1、附件118歲以上成人血壓水平的定義和分類(lèi)類(lèi) 別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓 1級(jí)高血壓（輕度） 2級(jí)高血壓（中度） 3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓120120139140140159160179180140和或或或或或和80808990909910010911090附件2高血壓患者預(yù)后的影響因素表心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害糖尿病并存的臨床情況·男性55歲·女性65歲·吸煙·血脂異常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C 3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C 1.0mmol/L(40mg

2、/dL)·早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬，發(fā)病年齡50歲·腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性85cm女性80cm肥胖 BMI28kg/m2·缺乏體力活動(dòng)·高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L·左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖：LVMI或X線(xiàn)·動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊 超聲表現(xiàn)·血清肌酐輕度升高男性115133mol/L(1.31.5mg/dL)女性107124mol/L（1.21.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g（2.5mg

3、/mmol）女性31mg/g（3.5mg/mmol）空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dL）·腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血清肌酐)男性133mol/L（1.5mg/dL）女性124mol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫注* TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指

4、數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。* 為中國(guó)肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)。附件3危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層表其它危險(xiǎn)因素和病史血壓分類(lèi)（mmHg）正常高值血壓SBP120129或DBP8084正常高值血壓SBP130139或DBP85891級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或DBP1001093級(jí)高血壓SBP180 或DBP110 I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 12個(gè)危險(xiǎn)因素3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害、代謝綜合征或糖尿病 并存的臨床情況平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危很高危平均風(fēng)險(xiǎn) 低危高危很高危低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危附件4高血壓患者

5、分級(jí)管理隨訪(fǎng)內(nèi)容和頻度表隨訪(fǎng)內(nèi)容一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理血壓測(cè)量間隔時(shí)間3個(gè)月2個(gè)月1個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導(dǎo)3個(gè)月2個(gè)月1個(gè)月自我管理指導(dǎo)3個(gè)月2個(gè)月1個(gè)月了解患者自覺(jué)癥狀全程全程全程測(cè)量身高、體重、腰圍1-2年一次6個(gè)月一次3個(gè)月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視病情決定檢查頻度，及時(shí)轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動(dòng)圖檢查選做選做附件5非藥物干預(yù)

6、內(nèi)容一、 合理膳食限制鈉鹽攝入，每人每日食鹽量不超過(guò)6克，烹調(diào)少放鹽、醬油、味精等，少吃咸菜和腌熏制食品；減少膳食脂肪攝入，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)，少吃飽和脂肪含量高的豬肉，適量多吃高蛋白質(zhì)、低飽和脂肪禽類(lèi)及魚(yú)類(lèi)，控制油脂攝入，每人每日食油量不超過(guò)25克，脂肪供能不超過(guò)總熱量30%，飽和脂肪不超過(guò)10%，蛋白質(zhì)供能占總熱量15%左右，動(dòng)物性蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)20%左右；增加膳食纖維攝入，每人每日吃蔬菜400500克，水果200克左右；注意補(bǔ)充鉀和鈣，適當(dāng)多吃鉀、鈣含量高食物，如綠葉菜、鮮奶、豆制品等；適當(dāng)控制膳食總熱量，注意熱量平衡；限制酒精攝入，提倡不飲酒，避免飲高度酒，男性和女性每

7、日酒精攝入量應(yīng)少于2030克和1015克（約合40度白酒1兩和半兩）。二、適量運(yùn)動(dòng)高血壓患者和高危個(gè)體應(yīng)保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)形式可根據(jù)個(gè)體身體情況確定，以運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好、保持理想體重為宜；運(yùn)動(dòng)形式應(yīng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)三類(lèi)，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、游泳、氣功、跳舞等；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度符合科學(xué)鍛煉的要求，運(yùn)動(dòng)適宜心率相當(dāng)于最大心率的60%85%左右；運(yùn)動(dòng)頻度一般每周35次，每次持續(xù)2060分鐘即可，也可根據(jù)個(gè)體身體狀況、運(yùn)動(dòng)種類(lèi)、氣候條件等適當(dāng)調(diào)整；注意運(yùn)動(dòng)禁忌癥，包括未得到控制的重度高血壓病、高血壓危象或急進(jìn)性高血壓病，合并不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、嚴(yán)重

