1、第2頁l ，女，女，2727歲，山東省聊城市冠縣歲，山東省聊城市冠縣l20072007年年4 4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為風(fēng)濕性心臟病，同年月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為風(fēng)濕性心臟病，同年1111月在當(dāng)?shù)卦略诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后輕微日?；顒?dòng)仍有心悸、胸悶，心功能醫(yī)院行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后輕微日常活動(dòng)仍有心悸、胸悶，心功能-級(jí)，建議不宜妊娠。級(jí)，建議不宜妊娠。 l患者心態(tài)：堅(jiān)決生育，哪怕用大命換小命患者心態(tài)：堅(jiān)決生育，哪怕用大命換小命l毅然懷孕：毅然懷孕：:2021.7.28:2021.7.28，:2021.5.5 :2021.5.5 第3頁l孕期僅檢查兩次，早孕和入院前孕期僅檢查兩次，早孕和入院前l(fā)停經(jīng)

2、停經(jīng)4040天出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐等早孕反響，停經(jīng)天出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐等早孕反響，停經(jīng)4 4個(gè)月自覺胎動(dòng)，個(gè)月自覺胎動(dòng)，持續(xù)至今。持續(xù)至今。l孕期稍有活動(dòng)后即有胸悶、憋氣等病癥，孕孕期稍有活動(dòng)后即有胸悶、憋氣等病癥，孕4 4個(gè)月后夜間睡眠不能個(gè)月后夜間睡眠不能平臥，病癥遂妊娠逐漸加重平臥，病癥遂妊娠逐漸加重 。 l入院入院3 3天前孕婦出現(xiàn)明顯下肢水腫，胸悶、憋氣加重。天前孕婦出現(xiàn)明顯下肢水腫，胸悶、憋氣加重。 l2021.3.23.92021.3.23.9：20 20 入院入院第4頁l查體：查體：T 35.8 P 112T 35.8 P 112次次/ /分分 R 20 R 20次次/ /分分

3、110/70 110/70 l口唇無紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，心率口唇無紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，心率 112 112次分，次分，律齊，心尖區(qū)舒張期雜音。腹膨隆，可捫及胎體，聽到胎心音。律齊，心尖區(qū)舒張期雜音。腹膨隆，可捫及胎體，聽到胎心音。全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢水腫全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢水腫+ +。l產(chǎn)科檢查：宮高產(chǎn)科檢查：宮高30 30 腹圍腹圍96 96 位，胎心位，胎心142142次次/ /分。分。 骨盆測(cè)量無異常。骨盆測(cè)量無異常。第5頁l心電圖心電圖 2021.11.242021.11.24：1.1.極度心動(dòng)過速。極度心動(dòng)過

4、速。2.2.不完全右束支傳導(dǎo)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。阻滯。3.3.左心房肥大左心房左心房肥大左心房P P波。波。l心臟彩超心臟彩超(2021.12.1.(2021.12.1.本院本院): ): 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄中度二尖瓣關(guān)閉不全輕度二尖瓣關(guān)閉不全輕度 主動(dòng)脈瓣鈣化主動(dòng)脈瓣鈣化 并返流中度肺動(dòng)脈并返流中度肺動(dòng)脈瓣返流輕度瓣返流輕度 三尖瓣返流輕度肺動(dòng)脈高壓輕度。三尖瓣返流輕度肺動(dòng)脈高壓輕度。l動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖(2021.2.24.(2021.2.24.本院本院): 1.): 1.竇性心律竇性心律- -竇性心動(dòng)過速。竇性心動(dòng)過速。2.2.偶偶發(fā)室上性早搏偶見差傳

