1、神經(jīng)性吞咽障礙評(píng)估與治療神經(jīng)性吞咽障礙評(píng)估與治療 康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科 李建華李建華吞咽障礙吞咽障礙(Dysphasia) 由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道口括約肌由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道口括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難頸部肌群頸部肌群口腔階段口腔階段 舌骨肌和二腹肌完成舌骨肌和二腹肌完成張口運(yùn)動(dòng)，食物進(jìn)入張口運(yùn)動(dòng)，食物進(jìn)入口腔口腔 咀嚼肌咀嚼食物成團(tuán)咀嚼肌咀嚼食物成團(tuán)塊塊 通過舌后上舉將食物通過舌后上舉將食物送入咽送入咽咽腔階段咽腔階段 食物進(jìn)入咽，

2、誘發(fā)吞食物進(jìn)入咽，誘發(fā)吞咽反射咽反射 會(huì)厭掩蓋氣管，防止會(huì)厭掩蓋氣管，防止食物進(jìn)入氣管食物進(jìn)入氣管 軟腭與鼻咽壁接觸把軟腭與鼻咽壁接觸把鼻和口腔分隔防止倒鼻和口腔分隔防止倒流流食道階段食道階段 腭咽閉合、咽縮肌群腭咽閉合、咽縮肌群收縮蠕動(dòng)使食團(tuán)通過收縮蠕動(dòng)使食團(tuán)通過咽腔咽腔 環(huán)咽括約肌松弛，食環(huán)咽括約肌松弛，食團(tuán)進(jìn)入食道，蠕動(dòng)至團(tuán)進(jìn)入食道，蠕動(dòng)至胃胃吞咽障礙評(píng)估吞咽障礙評(píng)估 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 功能檢查功能檢查 臨床評(píng)估（臨床評(píng)估（Clinical Exam）吞咽障礙臨床檢查法吞咽障礙臨床檢查法口腔功能評(píng)估口腔功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估吞咽功能評(píng)估攝食吞咽過程的評(píng)估攝食吞咽過程的評(píng)估 臨床快速吞咽功能

3、測(cè)試臨床快速吞咽功能測(cè)試（滴水試驗(yàn)）（滴水試驗(yàn)） 注射器滴水，從注射器滴水，從1-21-2滴開始，健側(cè)滴入，囑滴開始，健側(cè)滴入，囑其吞咽，觀察是否有嗆咳其吞咽，觀察是否有嗆咳 逐漸增加滴數(shù)，至出現(xiàn)嗆咳，記錄毫升數(shù)逐漸增加滴數(shù)，至出現(xiàn)嗆咳，記錄毫升數(shù) 上述方法可以用于護(hù)理部門指導(dǎo)喂水或上述方法可以用于護(hù)理部門指導(dǎo)喂水或給予流質(zhì)食物的給予流質(zhì)食物的1次量控制次量控制（一）吞咽障礙臨床檢查法（一）吞咽障礙臨床檢查法（Clinical Examination for DysphagiaClinical Examination for Dysphagia，CEDCED） 患者主觀上吞咽異常的詳細(xì)描患者主

4、觀上吞咽異常的詳細(xì)描 相關(guān)的既往史：一般情況、家族史、以前相關(guān)的既往史：一般情況、家族史、以前的吞咽檢查、內(nèi)科、外科、神經(jīng)科和心理的吞咽檢查、內(nèi)科、外科、神經(jīng)科和心理科病史、目前治療和用藥情況科病史、目前治療和用藥情況 臨床觀察：胃管、氣管切開情況、營(yíng)養(yǎng)臨床觀察：胃管、氣管切開情況、營(yíng)養(yǎng)/ /脫脫水、流涎、精神狀態(tài)水、流涎、精神狀態(tài) 臨床檢查：言語(yǔ)功能、體重、吞咽肌和結(jié)臨床檢查：言語(yǔ)功能、體重、吞咽肌和結(jié)構(gòu)。構(gòu)。 （二）口腔功能評(píng)估（二）口腔功能評(píng)估 唇的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下唇的位置、做唇角外展動(dòng)作以觀察抬唇的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下唇的位置、做唇角外展動(dòng)作以觀察抬高和收縮的運(yùn)動(dòng)、做閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)高

