1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范考核工作手冊(cè)解讀2013年5月規(guī)范內(nèi)容規(guī)范內(nèi)容隨隨訪訪評(píng)評(píng)估估分分級(jí)級(jí)管管理理高血壓篩查階段階段1階段階段2階段階段 3健健康康體體檢檢分分類類干干預(yù)預(yù)服務(wù)對(duì)象:轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者2013年5月階段階段1. 高血壓篩查高血壓篩查n目的目的:識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者n篩查途徑篩查途徑l首診測(cè)血壓首診測(cè)血壓:轄區(qū)轄區(qū)35歲常住居民歲常住居民l建立健康檔案建立健康檔案l健康體檢：每健康體檢：每1-2年健康體檢年健康體檢l家庭訪視：利用其他疾病如老年人、糖尿病、腫家庭訪視：利用其他疾病如老年人、糖尿病、腫瘤、精神病等開展的家庭訪

2、視瘤、精神病等開展的家庭訪視l高危人群建議每半年測(cè)量一次血壓高危人群建議每半年測(cè)量一次血壓2013年5月階段階段2-1. 分級(jí)管理分級(jí)管理一級(jí)管理：一級(jí)管理：l對(duì)象對(duì)象l1級(jí)高血壓無其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者級(jí)高血壓無其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者l隨訪頻率：至少隨訪頻率：至少3個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次次l隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容l監(jiān)測(cè)血壓控制情況監(jiān)測(cè)血壓控制情況l健康教育和非藥物干預(yù)健康教育和非藥物干預(yù)l3個(gè)月無效后進(jìn)行藥物治療。注意藥物療效和個(gè)月無效后進(jìn)行藥物治療。注意藥物療效和不良反應(yīng)不良反應(yīng)2013年5月階段階段2-1. 分級(jí)管理分級(jí)管理二級(jí)管理二級(jí)管理l對(duì)象：中危高血壓患者對(duì)象：中危高血壓患者l

3、1級(jí)高血壓伴有級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素l2級(jí)高血壓不伴有或伴有級(jí)高血壓不伴有或伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素l隨訪頻率：至少隨訪頻率：至少2個(gè)月隨訪一次個(gè)月隨訪一次l隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容：l監(jiān)測(cè)病情控制情況監(jiān)測(cè)病情控制情況l健康教育和生活方式干預(yù)健康教育和生活方式干預(yù)l1個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性l加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)2013年5月階段階段2-1. 分級(jí)管理分級(jí)管理三級(jí)管理三級(jí)管理l對(duì)象：高危、很高?；颊邔?duì)象：高危、很高危患者l3

4、級(jí)高血壓級(jí)高血壓;高血壓高血壓1或或2級(jí)伴級(jí)伴3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素;高血壓伴任高血壓伴任何一項(xiàng)靶器官損害何一項(xiàng)靶器官損害;高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患 l隨訪頻率：至少隨訪頻率：至少1個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次次l隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容：l監(jiān)測(cè)病情變化監(jiān)測(cè)病情變化l有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)（個(gè)體化）有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)（個(gè)體化）l強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療；注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療；注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性依從性l加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè)、診加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè)、診斷和治療斷和治療階段階段2-2

5、. 隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估n在隨訪干預(yù)過程中在隨訪干預(yù)過程中根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險(xiǎn)因素變化以及是否存在臨床相關(guān)疾病情況相關(guān)疾病情況）進(jìn)行評(píng)估。n評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估內(nèi)容：l測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況：測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況：l緊急情況評(píng)估緊急情況評(píng)估l非緊急情況評(píng)估非緊急情況評(píng)估2013年5月隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估緊急情況評(píng)估緊急情況評(píng)估l高血壓高血壓3級(jí)：級(jí)：l收縮壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg；l高血壓急癥或可能存在急性并發(fā)癥：高血壓急癥或可能存在急性并發(fā)癥：l意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐l視力模糊、眼痛、視

