1、心電圖系列講座心電圖系列講座 -之九之九l心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)的病因心房顫動(dòng)的病因l房顫是一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的快速性心律失常l房顫與房撲的發(fā)生原理基本相同，絕大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟的基礎(chǔ)上，為器質(zhì)性心臟病的并發(fā)癥，而且多數(shù)在晚期出現(xiàn)。患病率有隨年齡增加的趨勢(shì)，80歲以上人群房顫患病率達(dá)7.5%。l急性病因，房顫可能與急性、一過性病因有關(guān)。包括飲酒、外科手術(shù)、電擊、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢或其他代謝紊亂。房顫還可與預(yù)激綜合征，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速等有關(guān)。北方地區(qū)肺心病并發(fā)房顫較多見，肺心顯著右房大，壓力增高，而致房早房速-房顫。l心血管疾病；最常見

2、的是風(fēng)心病心瓣膜病，充血性心力衰竭，冠狀動(dòng)脈疾病和高血壓，特別是合并左室肥厚時(shí)。房顫還可多見于肥厚性心肌病、心臟腫瘤，縮窄性心包炎，和老年性心房肌纖維化。也常發(fā)生于睡眠呼吸暫停綜合征的患者。l另外無器質(zhì)性心臟病的患者中，可因感染、精神刺激、胸腔手術(shù)等引起一過性房顫，有少數(shù)病例病因難以確定，稱為特發(fā)性房顫或孤立性房顫。房顫的誘因很多如：過勞，情緒激動(dòng)、感染、咳嗽、嘔吐、頭部創(chuàng)傷、酗酒（假日心臟綜合征）低溫、缺氧、低血鉀、低血糖以及藥物中毒。l房顫與房撲二者發(fā)病原理及治療方法大體相同。房顫分類：（房顫分類：（2006美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)房顫治療指南房顫治療指南分類）分類）l陣發(fā)性房顫：首次

3、發(fā)作為初發(fā)房顫，持續(xù)時(shí)間不定，發(fā)作大于或等于2次為復(fù)發(fā)性房顫；如房顫自行終止，復(fù)發(fā)房顫則稱為陣發(fā)性房顫，該類房顫通常小于7天，大多數(shù)小于24小時(shí)。l持續(xù)性房顫：房顫連續(xù)發(fā)作大于7天。此類可用藥物或電復(fù)律，恢復(fù)或保持竇性心律。l永久性房顫：持續(xù)性房顫時(shí)間較長(zhǎng)而未被轉(zhuǎn)復(fù)的房顫，時(shí)間大于一年。房顫對(duì)心臟功能房顫對(duì)心臟功能 的影響的影響l心房停止有效的收縮而代之以無效的顫動(dòng)。當(dāng)心室率緩慢時(shí)，心房收縮射入心室內(nèi)的血液量?jī)H占心室充盈血量的5%，而心室率快時(shí)，對(duì)心房收縮的依賴度提高占25%，使心室兗盈度顯著降低，而減低心排出量導(dǎo)致心衰。l房顫時(shí)由于室律極不規(guī)則，很多收縮過早出現(xiàn)，心室充盈不全，心排出量減少，

4、表現(xiàn)脈搏短絀，形成無效收縮，這些無效收縮不僅無血液排出至動(dòng)脈維持正常血循環(huán)，并且消耗了心肌的能量，所以短絀脈越多，越易導(dǎo)致心衰，相反，心室率慢的患者，雖然房顫長(zhǎng)期限存在，卻很少有癥狀。房顫病人在不能有效轉(zhuǎn)復(fù)的情況下，控制心室率尤重要。l：影響心室率主要有三點(diǎn)影響心室率主要有三點(diǎn)1、植物神經(jīng)的功能狀態(tài)，由于迷走神經(jīng)主要通過竇房結(jié)起作用，房顫時(shí)迷走神經(jīng)對(duì)心臟的控制減弱，交感神經(jīng)控制相對(duì)增強(qiáng)，房顫時(shí)輕微運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)均易導(dǎo)致室率加快。2、治療的情況，如：洋地黃制劑抑制房室傳導(dǎo)使心室率減慢。3、傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變程度，晚期心臟病患者，由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)多受到累及，經(jīng)常存在一定程度的房室傳導(dǎo)障礙，可使心室率變