5、和收縮的運(yùn)動(dòng)、做閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和和“i”音、音、觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作頜的位置：靜止?fàn)顟B(tài)下頜的位置、言語(yǔ)時(shí)頜的位置頜的位置：靜止?fàn)顟B(tài)下頜的位置、言語(yǔ)時(shí)頜的位置軟腭運(yùn)動(dòng)：進(jìn)食時(shí)是否有返流入鼻腔、發(fā)軟腭運(yùn)動(dòng)：進(jìn)食時(shí)是否有返流入鼻腔、發(fā)“a”音音5次觀察軟腭次觀察軟腭的抬升、言語(yǔ)時(shí)是否有鼻腔漏氣的抬升、言語(yǔ)時(shí)是否有鼻腔漏氣喉的運(yùn)動(dòng)：發(fā)音的時(shí)間、音高、音量、言語(yǔ)的協(xié)調(diào)性喉的運(yùn)動(dòng)：發(fā)音的時(shí)間、音高、音量、言語(yǔ)的協(xié)調(diào)性舌的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置、伸舌動(dòng)作、舌抬高動(dòng)作、舌的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置、伸舌動(dòng)作、舌抬高動(dòng)作、舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)、舌的交替運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)。舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)

6、、舌的交替運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)。 共共5項(xiàng)檢查，每項(xiàng)最低分為項(xiàng)檢查，每項(xiàng)最低分為1分（分（e級(jí)），最高分為級(jí)），最高分為5分（分（a級(jí)），級(jí)），16分以上為相對(duì)安全。分以上為相對(duì)安全。 （三）吞咽功能評(píng)估（三）吞咽功能評(píng)估 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) 飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)（Repetitive saliva swallowing test，RSST） 由日本才藤榮一在由日本才藤榮一在1996年提出，是一種評(píng)年提出，是一種評(píng)定吞咽反射的引發(fā)功能的方法。定吞咽反射的引發(fā)功能的方法。 患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處

7、，觀察在結(jié)及舌骨處，觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和動(dòng)度。數(shù)和動(dòng)度。 高齡患者高齡患者30秒內(nèi)完成秒內(nèi)完成3次即可，對(duì)于患者因次即可，對(duì)于患者因意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙不能聽從指令的，反意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙不能聽從指令的，反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)執(zhí)行起來有一定的困難，復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)執(zhí)行起來有一定的困難，這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽的情況和吞咽啟動(dòng)所需要的時(shí)間。的情況和吞咽啟動(dòng)所需要的時(shí)間。飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn) 由日本洼田俊夫在由日本洼田俊夫在1982年提出年提出 先讓患者像平常一樣喝下先讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水水，然后觀察和記錄飲

8、水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行評(píng)價(jià)。時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行評(píng)價(jià)。 在在5 5秒鐘內(nèi)將水一次喝完，無嗆咳秒鐘內(nèi)將水一次喝完，無嗆咳正常正常 飲水時(shí)間超過飲水時(shí)間超過5 5秒鐘，或分秒鐘，或分2 2次喝完，均無嗆咳者次喝完，均無嗆咳者可疑可疑 分分1-21-2次喝完，或難以全部喝完，均出現(xiàn)嗆咳者次喝完，或難以全部喝完，均出現(xiàn)嗆咳者異常異常 飲水試驗(yàn)不但可以觀察到患者飲水的情況，而且可以作為飲水試驗(yàn)不但可以觀察到患者飲水的情況，而且可以作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。（四）攝食（四）攝食-吞咽過程的評(píng)估吞咽過程的評(píng)估 本評(píng)估表按照本評(píng)估表按照Leop

