1、護(hù)理查房護(hù)理查房1;.病史簡介病史簡介診療過程診療過程 護(hù)理問題和措施護(hù)理問題和措施 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)2;.入院前入院前1+1+天，患者出現(xiàn)天，患者出現(xiàn)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)頸及體位改頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)頸及體位改變時(shí)加重變時(shí)加重, ,臥床休息稍緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)臥床休息稍緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無頭痛，意識喪失容物，非噴射性，無頭痛，意識喪失, ,大小便失禁大小便失禁, ,自行自行臥床休息后未緩解臥床休息后未緩解入院前入院前10+h10+h，患者摔倒于馬桶上，伴四肢乏力，頭暈明，患者摔倒于馬桶上，伴四肢乏力，頭暈明顯不能站立，于顯不能站立，于2016-05-15

2、202016-05-15 20：2626急診收入院急診收入院高血壓史高血壓史1010余年，血壓高達(dá)余年，血壓高達(dá)180/100mmHg180/100mmHg規(guī)律服藥規(guī)律服藥未未監(jiān)測血壓；監(jiān)測血壓；1010年前行膽囊切除術(shù)年前行膽囊切除術(shù)病史簡介病史簡介張?zhí)m英張?zhí)m英 女女 8181歲，反復(fù)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)歲，反復(fù)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)1+1+天天3;.T 40T 40 P 71P 71次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP121/68mmHg BP121/68mmHg一般情況一般情況: :平車推入病房平車推入病房 神志恍惚神志恍惚 對答欠切題對答欠切題 反應(yīng)稍遲反應(yīng)稍遲鈍鈍 查體不合作查體不

3、合作皮膚黏膜：皮膚黏膜正常皮膚黏膜：皮膚黏膜正常淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無腫大淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)無腫大 頸靜脈無怒張頸靜脈無怒張 頭顱無畸形頭顱無畸形 胸廓外形正常胸廓外形正常 雙肺呼吸音清楚雙肺呼吸音清楚 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 肝區(qū)無叩痛肝區(qū)無叩痛 全腹未觸及包塊全腹未觸及包塊 腎區(qū)無叩痛腎區(qū)無叩痛脊柱四肢無畸形脊柱四肢無畸形 4;.雙瞳孔等大等圓瞳孔雙瞳孔等大等圓瞳孔2.5mm 2.5mm 光反應(yīng)靈敏光反應(yīng)靈敏 雙眼球各方雙眼球各方向運(yùn)動到位向運(yùn)動到位, ,雙眼未見眼震雙眼未見眼震 雙側(cè)鼻唇溝對稱雙側(cè)鼻唇溝對稱 伸舌居伸舌居中中 四肢腱反射（四肢腱反射（+ +

4、）克氏征（）克氏征（- -）布氏征）布氏征（- -）雙側(cè)）雙側(cè)巴氏征（巴氏征（+ +）5;.6;.7;.I1: （1 1）遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者堅(jiān)持服降壓藥）遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者堅(jiān)持服降壓藥（2 2）臥床休息，保持病房安靜；教會病人使用輔助設(shè)施，如扶）臥床休息，保持病房安靜；教會病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄；要求留陪手、護(hù)欄；要求留陪（3 3）勤巡病房密切觀察意識、瞳孔、）勤巡病房密切觀察意識、瞳孔、 生命體征、肢體活動變化生命體征、肢體活動變化 P1P1：有跌倒外傷的危險(xiǎn)：有跌倒外傷的危險(xiǎn) 與眩暈有關(guān)與眩暈有關(guān)8;.I2:I2: （1 1）監(jiān)測體溫）監(jiān)測體溫Q4hQ4h(2)(2)遵醫(yī)囑使用

5、抗生素和頭部置冰帽行物理降溫遵醫(yī)囑使用抗生素和頭部置冰帽行物理降溫（3 3）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥? 4）鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化高熱量飲食，以補(bǔ)充）鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分機(jī)體消耗的熱量和水分 P2：體溫升高體溫升高 與肺部感染有關(guān)與肺部感染有關(guān)9;.I3:I3: （1 1）遵醫(yī)囑改善循環(huán)活血的藥物）遵醫(yī)囑改善循環(huán)活血的藥物（2 2）持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢）持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢（3 3）持續(xù)心電監(jiān)測、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度）持續(xù)心電監(jiān)測、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度 P3P