8、心律失常和視網(wǎng)膜病變等。三、 控制體重體重指數(shù)（BMI）控制在18.523.9kg/m2的正常范圍。四、 戒煙勸導(dǎo)有吸煙嗜好個(gè)體戒煙，提供戒煙方法和技能指導(dǎo)，幫助患者和高危個(gè)體樹(shù)立戒煙信心。五、 緩解精神壓力鼓勵(lì)高血壓患者和高危個(gè)體參加體育、繪畫(huà)等文化社交活動(dòng)，幫助其減輕精神壓力，保持平衡心理。附件6主要降壓藥物選用的臨床參考類(lèi) 別適應(yīng)證強(qiáng)制性禁忌證可能禁忌癥利尿藥（噻嗪類(lèi)）利尿藥（袢利尿藥）利尿藥（抗醛固酮藥）阻滯劑鈣拮抗劑（二氫吡啶）鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑阻滯劑充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓腎功能不全，充血性心衰充血性心力衰竭

9、，心梗后心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠老年高血壓，周?chē)懿?，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病1型糖尿病腎病，蛋白尿2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽前列腺增生，高血脂痛風(fēng)腎功能衰竭，高血鉀2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病2-3度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄體位性低血壓妊娠周?chē)懿√悄土繙p低，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者快速心律失常，充血性心衰充血性心衰注：資料來(lái)自中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版

10、）。附件7高血壓社區(qū)綜合防治工作流程（轉(zhuǎn)出）不能確診按危險(xiǎn)分層和血壓控制情況確定管理級(jí)別二級(jí)管理三級(jí)管理一級(jí)管理至少每個(gè)月隨訪(fǎng)1次，監(jiān)測(cè)血壓和體重，藥物治療為主，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥，密切注意病情發(fā)展和藥物副作用，建議定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個(gè)月隨訪(fǎng)1次，監(jiān)測(cè)血壓和體重，非藥物治療為主，健康生活方式指導(dǎo)，建議定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，監(jiān)測(cè)血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復(fù)查確診復(fù)查評(píng)估綜合醫(yī)院診斷治療血壓和伴隨臨床癥狀控制穩(wěn)定（轉(zhuǎn)回）篩查、體檢建檔等

11、途徑血壓控制優(yōu)良或尚可患者血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉(zhuǎn)出條件的患者（轉(zhuǎn)出）社區(qū)人群附件8社區(qū)不同人群高血壓健康教育內(nèi)容一般人群高血壓高危人群高血壓患者什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預(yù)防的；哪些人容易得高血壓；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）監(jiān)測(cè)血壓的重要性。什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預(yù)防的；哪些人是高血壓高危人群；高血壓的心血管危險(xiǎn)因素及其危害；如何糾正不良生活方式；如何降低心血管危險(xiǎn)因素；定期（至少6個(gè)月1次）監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)自測(cè)血壓。什么是高血壓，高血壓的危害；高血壓的心血管危險(xiǎn)因素及其危害；高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)分層的重要性；如何降低心血管危險(xiǎn)因素；高血壓非藥

12、物治療的內(nèi)容；常用降壓藥物種類(lèi)、用法與副作用；堅(jiān)持終身治療的重要性；高血壓自我管理知識(shí)與技能；定期（按照分級(jí)管理要求）監(jiān)測(cè)血壓，提倡自測(cè)血壓；配合社區(qū)開(kāi)展高血壓分級(jí)管理。附件9 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)單位： 填表人： 填表日期：年月日居民健康檔案建檔開(kāi)展機(jī)構(gòu)數(shù)轄區(qū)總戶(hù)數(shù)實(shí)際建檔戶(hù)數(shù)戶(hù)建檔覆蓋率%電子檔案戶(hù)數(shù)戶(hù)電子檔案覆蓋率%檔案參數(shù)轄區(qū)總?cè)藬?shù)實(shí)際建檔人數(shù)人口建檔覆蓋率%電子檔案人數(shù)人口電子檔案覆蓋率%檔案參數(shù)健康教育活動(dòng)宣傳欄更換次數(shù)宣傳咨詢(xún)或講座次數(shù)患者俱樂(lè)部活動(dòng)次數(shù)健教資料發(fā)放戶(hù)數(shù)高危人群健康指導(dǎo)開(kāi)展機(jī)構(gòu)數(shù)登記人數(shù)指導(dǎo)人數(shù)門(mén)診首診測(cè)血壓開(kāi)展機(jī)構(gòu)數(shù)門(mén)診總?cè)舜螖?shù)35歲以上首診