9、oldLeopold等人提出的攝食等人提出的攝食- -吞吞咽階段，通過意識(shí)程度，進(jìn)食情況，唇、咽階段，通過意識(shí)程度，進(jìn)食情況，唇、舌、咀嚼運(yùn)動(dòng)，食團(tuán)運(yùn)送情況，吞咽后有舌、咀嚼運(yùn)動(dòng)，食團(tuán)運(yùn)送情況，吞咽后有無食物吸入、殘留等相關(guān)項(xiàng)目來觀察和評(píng)無食物吸入、殘留等相關(guān)項(xiàng)目來觀察和評(píng)估攝食估攝食- -吞咽過程中各個(gè)階段出現(xiàn)的問題。吞咽過程中各個(gè)階段出現(xiàn)的問題。 在臨床工作中，本評(píng)估表可操作性較好，在臨床工作中，本評(píng)估表可操作性較好，觀察的內(nèi)容較全面，能較好的反應(yīng)患者的觀察的內(nèi)容較全面，能較好的反應(yīng)患者的攝食攝食- -吞咽過程，可作為治療前、中、后療吞咽過程，可作為治療前、中、后療效的評(píng)估和對(duì)比效的評(píng)估和

10、對(duì)比 但本評(píng)估表僅以良、中、差作為評(píng)估的指但本評(píng)估表僅以良、中、差作為評(píng)估的指標(biāo)，帶有一定的主觀性，未能量化。標(biāo)，帶有一定的主觀性，未能量化。功能性檢查功能性檢查 食道吞鋇造影檢查食道吞鋇造影檢查 氣鋇雙重食道造影檢查氣鋇雙重食道造影檢查 吞咽吞咽X X線熒光透視檢查線熒光透視檢查 吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查 測(cè)壓檢查測(cè)壓檢查 咽部熒光核素掃描檢查咽部熒光核素掃描檢查 超聲檢查超聲檢查 表面肌電圖檢查表面肌電圖檢查 脈沖血氧定量法脈沖血氧定量法 食道吞鋇造影檢查食道吞鋇造影檢查（Barium Esophagram） 讓病人將一杯液體鋇劑喝下,在X線透視下進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察鋇劑由食道到胃的

11、過程,典型的表現(xiàn)可以顯示在X光平片上。 對(duì)于危重病人和臥床不起的病人，無法進(jìn)行檢查對(duì)于危重病人和臥床不起的病人，無法進(jìn)行檢查 對(duì)咽部解剖結(jié)構(gòu)和含鋇食團(tuán)的動(dòng)態(tài)變化僅能由檢查醫(yī)師描對(duì)咽部解剖結(jié)構(gòu)和含鋇食團(tuán)的動(dòng)態(tài)變化僅能由檢查醫(yī)師描述在報(bào)告上，不能進(jìn)行反復(fù)的觀察述在報(bào)告上，不能進(jìn)行反復(fù)的觀察 通常僅使用一種濃度的鋇劑以及一種體位，不能觀察到病通常僅使用一種濃度的鋇劑以及一種體位，不能觀察到病人對(duì)不同濃度鋇劑的吞咽情況和不同體位下的吞咽情況人對(duì)不同濃度鋇劑的吞咽情況和不同體位下的吞咽情況 若在檢查時(shí)發(fā)生分流，鋇劑流入氣管，沉積在肺泡內(nèi)，將若在檢查時(shí)發(fā)生分流，鋇劑流入氣管，沉積在肺泡內(nèi)，將對(duì)患者造成一定

12、的傷害和危險(xiǎn)對(duì)患者造成一定的傷害和危險(xiǎn) 本檢查已較少使用本檢查已較少使用氣鋇雙重食道造影檢查氣鋇雙重食道造影檢查（Air Contrast Esophagram） 操作過程與食道吞鋇檢查相似，不同之處操作過程與食道吞鋇檢查相似，不同之處在于將可泡騰微粒加入鋇劑中，產(chǎn)生大量在于將可泡騰微粒加入鋇劑中，產(chǎn)生大量的氣泡，可以更好的觀察咽部解剖結(jié)構(gòu)的的氣泡，可以更好的觀察咽部解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，尤其在顯示邊界方面細(xì)節(jié)，尤其在顯示邊界方面吞咽吞咽X線熒光透視檢查線熒光透視檢查（Video floroscopic Swallowing StudyVideo floroscopic Swallowing Stu

