1、普外一區(qū)護理查房記錄時間:2016-03-23地點：普通外科一區(qū)主持者：*護理組長參加人員：謝*、洪*、陳*、李*、戴*、王*主題：原發(fā)性肝癌動脈栓塞術后護理*護理組長：原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌，在我國位居惡性腫瘤發(fā)病率第二位，外科手術是治療肝癌的首選方法。近年來，隨著影像醫(yī)學的迅速發(fā)展，導管技術和導引穿刺技術的進步，肝動脈栓塞術（tae術）已開辟了治療肝癌的一條新途徑。tae術能延長那些不能手術切除肝癌患者的生存期，也可使部分患者獲得二期手術的機會。然而tae術后常會出現(xiàn)一系列的不良反應，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛，甚至發(fā)生出血、血栓形成等并發(fā)癥。這些都影響了tae術的

2、治療效果和患者對疾病康復的信心。tae術后良好的護理為確保tae術后患者的順利康復和降低反應率起到了重要的作用。今天進行護理查房，主要針對肝動脈栓塞術后的護理重點，下面請小洪匯報病史。責任護士小洪：患者曾*，56床，女，53歲，于2016-3-19入院，患者因右上腹部悶脹不適3月余，呈持續(xù)性，勞累后明顯加重，休息后可緩解，無黃染，不伴惡心、嘔吐，無肩背部、腰部放射性痛。門診查CT顯示：肝左葉腫塊，考慮肝癌伴肝轉(zhuǎn)移瘤，B超顯示：肝左葉內(nèi)實質(zhì)性占位病變，甲胎蛋白增高，以“肝癌”收入院?；颊呒韧胁《拘愿窝资?。無藥物過敏史。入院查體：T:36.5°C，P：81次/分，R:20次/分，BP:

3、140/57mmHg,神清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，無肝掌，蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹部平軟，右上腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊，肝區(qū)叩擊痛（+），腎區(qū)無叩擊痛。3-16彩超提示：肝實質(zhì)回聲光點增粗，考慮肝左葉內(nèi)實質(zhì)性占位病變3-17CT顯示：1.肝左葉腫塊，考慮肝癌伴肝轉(zhuǎn)移瘤，2.肝右葉上段海綿狀血管瘤，肝多發(fā)囊腫。3-20心電圖，胸片正常，血常規(guī)，凝血四項正常，肝功能：?-谷氨?；D(zhuǎn)移酶：53.3U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：39.7U/L。總膽固醇：5.99mmol/L,總膽汁酸：131.3umol/L。AFP>20000ng/ml.HBsAg陽性。

4、HBCAB陽性。3-22日在介入室局麻下行肝動脈造影+灌注化療+栓塞術，經(jīng)右股動脈穿刺造影，進入肝動脈，肝左動脈注入，5-FU1.0g,然后吡柔表星10mg，絲裂霉素8mg碘油20ml混合乳劑栓塞病灶。術畢返回病房，患者未訴特殊不適。予穿刺點壓迫12小時，右下肢制動12小時，臥床休息24小時，補液抗感染、護肝、保護胃黏膜及對癥處理。*護理組長：剛才我們聽取了小洪護士的病史匯報，對病人的治療護理過程有了初步的了解，接下來我們請小李護士為我們鏈接一下肝動脈栓塞化療的相關知識。李*護師：肝動脈栓塞化療（transcatheterarterialchemoembolization,TACE是一種介入治

5、療，經(jīng)股動脈達肝動脈做超選擇性肝動脈插管，經(jīng)導管注入栓塞劑和抗癌藥物?？墒垢伟┛s小，部分病人可因此而獲得二期手術切除的機會，少數(shù)患者可以達到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復多次施行的特點。用導管經(jīng)胃網(wǎng)膜右動脈或經(jīng)皮膚穿刺腹動脈作選擇性脾動脈插管后再注入大劑量化療藥物。此法在于直接注藥物到病灶部位，隨后一部分藥物經(jīng)膽道排入腸道，通過腸肝循環(huán)，可再次入肝，形成肝內(nèi)第2次藥物濃度高峰，這樣在病灶周圍就可以維持較長時間的藥物濃度高峰。另一部分藥物隨血液循環(huán)分布到全身各器官，由于化療藥物特異性低，殺傷作用大，故在整個化療過程中多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡

6、心、嘔吐、心悸、白細胞計數(shù)下降等栓塞后綜合征臨床表現(xiàn)。還可能有一些并發(fā)癥，如因胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)的上消化道出血，膽囊壞死，肝功能衰竭等。*護理組長：剛才我們聽取了小洪護士的病史匯報，對病人的治療護理過程有了初步的了解，接下來我們到病人身邊去，了解病人的情況與反饋，來看看我們對病人的護理是否到位，有無其他護理問題。*護理組長：您好，曾阿姨，您今天感覺怎么樣?患者曾阿姨：感覺挺好。*護理組長：今天我們一起來看看您，進行一次護理查房，看責任護士小洪對您的護理做得怎么樣，同時聽聽您有什么疑問，給您解答?；颊咴⒁蹋汉玫摹Ｘ熑巫o士小洪：曾阿姨您好，我現(xiàn)在為你做一個簡單的查體，請您按我說的去做就