13、人次數(shù)首診測(cè)壓人次數(shù)測(cè)壓率%疑似高血壓患者人數(shù)復(fù)查人數(shù)確診人數(shù)患者隨訪(fǎng)管理管理級(jí)別登記患者數(shù)新發(fā)患者數(shù)失訪(fǎng)患者數(shù)管理患者數(shù)規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理率%檔案參數(shù)吸煙患者數(shù)飲酒患者數(shù)低鹽飲食患者數(shù)規(guī)律運(yùn)動(dòng)患者數(shù)規(guī)律用藥患者數(shù)血壓控制人數(shù)控制率%一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理合計(jì)健康監(jiān)測(cè)腦卒中發(fā)生數(shù)腦卒中死亡數(shù)冠心病急性事件發(fā)生數(shù)冠心病急性事件死亡數(shù)總死亡人數(shù)培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)社區(qū)機(jī)構(gòu)數(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)數(shù)應(yīng)培訓(xùn)人員數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人員數(shù)督導(dǎo)與考核評(píng)估督導(dǎo)考核機(jī)構(gòu)數(shù)督導(dǎo)考核累計(jì)次數(shù)督導(dǎo)考核覆蓋率%注：“檔案參數(shù)”指居民健康檔案、患者隨訪(fǎng)管理檔案填寫(xiě)項(xiàng)目總數(shù)；“首診”概念同門(mén)診日志中的“初診”，指本年度因不同疾病首次至該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

14、就診病人；“疑似高血壓患者”指血壓值140/90mmHg；“培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)”和“督導(dǎo)與考核評(píng)估”由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。附件10 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對(duì)象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求衛(wèi)生行政部門(mén)組織管理1.1制定社區(qū)高血壓綜合防治工作目標(biāo)和任務(wù)1.2有支持政策和專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi) 督導(dǎo)考核2.1對(duì)下級(jí)督查考核率100%2.2縣級(jí)對(duì)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核率100%人員設(shè)置3.1市級(jí)和縣級(jí)有分管人員3.2成立防治專(zhuān)家組疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織管理1.1將社區(qū)高血壓綜合防治列入工作任務(wù)并制定工作計(jì)劃1.2對(duì)本轄區(qū)社區(qū)高血壓綜合防治工作進(jìn)行管理評(píng)估培訓(xùn)指導(dǎo)2.1對(duì)下級(jí)人員培訓(xùn)率達(dá)100%2.2縣

15、級(jí)對(duì)社區(qū)人員培訓(xùn)率90%，社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%督導(dǎo)考核3.1對(duì)下級(jí)督導(dǎo)考核率100%3.2縣級(jí)對(duì)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核覆蓋率達(dá)100%人員設(shè)置4.1市級(jí)至少2名專(zhuān)職人員4.2縣級(jí)至少1名專(zhuān)、兼職人員專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)組織管理1.1成立防治專(zhuān)家組培訓(xùn)指導(dǎo)2.1對(duì)社區(qū)人員培訓(xùn)率90%，社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%2.2對(duì)社區(qū)人員每年培訓(xùn)次數(shù)2次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織管理1.1制定本社區(qū)高血壓綜合防治工作計(jì)劃1.2制定與實(shí)施內(nèi)部質(zhì)量控制人員設(shè)置與培訓(xùn)2.1配備相應(yīng)社區(qū)防治人員2.2專(zhuān)職/兼職信息和質(zhì)控管理員各1名2.3社區(qū)防治人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)考核合格率90%人群管理3.1全人群管理率60%健康教育4.1人