13、dy，VFSSVFSS） MosherMosher首次提出使用首次提出使用X X線熒光透視檢查來進(jìn)線熒光透視檢查來進(jìn)行吞咽障礙的研究，并采用了吞咽行吞咽障礙的研究，并采用了吞咽X X線熒光線熒光透視檢查（透視檢查（VFSSVFSS），被稱為診斷吞咽障礙、），被稱為診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機(jī)制的確定口咽功能紊亂機(jī)制的“金標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)（Gold Gold StandardStandard）” ” 觀察四個(gè)方面的問題觀察四個(gè)方面的問題 吞咽啟動(dòng)過度延遲或不能啟動(dòng) 發(fā)生與吞咽有關(guān)的吸入 鼻咽部返流 吞咽口咽部食物殘留 不能區(qū)分神經(jīng)肌肉源性疾病與其他疾病不能區(qū)分神經(jīng)肌肉源性疾病與其他疾病 不能發(fā)現(xiàn)

14、咽喉處有唾液的殘留不能發(fā)現(xiàn)咽喉處有唾液的殘留 不能定量分析咽收縮力和食團(tuán)內(nèi)壓不能定量分析咽收縮力和食團(tuán)內(nèi)壓 不能反映咽部的感覺功能不能反映咽部的感覺功能吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（Videoendoscopy Swallowing Study，VESS） 局麻下電視內(nèi)窺鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔至口咽部，局麻下電視內(nèi)窺鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔至口咽部，先評(píng)價(jià)舌、軟腭、咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功先評(píng)價(jià)舌、軟腭、咽及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能能 讓病人吞咽經(jīng)美藍(lán)染色技術(shù)染成藍(lán)色的液讓病人吞咽經(jīng)美藍(lán)染色技術(shù)染成藍(lán)色的液體、濃湯及固體等不同粘稠度的食團(tuán)，觀體、濃湯及固體等不同粘稠度的食團(tuán)，觀察吞咽啟動(dòng)的速度、吞咽后咽腔（尤其在察吞

15、咽啟動(dòng)的速度、吞咽后咽腔（尤其在梨狀隱窩和會(huì)厭谷）殘留，以及是否出現(xiàn)梨狀隱窩和會(huì)厭谷）殘留，以及是否出現(xiàn)會(huì)厭下氣道染色，評(píng)估對(duì)食團(tuán)的清除能力會(huì)厭下氣道染色，評(píng)估對(duì)食團(tuán)的清除能力及估計(jì)吸入的程度及估計(jì)吸入的程度 評(píng)估咽部粘膜感覺的新技術(shù)評(píng)估咽部粘膜感覺的新技術(shù)內(nèi)窺鏡下咽喉感內(nèi)窺鏡下咽喉感覺功能測(cè)定（覺功能測(cè)定（Flexible Endoscopic Evaluation Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testingof Swallowing with Sensory Testing，F(xiàn)EESSTFEESST）

16、在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下，將內(nèi)窺鏡的遠(yuǎn)端放在距杓部、在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下，將內(nèi)窺鏡的遠(yuǎn)端放在距杓部、杓會(huì)厭皺襞或聲帶表面杓會(huì)厭皺襞或聲帶表面5mm5mm處，通過送氣通道發(fā)放處，通過送氣通道發(fā)放壓力值在壓力值在2-10mmHg2-10mmHg之間的氣體脈沖，以引出聲襞之間的氣體脈沖，以引出聲襞內(nèi)收為感覺的閾值內(nèi)收為感覺的閾值 壓力值壓力值4mmHg4mmHg為正常感覺閾值為正常感覺閾值 壓力值為壓力值為4-6mmHg4-6mmHg為感覺中度減退為感覺中度減退 壓力值壓力值6mmHg6mmHg為感覺嚴(yán)重減退為感覺嚴(yán)重減退 提供了對(duì)咽喉感覺進(jìn)行定量評(píng)估的可能性提供了對(duì)咽喉感覺進(jìn)行定量評(píng)估的可能性測(cè)壓檢查（測(cè)壓檢查（