7、好了，如有不舒服及時告訴我。我動作會很輕柔的。（責任護士做體查，詢問昨晚睡眠如何，觀察面色，皮膚鞏膜是否黃染，今晨是否進食，胃口如何，穿刺口敷料，撤除沙袋壓迫處觀察，足背動脈波動情況，右足遠端血運、皮溫情況，與左側(cè)對比。協(xié)助患者轉(zhuǎn)身，查看易受壓部位皮膚情況）（檢查完畢）責任護士小洪：阿姨現(xiàn)在檢查完了，謝謝你的配合。面對護理組長，查體結(jié)果是：患者昨晚睡眠一般，無長時間失眠、興奮，今晨精神可，早餐已進食稀飯，無惡心嘔吐，皮膚鞏膜無黃染，右腹股溝處穿刺口無滲血滲液，加壓包扎裝置過緊，彈力繃帶附近有壓紅。予適當減壓。右足背動脈波動良好，末梢皮溫、感覺正?！，F(xiàn)在患者壓瘡評分18分，輕度風險，需要做好預防

8、措施。跌倒評分20分，輕度風險，ADL評分65分，輕度依賴，生活需要部分協(xié)助。*護理組長：小洪查體做得很詳細，要注意患者壓瘡評分18分，雖然輕度風險，可是由于加壓包扎過緊引起皮膚發(fā)紅，要盡快解除壓力過大的問題，否則易形成水泡，變?yōu)樵簝?nèi)發(fā)生II度壓瘡。哪位來說一下，現(xiàn)在患者的皮膚護理要點？*護師：患者現(xiàn)在是術后第一天，穿刺處無滲血滲液，壓迫穿刺口已經(jīng)超過12小時，可以解除壓迫了，我們應該盡快通知介入科來撤除加壓裝置，減少對皮膚的牽拉，弓I起張力性水泡。發(fā)紅的皮膚處，避免摩擦，保持清潔，著棉質(zhì)柔軟的衣物。轉(zhuǎn)身的時候避免拖拽，指導正確的移動技巧。*護理組長：說的好，曾阿姨，您聽明白了嗎？患者曾阿姨：

9、明白了，避免抓撓身上發(fā)紅的地方，如果癢的話，可以溫水清洗一下。我感覺挺不錯的，是不是撤了這個壓迫膠布后就可以下床活動了呀？護士小李：曾阿姨，您還需要繼續(xù)臥床休息，至少要臥床24小時，預防出血，我們的肝組織很脆弱，您昨天做的肝動脈栓塞術，需要休息，減少正常肝臟組織的氧耗，以及栓塞時候用的藥物可能會引起部分不適，你需要臥床休息，保證安全，24-48小時后即可下床活動，到時候我們小洪會教您的?；颊咴⒁蹋何易蛲碇连F(xiàn)在一直這個姿勢，感覺不舒服，右側(cè)肚子這里覺得有點隱隱作痛。陳*護師：阿姨您現(xiàn)在可以稍微轉(zhuǎn)換一下體位了，像剛才我們查體時候那樣，右手扶住對面的床欄，慢慢轉(zhuǎn)過去就可以了。做完這個手術呢，穿刺處

10、肢體是需要制動6-12小時，您會覺得很不舒服，現(xiàn)在好了，時間到了，可以床上轉(zhuǎn)身，及輕柔的活動了。右上腹部隱隱的作痛是因為手術使你肝臟的不好的組織細胞被藥物殺死，或栓塞缺血死亡，引起的，不用害怕，我們會給你用一些止痛劑的。*護理組長:回答的很好，小陳你給我們介紹一下如何對患者的疼痛進行評估？陳*護師：曾阿姨，我這里有一個數(shù)字評分表，您看，無庸輕微疼痛輕度疼痛中度疼羸痛劇庸111111111111無痛雄痛數(shù)宇癟痛評估量我(NRS-1O)灌忍雖能中度疼適當彫響時岷F盂止猶藥0艶掠絲無法弧嚴畫懸響睡現(xiàn)在您感覺是多痛呢，指給我看好嗎？患者曾阿姨：輕度疼痛。陳*護師：理解的很好，你現(xiàn)在的痛是能忍受的，能正

11、常生活睡眠的，暫時不需要藥物。*護理組長：曾阿姨，小洪護士跟你說了現(xiàn)在吃什么飲食嗎？你重復一次?；颊咴⒁蹋撼郧宓紫氖澄?，包含高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素和纖維素的食物，比如，魚、肉、蛋，這些含優(yōu)質(zhì)蛋白。每天多吃幾頓，一次吃量少些。*護理組長：曾阿姨，您還有什么問題嗎？患者曾阿姨：我的病是不是很嚴重，以后怎么辦?。孔o士小王：曾阿姨，您現(xiàn)在做了手術，需要好好休息，保持良好的心態(tài)，有助于您的康復，不要憂慮太多，慢慢恢復，積極治療會慢慢好起來的。*護理組長：曾阿姨謝謝你的配合，有問題隨時咨詢，我們的護士也會經(jīng)常巡視的，隨時問啊。我們在病人這里的查房答疑結(jié)束了，我們回到護士站討論總結(jié)。*護理組長

12、：哪位來總結(jié)一下，介入術后患者的護理要點？責任護士小洪：1.預防出血：術后病人取平臥位，24-48小時臥床休息，穿刺點加沙袋壓迫(或者加壓裝置包扎)1小時，穿刺側(cè)肢體制動6h，觀察末梢血液循環(huán)情況、穿刺點有無出血。2. 導管的護理：妥善固定和維護導管；預防感染，嚴格無菌操作。防止導管堵塞。3、栓塞后綜合征的護理，對發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等進行對癥處理。白細胞v4X109/L，應暫化療。4、指導患者多飲水，減輕化療藥物對腎臟的毒副作用，觀察尿量。5、拔管后局部加壓15分鐘，臥床休息24h。6、并發(fā)癥的防治與護理，如因胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)的上消化道出血，膽囊壞死，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。肝動脈栓塞化療可造成肝細胞壞死，加重肝功能損害，應注意觀察病人神志，有無黃疸，注意補充高糖、高能量營養(yǎng)素，積極