16、群健康教育覆蓋率95%高危人群健康指導(dǎo)5.1對(duì)篩查出高危人群進(jìn)行登記5.2高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)率60%患者篩查與發(fā)現(xiàn)6.1社區(qū)35歲以上首診病人測(cè)壓率95%6.2社區(qū)高血壓患者檢出率8%對(duì)患者隨訪(fǎng)管理7.1管理率90%，規(guī)范管理率60%7.2急性事件報(bào)告準(zhǔn)確率95%防治效果8.1服藥率60%8.2血壓控制率30%8.3心腦血管急性事件發(fā)生率下降工作資料收集整理9.1及時(shí)收集、整理/錄入各類(lèi)過(guò)程性工作資料9.2各類(lèi)統(tǒng)計(jì)資料上報(bào)/錄入率達(dá)100%附件11高血壓社區(qū)綜合防治工作評(píng)估指標(biāo)計(jì)算方法一、過(guò)程性評(píng)估指標(biāo)（一）人群管理情況全人群管理率社區(qū)納入管理人數(shù)社區(qū)35歲以上總?cè)藬?shù)×100%（

17、二）人群健康教育覆蓋率人群健康教育覆蓋率=健康教育資料發(fā)放戶(hù)數(shù)/社區(qū)總戶(hù)數(shù)×100%（三）高危人群行為干預(yù)率高危人群行為干預(yù)率=接受行為干預(yù)高危個(gè)體數(shù)/社區(qū)登記高危個(gè)體總數(shù)×100%（四）患者篩查與發(fā)現(xiàn)情況135歲以上首診病人測(cè)壓率=35歲以上首診病人測(cè)壓人數(shù)/35歲及以上首診病人總數(shù)×100%2.高血壓患者檢出率=社區(qū)建卡高血壓患者數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)×100%（五）患者隨訪(fǎng)管理情況1.管理率隨訪(fǎng)管理患者數(shù)社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)×100%2.規(guī)范管理率按工作方案要求規(guī)范管理的患者數(shù)社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)×100%3.降壓藥物正確使用率=

18、正確服用降壓藥物的患者/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)×100%4.急性事件報(bào)告準(zhǔn)確率=準(zhǔn)確報(bào)告的急性事件數(shù)/實(shí)際發(fā)生的急性事件數(shù)×100%（六）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況1.社區(qū)人員培訓(xùn)率=接受高血壓防治培訓(xùn)人數(shù)/社區(qū)從事高血壓防治人員總數(shù)×100%2社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率=人員培訓(xùn)率達(dá)到100%的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)總社區(qū)數(shù)×100%（七）督導(dǎo)考核情況社區(qū)督導(dǎo)考核覆蓋率=按要求督導(dǎo)考核的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)總社區(qū)數(shù)×100%二、效果指標(biāo)（一）人群知識(shí)、態(tài)度和行為情況1.高血壓防治知識(shí)知曉率了解高血壓防治基本知識(shí)人數(shù)社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%2.血壓知曉率=知曉自己血壓的人

19、數(shù)社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%3.行為變化率=改變至少一種不良行為的人數(shù)/社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%（二）患者治療情況1.治療率藥物或非藥物治療患者數(shù)社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)×100%2.服藥率=服用降壓藥物患者數(shù)社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)×100%（三）患者血壓控制情況血壓控制率年度末次（最近1次隨訪(fǎng)）血壓控制在140/90mmHg以下患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)×100%（四）高血壓并發(fā)癥情況1.腦卒中發(fā)生率發(fā)生腦卒中患者數(shù)社區(qū)管理總?cè)藬?shù)×100%2.腦卒中死亡率因腦卒中死亡患者數(shù)社區(qū)管理總?cè)藬?shù)×100%3急性心肌梗死發(fā)生率發(fā)

