1、新住院病案首頁填寫說明新住院病案首頁填寫說明 病案首頁的作用病案首頁的作用病案首頁項目設(shè)計原則病案首頁項目設(shè)計原則n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022 1:59:43 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-4-192022-4-192022-4-19Apr-2219-Apr-22n12、人亂于心，不寬余請。2022-4-192022-4-192022-4-19Tuesday, April 19,

2、2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月19日星期二2022-4-192022-4-192022-4-19n15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-4-192022-4-19April 19, 2022n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-1

3、9 基本要求基本要求 ) n年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。15 30 n該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。n多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。主要診斷的選擇主要診斷的選擇n腫瘤：腫瘤：n腫瘤：腫瘤：主要診斷的選擇主要診斷的選擇n其它診斷定義：其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和接受的治療和/ /或住院時間的情況?；蜃≡簳r間的情況。n其

4、它診斷：其它診斷：是指除主要診斷以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴是指除主要診斷以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。隨癥。n并發(fā)癥：并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。的病癥。n伴隨癥：伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其他診斷的選擇其他診斷的選擇填寫要求：填寫要求：n填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥n在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴重程度由重至在填寫并發(fā)癥及伴

5、隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫輕的順序填寫n患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和理；診斷性操作；增加護理量和/ /或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。其他診斷的選擇其他診斷的選擇n損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。 n死亡患者尸檢：非死亡患者應(yīng)當在“”內(nèi)填寫“-” n簽名簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級

6、醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住醫(yī)師指住 院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。n質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師 n責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士 手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱n手術(shù)及操作的填寫要求：手術(shù)及操作的填寫要求： 填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要 手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)

7、及操作填寫順手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順 序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操 作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期 順序逐一填寫。順序逐一填寫。手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱n手術(shù)及操作的填寫要求：手術(shù)及操作的填寫要求： 對于僅有操作的選擇原則：對于僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操 作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別 是有

8、創(chuàng)的治療性操作）。是有創(chuàng)的治療性操作）。 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別 是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 n切口愈合等級（按以下要求填寫切口愈合等級（按以下要求填寫) ) 0 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù) 類切口：類切口

9、：/甲甲 無菌切口無菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 無菌切口無菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 無菌切口無菌切口/ /切口化膿切口化膿 /其他其他 無菌切口無菌切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定填寫說明填寫說明n切口愈合等級：切口愈合等級： 類切口：類切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/ /切口化膿切口化膿 /其他其他 沾染切口沾染切口/ /出院時切口愈出院時切口愈合情況不確定合情況不確定 填寫說明填寫說明n切口愈合等級：切口愈合等級：

10、類切口：類切口：/甲甲 感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/ /切口化膿切口化膿 /其他其他 感染切口感染切口/ /出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定n愈合等級愈合等級“其他其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 填寫說明填寫說明切口分組切口分組切口等級切口等級/愈合類別愈合類別內(nèi)涵內(nèi)涵0 0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口有手術(shù)，但體表無切口類切口類切口/ /甲甲無菌切口無菌

11、切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙無菌切口無菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙無菌切口無菌切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他無菌切口無菌切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化膿切口化膿/

12、 /其他其他感染切口感染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定注：目前仍按注：目前仍按類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用類切口類切口 n注：如信息系統(tǒng)可以提供費用清單，推薦保留“總費用”和“自付金額”n10個費用類型，24項費用。 24項） n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.4.1922.4.19Tuesday, April 19, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*4/19/2022 1:59:51 PMn11、人總是珍惜為得到。22.4.19*Apr-2219-Apr-22n12、人亂于心，不寬余請。*Tuesd

13、ay, April 19, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.4.1922.4.19*April 19, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月19日星期二*22.4.19n15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月*22.4.19*April 19, 2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*4/19/2022n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*22.4.19謝謝大家謝謝大家2021/4/2668n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022 1:59:51 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-4-192022-4-192022-4-19Apr-2219-Apr-22n12、人亂于心，不寬余請。2022-4-192022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。202