6、3：腦組織灌注不足：腦組織灌注不足 與腦梗塞引起的腦缺氧有關(guān)與腦梗塞引起的腦缺氧有關(guān)10;.I4:(1)I4:(1)觀察神志，記錄對外界刺激的反應(yīng)（觀察神志，記錄對外界刺激的反應(yīng)（GCSGCS評分）評分）(2)(2)保持體位舒適，并予以翻身拍背保持體位舒適，并予以翻身拍背(3)(3)保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 P4P4：意識障礙：意識障礙 腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙有關(guān)腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙有關(guān)11;.（4 4）預(yù)防繼發(fā)性損傷）預(yù)防繼發(fā)性損傷以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床（5 5）做好生活護(hù)理）做好生活護(hù)理隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、

7、床褲翻身時(shí)注意保持肢體功能位置翻身時(shí)注意保持肢體功能位置12;.I5:I5: （1 1）密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化）密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化（2 2）翻身拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流）翻身拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流 P5P5：清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與與意識障礙而不能自行排痰有關(guān)意識障礙而不能自行排痰有關(guān)13;.I6:I6: （1 1）使用床欄、約束帶，防墜床使用床欄、約束帶，防墜床（2 2）家屬）家屬2424小時(shí)留陪小時(shí)留陪 P6P6：軀體移動障礙軀體移動障礙 14;.2016-05-162016-05-16T 37.9T 37.9 P 71P 71

8、次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP127/75mmHg BP127/75mmHg患者神志清楚，精神稍緩解，咳嗽無痰，訴今日解患者神志清楚，精神稍緩解，咳嗽無痰，訴今日解2-32-3次黃色稀大便次黃色稀大便遵醫(yī)囑予完善大便常規(guī)遵醫(yī)囑予完善大便常規(guī)+ +隱血隱血 思密達(dá)對癥處理思密達(dá)對癥處理檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞14.17G/L14.17G/L 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞13.2213.22G/LG/LD D二聚體二聚體4.07ug/ml4.07ug/ml凝血酶原凝血酶原1717秒秒肌酐肌酐133.8umol/l133.8umol/l總蛋白總蛋白61.9g/l

9、61.9g/l總膽固醇總膽固醇3.46mol/l3.46mol/l頭部頭部CTCT：腦萎縮：腦萎縮 右側(cè)蝶竇囊腫右側(cè)蝶竇囊腫 診療過程15;.I7:I7: 遵醫(yī)囑用思密達(dá)等藥物治療遵醫(yī)囑用思密達(dá)等藥物治療（1 1）按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄）按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄2424小時(shí)出入量小時(shí)出入量（2 2）鼓勵(lì)病人喝鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽）鼓勵(lì)病人喝鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽 P7P7：體液不足危險(xiǎn)：體液不足危險(xiǎn) 與嘔吐、腹瀉、發(fā)熱有關(guān)與嘔吐、腹瀉、發(fā)熱有關(guān)16;.I8:I8: （1 1）指導(dǎo)患者在床上多活動肢體）指導(dǎo)患者在床上多活動肢體 P8：現(xiàn)在并發(fā)癥現(xiàn)在并發(fā)癥 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓

10、形成 與與D-D-二聚體升高有關(guān)二聚體升高有關(guān)17;.I9:I9: （1 1）積極介紹科室環(huán)境和主管醫(yī)生和護(hù)士）積極介紹科室環(huán)境和主管醫(yī)生和護(hù)士（2 2）多于患者進(jìn)行溝通，講解相關(guān)疾病知識和好轉(zhuǎn)的病例）多于患者進(jìn)行溝通，講解相關(guān)疾病知識和好轉(zhuǎn)的病例（3 3）指導(dǎo)患者放松轉(zhuǎn)移注意力）指導(dǎo)患者放松轉(zhuǎn)移注意力 P9P9：焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)18;.I10:I10: （1 1）提供安靜的環(huán)境）提供安靜的環(huán)境（2 2）工作中盡量不開床頭燈）工作中盡量不開床頭燈（3 3）指導(dǎo)患者放松，減輕焦慮）指導(dǎo)患者放松，減輕焦慮 P10P10：睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂 與疾病本身和住院