5、慢。房顫可能造成的危害房顫可能造成的危害l由于心室搏動(dòng)極不勻齊，給患者帶來極大不適，不同程度影響患者的生活質(zhì)量。l房顫時(shí)心房喪失泵血作用，降低心排血量，可使器質(zhì)性心臟病人的心功能惡化，出現(xiàn)心力衰竭。l潛在的血栓栓塞，血栓脫落引起的并發(fā)癥比無房顫者高510倍，可引起全身各器官的栓塞。l心室反反應(yīng)快速的房顫，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，偶樂蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。房顫的臨床表現(xiàn)房顫的臨床表現(xiàn)l大多數(shù)患者主訴心悸、胸悶、呼吸困難、疲勞、頭暈。房顫患者的癥狀取決于心室率的快慢，心臟的基本狀態(tài)，及房顫持續(xù)的時(shí)間。陣發(fā)性房顫室率快者，癥狀類似陣發(fā)性心動(dòng)過速，而慢性房顫時(shí)，主要表現(xiàn)為心衰的癥狀，部分慢性房顫病人，

6、尤其是老年患者，可無臨床癥狀。心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)l1、P波消失。l2、心室搏動(dòng) QRS波 頻率完全不規(guī)整l3、在各導(dǎo)聯(lián)中基線為不規(guī)則的，低振幅的快速擺動(dòng)和顫動(dòng)波，為大小不同、形態(tài)各異、間隔不勻均的“f”波，其頻率為350600次/分l房顫發(fā)生時(shí)，不規(guī)則的心房激動(dòng)在交界區(qū)發(fā)生前向性隱匿性傳導(dǎo)并形成不應(yīng)期，其后激動(dòng)部分落在不應(yīng)期內(nèi)無法下傳，部分落在不應(yīng)期之外方可下傳，由此造成心室律絕對(duì)不整。l各導(dǎo)聯(lián)P波消失，心室率140次左右，QRS間距不整，提示快心室反應(yīng)性房顫。lP波消失，可見房顫波，R_R間距規(guī)整，房顫并三度房室傳導(dǎo)阻滯。室性逸搏心律l心房顫動(dòng)“粗顫”波一例。l不純性心

7、房撲動(dòng)一例：l房顫 （細(xì)顫波）心室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心室內(nèi)差異傳導(dǎo)。l心室內(nèi)差異傳導(dǎo)也稱為迷走性室內(nèi)傳導(dǎo)。可出現(xiàn)在竇性心律、房性或交界性心律的情況下，較常見于房性早搏、房速、及房顫。心室內(nèi)差異分傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)理是：當(dāng)激動(dòng)傳至心室時(shí)，如心室正處于前一次激動(dòng)引起的相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，由激動(dòng)不能按通常的傳導(dǎo)途徑在心室內(nèi)傳導(dǎo)，而只能沿著已從不應(yīng)期中恢復(fù)過來的那一部分心肌傳導(dǎo)，使心室的除極過程發(fā)生改變，以致出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群。l差異傳導(dǎo)必須在下述的兩個(gè)前提下才能出現(xiàn)，1、雙側(cè)束支的生理性不應(yīng)期限長(zhǎng)短不同。2、室上性激動(dòng)提前傳入心室。l一般情況下，正常的除極順序是左束支較右束支提前約0.01秒，然后，雙側(cè)束支同時(shí)

8、激動(dòng)，當(dāng)雙側(cè)束支生理性不應(yīng)期不一致時(shí)，當(dāng)提前出現(xiàn)的室上性激動(dòng)傳至房室束時(shí)，左束支已完全恢復(fù)了傳導(dǎo)性，激動(dòng)沿已恢復(fù)了應(yīng)激功能的左束支下傳至心室，但右束支仍處于相對(duì)不應(yīng)期，動(dòng)作電位相對(duì)較小，除極的速度減慢，傳導(dǎo)延遲，從而形成一個(gè)右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS圖形。差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別 房顫合并室性早搏 * 房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)聯(lián)律間期 固定 * 不固定QRS波形態(tài) 常固定，多單相或雙相 * 常不固定，右束支阻滯 左束支阻滯型略 * 型多見QRS波起始 常與室上性不同 * 不固定，多同室上性?；蜵RS波之前R-R波的間距 長(zhǎng)短不定 * 多較長(zhǎng)類代償間歇 常有 常無聯(lián)律形式 常見