5、。發(fā)室上性早搏偶見差傳。3 3波改變。波改變。 第6頁l34+234+2周妊娠周妊娠 G1P0L0A0 G1P0L0A0 l風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病l二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄重度l肺動(dòng)脈高壓重度肺動(dòng)脈高壓重度l心功能不全心功能不全-級(jí)級(jí)l二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后 第7頁l心臟彩超心臟彩超: : l產(chǎn)科產(chǎn)科B B超：超：8.68.6符合符合34+634+6周，：周，：6.7 6.7 符合符合34+234+2周，羊水周，羊水指數(shù)指數(shù)14,14,頸部見臍帶頸部見臍帶U U型壓跡。型壓跡。 l心電圖示：竇性心率、右房肥大。血?dú)夥治觯貉浶碾妶D示：竇性心率、右房肥大。血?dú)夥治觯貉?.4,

6、3.4, 血鈉血鈉133,133,余大致正常。余大致正常。 第8頁l盡早終止妊娠剖宮產(chǎn)盡早終止妊娠剖宮產(chǎn) l組織相關(guān)科室會(huì)診，多專業(yè)合作組織相關(guān)科室會(huì)診，多專業(yè)合作 第9頁l患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為正常心臟二尖瓣口面積為4-624-62，小于，小于2 22 2為狹窄，該患者僅為為狹窄，該患者僅為1.0 21.0 2屬于重度狹窄屬于重度狹窄l合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓重度，屬重癥，死亡率高合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓重度，屬重癥，死亡率高 l現(xiàn)心功能現(xiàn)心功能-級(jí)級(jí)3.53.5級(jí)，有心功能不全的表現(xiàn)，但患者

7、級(jí)，有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可較年輕，心臟收縮功能尚可 l二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，根治需心外科手術(shù)術(shù)，根治需心外科手術(shù) l注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠 第10頁l患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為常心臟二尖瓣口面積為4-624-62，小于，小于2 22 2為狹窄，該患者僅為為狹窄，該患者僅為1.0 21.0 2屬于重度狹窄屬于重度狹窄l二尖瓣狹窄易

8、引起急性肺水腫，死亡率近二尖瓣狹窄易引起急性肺水腫，死亡率近60% 60% l合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓重度，屬重癥，死亡率高合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓重度，屬重癥，死亡率高 l現(xiàn)心功能現(xiàn)心功能-級(jí)級(jí)3.53.5級(jí)，有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年級(jí)，有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可輕，心臟收縮功能尚可 l二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，根治需心外科手術(shù)根治需心外科手術(shù) l注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠 第11頁l此類患者的主要死亡原因?yàn)榧毙苑嗡[、左心衰，盡快終止妊娠

9、此類患者的主要死亡原因?yàn)榧毙苑嗡[、左心衰，盡快終止妊娠l預(yù)防急性肺水腫、左心衰，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，預(yù)防急性肺水腫、左心衰，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，l應(yīng)注意以下問題：應(yīng)注意以下問題： l 1.注意電解質(zhì)，特別是鉀離子濃度，防止出現(xiàn)心律失常。注意電解質(zhì)，特別是鉀離子濃度，防止出現(xiàn)心律失常。l 2.手術(shù)易加重肺動(dòng)脈高壓，誘發(fā)急性肺水腫、心衰，應(yīng)注意麻醉方式手術(shù)易加重肺動(dòng)脈高壓，誘發(fā)急性肺水腫、心衰，應(yīng)注意麻醉方式的選擇，建議先用硬膜外麻醉，如有必要胎兒娩出后改全麻，呼吸機(jī)輔助呼的選擇，建議先用硬膜外麻醉，如有必要胎兒娩出后改全麻，呼吸機(jī)輔助呼吸，減少肺循環(huán)壓力，預(yù)防左心衰。吸，減少肺循環(huán)壓力，預(yù)