6、力模糊、眼痛、l心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛l特殊人群高血壓：特殊人群高血壓：妊娠期或哺乳期妊娠期或哺乳期l存在不能處理的其他疾病時(shí)：存在不能處理的其他疾病時(shí)：繼發(fā)性可能或合并其繼發(fā)性可能或合并其他疾病等他疾病等n處理：在緊急處理后轉(zhuǎn)診至有急診條件的醫(yī)院。處理：在緊急處理后轉(zhuǎn)診至有急診條件的醫(yī)院。2013年5月隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估非緊急情況評(píng)估非緊急情況評(píng)估n內(nèi)容：內(nèi)容：l詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和并存臨床詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和并存臨床疾病癥狀。疾病癥狀。l評(píng)估并記錄此次隨訪期間各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。評(píng)估并記錄此次隨訪期間各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果

7、。l測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。）。l詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。l了解患者服藥依從性，藥物治療效果和副作用了解患者服藥依從性，藥物治療效果和副作用2013年5月階段階段2-3. 分類干預(yù)分類干預(yù)l根據(jù)隨訪評(píng)估（根據(jù)隨訪評(píng)估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結(jié)果，對(duì)）結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)患者進(jìn)行分類干預(yù)l根據(jù)分級(jí)管理，進(jìn)行按期隨訪根據(jù)分級(jí)管理，進(jìn)行按期隨訪2013年5月階段階段3.

8、 健康體檢健康體檢l對(duì)高血壓患者，每年應(yīng)進(jìn)行對(duì)高血壓患者，每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合?？膳c隨訪相結(jié)合。l內(nèi)容：內(nèi)容：l城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表內(nèi)容：脈城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、腹部等（高搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、腹部等（高血壓相關(guān)內(nèi)容）血壓相關(guān)內(nèi)容）l有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖

9、等檢查。蛋白）、眼底、心電圖等檢查。對(duì)于高血壓患者強(qiáng)力推薦，有利于病情評(píng)估和治療對(duì)于高血壓患者強(qiáng)力推薦，有利于病情評(píng)估和治療2013年5月2013年5月目目 錄錄l規(guī)范內(nèi)容規(guī)范內(nèi)容l考核指標(biāo)解讀考核指標(biāo)解讀l既往考核存在主要問題既往考核存在主要問題l關(guān)鍵工作策略關(guān)鍵工作策略高血壓患者管理率高血壓患者管理率l高血壓患者管理率高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100l轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)成年人高

10、血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）患病率指標(biāo)）l要求要求:高血壓患者管理率高血壓患者管理率30% 40%l分值：現(xiàn)場(chǎng)分值：分值：現(xiàn)場(chǎng)分值：20分，增加復(fù)核分值分，增加復(fù)核分值:10分分 2013年5月考核方法考核方法l資料準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備l縣（市、區(qū)）提供縣（市、區(qū)）提供2014年度項(xiàng)目考核后的全縣（年度項(xiàng)目考核后的全縣（市、區(qū)）高血壓患者管理人數(shù)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市、區(qū)）高血壓患者管理人數(shù)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高血壓患者管理人數(shù)，全縣中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高血壓患者管理人數(shù)，全

11、縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)。（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)。l社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的高血壓患社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的高血壓患者健康管理檔案記錄和管理檔案。者健康管理檔案記錄和管理檔案。l現(xiàn)場(chǎng)考核方法現(xiàn)場(chǎng)考核方法l每考核縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽查每考核縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽查10份不失訪高血壓份不失訪高血壓健康管理檔案（一級(jí)和二、三級(jí)病人各健康管理檔案（一級(jí)和二、三級(jí)病人各5人），人），通過通過 、上門等形式，核對(duì)抽查檔案的真實(shí)性，、上門等形式，核對(duì)抽查檔案的真實(shí)性，不真實(shí)檔案按比例從總數(shù)中扣除。不真實(shí)檔案按比例從總數(shù)中扣除。l每每3份存在份存在 錯(cuò)號(hào)、錯(cuò)號(hào)、 號(hào)碼不存在的失訪