17、Manometry） 是目前唯一能定量分析咽部力量的檢查手段咽部熒光核素掃描檢查咽部熒光核素掃描檢查（Bolus Scintigraphy） 通過在食團(tuán)中加入半衰期短的放射性核素通過在食團(tuán)中加入半衰期短的放射性核素如：如：99m99m锝膠態(tài)硫（锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA99mTc-DTPA），用伽瑪），用伽瑪照相機(jī)獲得放射性核素濃集圖像照相機(jī)獲得放射性核素濃集圖像（condensed imagecondensed image） 對(duì)食團(tuán)的平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及清除率即吞咽的對(duì)食團(tuán)的平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及清除率即吞咽的有效性和吸入量作定量分析這項(xiàng)技術(shù)被廣有效性和吸入量作定量分析這項(xiàng)技術(shù)被廣泛的應(yīng)用于測(cè)定各種治

18、療后的食團(tuán)清除率泛的應(yīng)用于測(cè)定各種治療后的食團(tuán)清除率超聲檢查超聲檢查（Ultrasonography） 通過放置在頦下的超聲波探頭定性分析口通過放置在頦下的超聲波探頭定性分析口腔期、咽部期吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和腔期、咽部期吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力，舌的運(yùn)動(dòng)功能及舌骨與喉的提升，動(dòng)力，舌的運(yùn)動(dòng)功能及舌骨與喉的提升，食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況及咽腔的食物殘留情況食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況及咽腔的食物殘留情況 超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)舌的異常運(yùn)動(dòng)有明顯的優(yōu)超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)舌的異常運(yùn)動(dòng)有明顯的優(yōu)越性，尤其在兒童患者中越性，尤其在兒童患者中 超聲檢查也有自身的局限性，它一般只能超聲檢查也有自身的局限性，它一般只能觀察到吞咽過程的某一

19、階段，而且由于咽觀察到吞咽過程的某一階段，而且由于咽喉中氣體的影響不能得到上食道括約肌喉中氣體的影響不能得到上食道括約?。║ESUES）的清晰的影像）的清晰的影像表面肌電圖檢查表面肌電圖檢查（Surface Electromyography，SEMG） 表面肌電圖（表面肌電圖（SEMGSEMG）的使用，提供了一種）的使用，提供了一種直接評(píng)估吞咽時(shí)口咽部神經(jīng)肌肉功能的無直接評(píng)估吞咽時(shí)口咽部神經(jīng)肌肉功能的無創(chuàng)性的檢查方法，并且可以利用肌電反饋創(chuàng)性的檢查方法，并且可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練 但由于表面電極記錄的是電極下廣泛范圍但由于表面電極記錄的是電極下廣泛范圍的電活動(dòng)的總和，

20、因此要獲得特定肌肉的的電活動(dòng)的總和，因此要獲得特定肌肉的數(shù)據(jù)以及對(duì)運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（數(shù)據(jù)以及對(duì)運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUAPMUAP）進(jìn)）進(jìn)行定量分析存在困難行定量分析存在困難脈沖血氧定量法脈沖血氧定量法（Pulse Oximetry） 吞咽障礙患者大約有吞咽障礙患者大約有1/31/3會(huì)發(fā)生吸入水、食會(huì)發(fā)生吸入水、食物進(jìn)入呼吸道，其中物進(jìn)入呼吸道，其中40%40%患者吸入是無癥狀患者吸入是無癥狀的。的。 原理是根據(jù)血中還原及氧合血紅蛋白對(duì)手原理是根據(jù)血中還原及氧合血紅蛋白對(duì)手指探頭上發(fā)出的紅光及紅外線呈現(xiàn)不同的指探頭上發(fā)出的紅光及紅外線呈現(xiàn)不同的吸收特征吸收特征 臨床確診的吸入與脈沖血氧定量法測(cè)得的臨床確診的吸入與脈沖血氧定量法測(cè)得的動(dòng)脈血氧飽和度下降密切相關(guān)動(dòng)脈血氧飽和度下降密切相關(guān)康復(fù)治療康復(fù)治療 直接治療直接治療 間接治療間接治療直接治療直接治療 低頭進(jìn)食低頭進(jìn)食減少食物落入氣管的發(fā)生率減少食物落入氣管的發(fā)生率 頭轉(zhuǎn)向患側(cè)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)食團(tuán)進(jìn)入健側(cè)咽食團(tuán)進(jìn)入健側(cè)