī)進行 2. 2.腎功能不全患者長時間使用存在體內蓄積可能腎功能不全患者長時間使用存在體內蓄積可能 3. 3.由于分子質量較小由于分子質量較小CRRTCRRT過程中會被部分清除過程中會被部分清除出血高危因素患者的抗凝選

23、擇出血高危因素患者的抗凝選擇進行性出血；進行性出血；48h48h內大出血史；內大出血史；24h24h內手術史；內手術史；國際標準化比值國際標準化比值 (INR) (INR) 2 2 或部分活化凝血酶時間或部分活化凝血酶時間 (APTT) (APTT) 60s 60s 或血小板計數(shù)或血小板計數(shù) 606010109 9/L/L； 無抗凝策略；無抗凝策略； 局部枸櫞酸抗凝；局部枸櫞酸抗凝； 局部肝素局部肝素/ /魚精蛋白抗凝；魚精蛋白抗凝；使用于凝血機制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅使用于凝血機制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細胞壓積等患者細胞壓積等患者看似是最安全的治療方案，卻是醫(yī)生和護士

24、最不愿意采看似是最安全的治療方案，卻是醫(yī)生和護士最不愿意采用的一種治療方式。因為凝血幾乎是必然發(fā)生的事情用的一種治療方式。因為凝血幾乎是必然發(fā)生的事情 前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血 建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低 無肝素抗凝無肝素抗凝無肝素抗凝無肝素抗凝方法方法: :CRRTCRRT開始前以肝素生理鹽水開始前以肝素生理鹽水(NS 3000ml(NS 3000ml肝素肝素12500u)12500u)預沖并浸泡預沖并浸泡3030分鐘分鐘. .此肝素鹽水于引血時此肝素鹽水于引血時放出放出, ,不入體內不

25、入體內. .CRRTCRRT中在患者耐受情況下中在患者耐受情況下, ,高流量高流量(200-(200-250ml/min),250ml/min),防止凝血防止凝血. .每每15-3015-30分鐘用分鐘用NS100-200mlNS100-200ml沖洗透析器一次沖洗透析器一次. .注意注意調整超濾率維持出入量平衡調整超濾率維持出入量平衡. .局部肝素局部肝素/ /魚精蛋白抗凝魚精蛋白抗凝UHUH的拮抗劑為魚精蛋白，中和比例為的拮抗劑為魚精蛋白，中和比例為1mg1mg魚精蛋白：魚精蛋白：100uUH100uUH。根據這一特性提出局部肝素化法，即在回路。根據這一特性提出局部肝素化法，即在回路動脈端

26、持續(xù)推注動脈端持續(xù)推注UHUH，而在回路靜脈端按比例推注魚精，而在回路靜脈端按比例推注魚精蛋白，目的是使蛋白，目的是使UHUH的抗凝效果局限在體外循環(huán)。的抗凝效果局限在體外循環(huán)。局部肝素局部肝素/ /魚精蛋白抗凝魚精蛋白抗凝方法：方法：首次劑量：首次劑量：20002000單位，靜脈端單位，靜脈端20mg20mg魚精蛋白魚精蛋白追加劑量：追加劑量：10001000單位單位/h/h，靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白，靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白10mg/h10mg/h局部肝素化可提供較長的濾器使用壽命和較低的出血發(fā)生率，局部肝素化可提供較長的濾器使用壽命和較低的出血發(fā)生率，在血液凈化中有一定價值。存在缺點：在血液

27、凈化中有一定價值。存在缺點：需要反復監(jiān)測凝血指標以調整用量需要反復監(jiān)測凝血指標以調整用量“反跳反跳”問題問題 反跳產生原因：反跳產生原因： Conclusions:Conclusions: 對于大多數(shù)有高危出血傾向的患者對于大多數(shù)有高危出血傾向的患者而言，無抗凝而言，無抗凝CRRTCRRT治療過程中濾器壽命足夠長。治療過程中濾器壽命足夠長。 當無抗凝導致濾器壽命過短時，可考慮應用肝素當無抗凝導致濾器壽命過短時，可考慮應用肝素和魚精蛋白局部抗凝法。和魚精蛋白局部抗凝法。出血高危因素患者的抗凝選擇出血高危因素患者的抗凝選擇局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝血清離子鈣是機體凝血過程中一個必不可少的血清離子鈣是機體凝血過程中一個必不可少的組成