12、檔案計(jì)為號(hào)碼不存在的失訪檔案計(jì)為1份不真實(shí)檔案。份不真實(shí)檔案。計(jì)算方法計(jì)算方法-現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分l指標(biāo)說明：以抽查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，指標(biāo)說明：以抽查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，核實(shí)的核實(shí)的35歲及以上原發(fā)性高血壓患者管理人數(shù)為依據(jù)，校歲及以上原發(fā)性高血壓患者管理人數(shù)為依據(jù)，校正縣（市、區(qū)）填報(bào)的高血壓患者管理數(shù)量，考察高血壓正縣（市、區(qū)）填報(bào)的高血壓患者管理數(shù)量，考察高血壓患者健康管理服務(wù)提供的數(shù)量。患者健康管理服務(wù)提供的數(shù)量。l高血壓患者管理率高血壓患者管理率=縣（市、區(qū)）校正的高血壓患者管縣（市、區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)理人數(shù)/縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)縣

13、（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100%。l縣（市、區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)縣（市、區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)=縣（市、區(qū)縣（市、區(qū)）報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)高血壓患者管理人數(shù)）報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)高血壓患者管理人數(shù)（抽查兩個(gè)機(jī)構(gòu)核（抽查兩個(gè)機(jī)構(gòu)核實(shí)的高血壓患者管理人數(shù)實(shí)的高血壓患者管理人數(shù)/報(bào)送的高血壓患者管理人數(shù)）報(bào)送的高血壓患者管理人數(shù)）：l核實(shí)的健康管理人數(shù)核實(shí)的健康管理人數(shù)=現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)數(shù)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)數(shù)抽查檔案中真實(shí)檔抽查檔案中真實(shí)檔案比例；核實(shí)人數(shù)案比例；核實(shí)人數(shù)報(bào)送數(shù)的，縣（市、區(qū)）校正人數(shù)報(bào)送數(shù)的，縣（市、區(qū)）校正人數(shù)=縣縣（市、區(qū)）報(bào)送人數(shù)。（市、區(qū)）報(bào)送人數(shù)。計(jì)算方法計(jì)算方法-復(fù)核評(píng)分復(fù)核評(píng)分l

14、得分得分=10（5%/誤差）；誤差）；l誤差誤差=地方自查考核高血壓患者管理率地方自查考核高血壓患者管理率-現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)考高血壓患者管理率；場(chǎng)考高血壓患者管理率；l允許誤差允許誤差5%，或地市自查考核結(jié)果小于，或地市自查考核結(jié)果小于現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的，復(fù)核情況得滿分?，F(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的，復(fù)核情況得滿分。 高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率l按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)血壓患者人數(shù)100l規(guī)范管理的含義：規(guī)范管理的含義：l建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級(jí)管理、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級(jí)管理、隨訪評(píng)估和分類

15、干預(yù)，其中每年提供至少每年提供至少4次面對(duì)面隨訪和次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康體檢）和次較全面的健康體檢）和l檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）l要求：高血壓規(guī)范管理率要求：高血壓規(guī)范管理率60%l分值：現(xiàn)場(chǎng)分：分值：現(xiàn)場(chǎng)分：50分分 20分，增加復(fù)核分分，增加復(fù)核分:15分分2013年5月考核方法考核方法l資料準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備l縣（市、區(qū)）提供縣（市、區(qū)）提供2014年項(xiàng)目考核后的全縣高血壓患者年項(xiàng)目考核后的全縣高血壓患者規(guī)范管理率、規(guī)范管理率、l各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓患者規(guī)范管理率各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高