11、環(huán)境改變有關(guān)與疾病本身和住院環(huán)境改變有關(guān)19;.I11:I11: （1 1）積極配合治療）積極配合治療（2 2）指導(dǎo)患者食用低脂高蛋白飲食）指導(dǎo)患者食用低脂高蛋白飲食 P11P11：營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與嘔吐腹瀉有關(guān)與嘔吐腹瀉有關(guān)20;.2016-05-172016-05-17T 38.5T 38.5 P 79P 79次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP106/55mmHg BP106/55mmHg患者精神好轉(zhuǎn)，腹瀉好轉(zhuǎn)，頭暈緩解患者精神好轉(zhuǎn)，腹瀉好轉(zhuǎn)，頭暈緩解 訴右下肢踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)處訴右下肢踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)處皮膚紅腫、疼痛皮膚紅腫、疼痛完善雙下肢

12、血管彩超請普外科會診后診斷為丹毒完善雙下肢血管彩超請普外科會診后診斷為丹毒抬高患肢、硫酸鎂濕敷抬高患肢、硫酸鎂濕敷檢查結(jié)果：檢查結(jié)果：MRIMRI提示：椎基底動脈不足提示：椎基底動脈不足胸片提示雙肺紋理增多，肺部感染胸片提示雙肺紋理增多，肺部感染2016-05-182016-05-18檢驗(yàn)科報(bào)危機(jī)值：血鉀：檢驗(yàn)科報(bào)危機(jī)值：血鉀：2.63mmol/l2.63mmol/l遵醫(yī)囑予口服及靜脈補(bǔ)鉀遵醫(yī)囑予口服及靜脈補(bǔ)鉀診療過程21;.I12:I12: （1 1）遵醫(yī)囑予硫酸鎂濕敷、抬高患肢）遵醫(yī)囑予硫酸鎂濕敷、抬高患肢（2 2）預(yù)防感染指導(dǎo)患者保持皮膚清潔）預(yù)防感染指導(dǎo)患者保持皮膚清潔 避免手抓傷皮膚

13、避免手抓傷皮膚（3 3）穿寬松的衣褲）穿寬松的衣褲（4 4）指導(dǎo)家屬多與患者溝通轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛）指導(dǎo)家屬多與患者溝通轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛 P12P12：疼痛：疼痛 與丹毒引起的創(chuàng)面刺激有關(guān)與丹毒引起的創(chuàng)面刺激有關(guān)22;.I13:I13: （1 1）指導(dǎo)患者保持皮膚衛(wèi)生和清潔）指導(dǎo)患者保持皮膚衛(wèi)生和清潔（2 2）丹毒病人抵抗力差，要勤鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)）丹毒病人抵抗力差，要勤鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)（3 3）細(xì)心給患者講解疾病相關(guān)知識）細(xì)心給患者講解疾病相關(guān)知識 P13P13：知識缺乏：知識缺乏 缺乏預(yù)防感染的知識缺乏預(yù)防感染的知識23;.2016-05-182016-05-18T 37.5T 37.5 P

14、 79P 79次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP115/58mmHg BP115/58mmHg患者精神好轉(zhuǎn)患者精神好轉(zhuǎn) 未訴特殊不適未訴特殊不適檢驗(yàn)科報(bào)危急值：血鉀：檢驗(yàn)科報(bào)危急值：血鉀：2.63mmol/L2.63mmol/L診療過程24;.I14:I14: （1 1）加強(qiáng)陪護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測）加強(qiáng)陪護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測+ +血氧飽血氧飽和度監(jiān)測和度監(jiān)測（2 2）囑病人進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉）囑病人進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、核桃核桃、花生等花生等 P14P14：電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂 與嘔吐、腹瀉有關(guān)與嘔吐、腹瀉有關(guān)25;.2016-05-232016-05-23T 36.5T 36.5 P 82P 82次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP122/53mmHgBP122/53mmHg患者精神可，右下肢紅腫消退，無發(fā)熱患者精神可，右下肢紅腫消退，無發(fā)熱 未未訴不適訴不適遵醫(yī)囑明日出院遵醫(yī)囑明日出院診療過程26;.O1:O1:患者未發(fā)生跌倒患者未發(fā)生跌倒O2:O2:體溫恢復(fù)正常體溫恢復(fù)正常O3:O3:患者頭暈好轉(zhuǎn)患者