9、* 少見平均心室率 多較慢 多較快臨床意義 常為洋地黃過量 * 常為洋地黃用量不足 l在進(jìn)行室早與差異傳導(dǎo)的鑒別時(shí)，畸形QRS波在一份心電圖中至少應(yīng)有5個(gè)以上，否則各自特征無法顯現(xiàn)，且此偶發(fā)的畸形QRS 波一般無重要臨床意義，（并非與洋地黃應(yīng)用有關(guān)），故無鑒別意義，在上術(shù)鑒別中，其聯(lián)律間期限及QRS波形態(tài)為最重要鑒別點(diǎn)，其他各條符合越多鑒別正確率越高?？傊哞b別單從心電圖表現(xiàn)上有時(shí)較為困難時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史進(jìn)一步分析。l如果在洋地黃應(yīng)用過程中，病情加重，心率較緩慢，應(yīng)考慮洋地黃中毒，室性早搏的可能性較大，尤其以聯(lián)律形式出現(xiàn)時(shí)。若看家期未用洋地黃類藥物，病情加重，心率常較快，考慮洋地黃不足，室內(nèi)

10、差異傳導(dǎo)可能性大。l心房撲動(dòng)并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯l房顫伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)l房顫伴室早二聯(lián)律，聯(lián)律間期相等l房顫伴差異傳導(dǎo)l房顫伴多源性室早，低血鉀l上條為房顫伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)，下條為用洋地黃藥物后記錄。差異傳導(dǎo)消失。l房顫并高度房室傳導(dǎo)阻滯 大部分R_R間距規(guī)整 ，個(gè)別房性激動(dòng)下傳心室l房顫伴高度房室傳導(dǎo)阻滯，最后一個(gè)QRS出現(xiàn)心室奪獲。l房顫伴多源性室早l陣發(fā)性房顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)間歇。l房顫并高度房室傳導(dǎo)阻滯，并多源性室早差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別差異傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別 房顫合并室性早搏 房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)聯(lián)律間期 固定 不固定QRS波形態(tài) 常固定，多單相或雙相 常不固定，右束支阻

11、滯 左束支阻滯型略 型多見QRS波起始 常與室上性不同 不固定，多同室上性?；蜵RS波之前R-R波的間距 長(zhǎng)短不定 多較長(zhǎng)類代償間歇 常有 常無聯(lián)律形式 常見 少見平均心室率 多較慢 多較快臨床意義 常為洋地黃過量 常為洋地黃用量不足 l在進(jìn)行室早與差異傳導(dǎo)的鑒別時(shí)，畸形QRS波在一份心電圖中至少應(yīng)有5個(gè)以上，否則各自特征無法顯現(xiàn)，且此偶發(fā)的畸形QRS 波一般無重要臨床意義，（并非與洋地黃應(yīng)用有關(guān)），故無鑒別意義，在上術(shù)鑒別中，其聯(lián)律間期限及QRS波形態(tài)為最重要鑒別點(diǎn)，其他各條符合越多鑒別正確率越高。總之，二者鑒別單從心電圖表現(xiàn)上有時(shí)較為困難時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史進(jìn)一步分析。l如果在洋地黃應(yīng)用過程中

12、，病情加重，心率較緩慢，應(yīng)考慮洋地黃中毒，室性早搏的可能性較大，尤其以聯(lián)律形式出現(xiàn)時(shí)。若看家期未用洋地黃類藥物，病情加重，心率常較快，考慮洋地黃不足，室內(nèi)差異傳導(dǎo)可能性大。有關(guān)心律失常的名詞解釋有關(guān)心律失常的名詞解釋l隱匿傳導(dǎo)隱匿傳導(dǎo)- 是指一個(gè)竇性或異位的搏動(dòng)，激動(dòng)了心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，雖未傳抵心房或心室形成P波或QRS波，但由于它在該區(qū)產(chǎn)生的不應(yīng)期影響下一個(gè)激動(dòng)的傳導(dǎo)或形成，從而獲得間接的證實(shí)。所以隱匿傳導(dǎo)并不是真正“隱匿”，而是一種“不完全性穿透性激動(dòng)?！眑心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)因生理性干擾或病理性阻滯發(fā)生了激動(dòng)傳導(dǎo)延緩或中斷，是形成隱匿性傳導(dǎo)的電生理基礎(chǔ)，隱匿傳導(dǎo)的實(shí)質(zhì)是在傳導(dǎo)過程中發(fā)生了一系列的遞減傳導(dǎo)，當(dāng)激動(dòng)在傳導(dǎo)過程中，恰逢某部位處于從絕對(duì)不應(yīng)期限向相對(duì)不應(yīng)期過渡的臨界狀態(tài)時(shí)，此時(shí)該處興奮性較低，一旦興奮，該部位所產(chǎn)生的動(dòng)作電位0相的上升速率和振幅均低于正常，如果連續(xù)發(fā)生這種動(dòng)作電