16、血壓患者規(guī)范管理率，高血壓患者檔案建檔記錄、高血壓患者健康管理檔案。，高血壓患者檔案建檔記錄、高血壓患者健康管理檔案。l考核考核方法方法l每每考核考核縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽查縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽查20份高血壓患者（一級(jí)和二份高血壓患者（一級(jí)和二、三級(jí)病人各、三級(jí)病人各10人）健康管理檔案；根據(jù)檔案記錄，核查人）健康管理檔案；根據(jù)檔案記錄，核查2014年健康管理服務(wù)信息。年健康管理服務(wù)信息。l（1）核查檔案信息是否真實(shí)；）核查檔案信息是否真實(shí)；l（2）根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫是否符合）根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫是否符合2013年省服務(wù)規(guī)年省服務(wù)規(guī)范要求。范要求。計(jì)算方法計(jì)算方法-現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分l指

17、標(biāo)說明：核實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)管理的指標(biāo)說明：核實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)管理的35歲及以上原發(fā)性高血壓患者按照浙江省服務(wù)規(guī)范提供健歲及以上原發(fā)性高血壓患者按照浙江省服務(wù)規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況，采用抽查的高血壓患者規(guī)范管理率?？倒芾矸?wù)的情況，采用抽查的高血壓患者規(guī)范管理率。l抽查的高血壓患者規(guī)范管理率抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的檔案中按照規(guī)范要抽查的檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理高血抽查的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)壓患者人數(shù)100%。計(jì)算方法計(jì)算方法-復(fù)核評(píng)分復(fù)核評(píng)分l得分得分=15（5%/誤差）；誤差）；

18、l誤差誤差=地方自查考核高血壓患者規(guī)范管理率地方自查考核高血壓患者規(guī)范管理率-現(xiàn)場(chǎng)考核高血壓患者規(guī)范管理率；允許誤現(xiàn)場(chǎng)考核高血壓患者規(guī)范管理率；允許誤差差5%。l誤差小于誤差小于5%，或地市自查考核結(jié)果小于現(xiàn)，或地市自查考核結(jié)果小于現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的，復(fù)核情況得滿分。場(chǎng)考核結(jié)果的，復(fù)核情況得滿分。管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率l管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率=最后一次隨訪血壓達(dá)最后一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)100l血壓控制達(dá)標(biāo)值為血壓控制達(dá)標(biāo)值為140/90mmHgl要求：高血壓管理人群血壓控制率要求：高血壓管理人群血壓控制率40%l分值：現(xiàn)場(chǎng)

19、分值：分值：現(xiàn)場(chǎng)分值：30分，增加復(fù)核分值分，增加復(fù)核分值:10分分2013年5月考核方法考核方法l資料準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備l縣（市、區(qū)）提供縣（市、區(qū)）提供2014年度項(xiàng)目考核后的全縣管理人年度項(xiàng)目考核后的全縣管理人群血壓控制率群血壓控制率l社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高血壓患者檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高血壓患者檔案建檔記錄，高血壓患者健康管理檔案。建檔記錄，高血壓患者健康管理檔案。l考核方法考核方法l每考核縣（市、區(qū)）采取隨機(jī)抽查入戶測(cè)量和門診每考核縣（市、區(qū)）采取隨機(jī)抽查入戶測(cè)量和門診測(cè)量相結(jié)合的方法，從轄區(qū)內(nèi)已管理的高血壓患者測(cè)量相結(jié)合的方法，從轄區(qū)內(nèi)已管理的高血壓患者中隨機(jī)抽取中隨機(jī)抽取10名（一級(jí)和二、三級(jí)病人各名（一級(jí)和二、三級(jí)病人各5人），統(tǒng)人），統(tǒng)一測(cè)量并記錄。一測(cè)量并記錄。l核查不失訪真實(shí)檔案中核查不失訪真實(shí)檔案中2014年最后一次隨訪記錄的年最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。血壓達(dá)標(biāo)情況。計(jì)算方法