10、防左心衰。l 3.術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)榫托呐K病本身，心衰、死亡幾率加大。術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)榫托呐K病本身，心衰、死亡幾率加大。l 4.問題的關(guān)鍵在于解除病因，即二尖瓣狹窄，應(yīng)行二尖瓣置換術(shù)，但問題的關(guān)鍵在于解除病因，即二尖瓣狹窄，應(yīng)行二尖瓣置換術(shù)，但考慮到術(shù)中肝素化可致產(chǎn)后大出血，盡量避開兩臺(tái)手術(shù)同時(shí)進(jìn)展，假設(shè)出現(xiàn)考慮到術(shù)中肝素化可致產(chǎn)后大出血，盡量避開兩臺(tái)手術(shù)同時(shí)進(jìn)展，假設(shè)出現(xiàn)心衰等必須同時(shí)行瓣膜置換術(shù)心衰等必須同時(shí)行瓣膜置換術(shù)第12頁l麻醉方式的選擇應(yīng)保證大人的平安，同時(shí)盡量減少對(duì)新生兒的不麻醉方式的選擇應(yīng)保證大人的平安，同時(shí)盡量減少對(duì)新生兒的不利影響，宜用硬膜外麻醉。利影響，宜用硬膜外麻醉。

11、l小劑量、逐級(jí)麻醉，平面控制在胸小劑量、逐級(jí)麻醉，平面控制在胸6 6以下以下l術(shù)前做好搶救準(zhǔn)備，備好全麻、除顫器、體外循環(huán)及所有相關(guān)藥術(shù)前做好搶救準(zhǔn)備，備好全麻、除顫器、體外循環(huán)及所有相關(guān)藥物。物。l二尖瓣狹窄控制心率尤為重要，防止心率增快誘發(fā)心衰，胎兒娩二尖瓣狹窄控制心率尤為重要，防止心率增快誘發(fā)心衰，胎兒娩出后腹部壓沙袋，下肢用止血帶等減少回心血量。出后腹部壓沙袋，下肢用止血帶等減少回心血量。l同時(shí)心外科應(yīng)做好同時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備，以備急救。同時(shí)心外科應(yīng)做好同時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備，以備急救。 第13頁l早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，尤其肺臟發(fā)育不成熟，導(dǎo)致新生兒呼早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，尤其肺臟發(fā)育不成熟，導(dǎo)致新

12、生兒呼吸窘迫綜合征，需行心肺復(fù)蘇、氣管插管注藥等搶救措施吸窘迫綜合征，需行心肺復(fù)蘇、氣管插管注藥等搶救措施l新生兒需應(yīng)用外表活性物質(zhì)促胎肺成熟，促胎肺成熟藥物牛肺外新生兒需應(yīng)用外表活性物質(zhì)促胎肺成熟，促胎肺成熟藥物牛肺外表活性劑珂立蘇。表活性劑珂立蘇。l出生后轉(zhuǎn)兒科監(jiān)護(hù)出生后轉(zhuǎn)兒科監(jiān)護(hù) 第14頁l向患者家屬進(jìn)展詳細(xì)的知情告知并簽字。向患者家屬進(jìn)展詳細(xì)的知情告知并簽字。l相關(guān)科室全力配合，手術(shù)室麻醉科充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。相關(guān)科室全力配合，手術(shù)室麻醉科充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。l心外科做好搶救隨時(shí)換瓣手術(shù)準(zhǔn)備。心外科做好搶救隨時(shí)換瓣手術(shù)準(zhǔn)備。l如有病情變化及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部將做好協(xié)調(diào)工作如有病情變化及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部將做好協(xié)調(diào)工作 。l做好術(shù)后監(jiān)護(hù)治療準(zhǔn)備。做好術(shù)后監(jiān)護(hù)治療準(zhǔn)備。第15頁l2021.3.27.8:00開場(chǎng)麻醉手術(shù)開場(chǎng)麻醉手術(shù)l腰硬聯(lián)合麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉。l8:36以位助娩出壹男嬰，早產(chǎn)兒貌，新生兒體重以位助娩出壹男嬰，早產(chǎn)兒貌，新生兒體重2290g，評(píng)分，評(píng)分1分分鐘評(píng)鐘評(píng)8分皮膚減分皮膚減1分、肌張力減分、肌張力減1分，給予牛肺