20、生急性心肌梗死患者數(shù)社區(qū)管理總?cè)藬?shù)×100%4.急性心肌梗死死亡率因急性心肌梗死死亡患者數(shù)社區(qū)管理總?cè)藬?shù)×100%附件12高血壓社區(qū)管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)高血壓社區(qū)管理等級(jí)（Grade Criterion for Hypertension Management，GCHM）評(píng)定是面向社區(qū)人群，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的高血壓防治社區(qū)管理能力的評(píng)估體系，注重防治結(jié)合、團(tuán)隊(duì)合作及高血壓社區(qū)規(guī)范化管理，以科學(xué)評(píng)估我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓防治能力和水平。一、等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓管理能力分為3個(gè)等級(jí)：第1級(jí)：基本管理級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)門(mén)診、體檢等渠道，對(duì)獲知高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)

21、管理，并能達(dá)到等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第1級(jí)中的指標(biāo)要求。第2級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)管理級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠在第1級(jí)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展管理高血壓高危人群，開(kāi)展全人群基本管理，并能達(dá)到第2級(jí)中的指標(biāo)要求。第3級(jí)：綜合管理級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠開(kāi)展針對(duì)高危人群的預(yù)防工作，對(duì)全人群進(jìn)行綜合管理，并能達(dá)到第3級(jí)中的指標(biāo)要求。二、機(jī)構(gòu)職能（一） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓管理職能1.建立相應(yīng)的工作組織及人群管理團(tuán)隊(duì)；2.制定不同人群專(zhuān)人負(fù)責(zé)制度、相應(yīng)的激勵(lì)措施和工作考核制度；3.接受專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)；4.執(zhí)行、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)中的工作要求；5.負(fù)責(zé)人群信息的收集、人群分類(lèi)管理；6.負(fù)責(zé)各類(lèi)人群的隨訪(fǎng)、轉(zhuǎn)診管理工作；7.負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)資料

22、的收集錄入、定期總結(jié)社區(qū)人群疾病管理情況，提出干預(yù)措施及意見(jiàn)；8.組織及參與各類(lèi)人群健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)。（二）崗位設(shè)置與職責(zé)描述1.社區(qū)醫(yī)生職責(zé)：（1）參加建立社區(qū)人群健康檔案工作；（2）參加社區(qū)人群的健康教育；（3）按人群分類(lèi)診治要求管理社區(qū)人群；（4）按時(shí)隨訪(fǎng)、及時(shí)轉(zhuǎn)診相應(yīng)人群；（5）參加各類(lèi)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。2.信息管理員職責(zé)： （1）具有一定統(tǒng)計(jì)知識(shí)及能力，制作本社區(qū)年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表；（2）能應(yīng)用計(jì)算機(jī)，及時(shí)收集相關(guān)信息；（3）及時(shí)上傳信息，定期向上級(jí)做出報(bào)告并備案。3.質(zhì)量控制員職責(zé)：（1）按GCHM要求嚴(yán)格進(jìn)行各階段質(zhì)量控制；（2）定期做出質(zhì)量控制報(bào)告；（3）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，并監(jiān)

23、督及時(shí)糾正偏差。4.公共衛(wèi)生助理員/聯(lián)絡(luò)員職責(zé)：（1）協(xié)助召集社區(qū)居民參加健康體檢、健康教育；（2）協(xié)助發(fā)放宣傳、健教資料；（3）協(xié)助社區(qū)醫(yī)生召集、安排隨訪(fǎng)人群。5.健康管理/疾病管理責(zé)任師職責(zé)：（1）協(xié)助責(zé)任醫(yī)生對(duì)患病人群進(jìn)行個(gè)體化的綜合干預(yù)、隨訪(fǎng)管理；（2）協(xié)助責(zé)任醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育；（3）參加各類(lèi)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；三、管理流程（一） 人群管理按附表要求確定所需達(dá)到的GCHM級(jí)別。（二）健康檔案管理1.基本信息：姓名、性別、出身年月、住址、身份證號(hào)、聯(lián)系電話(huà)等；2.個(gè)人病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等；3.家族病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中、糖尿病等；4.體格檢查

24、：身高、體重、心率、血壓等；5.疾病危險(xiǎn)因子：吸煙、飲酒、膳食攝鹽、運(yùn)動(dòng)等；6.實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化（空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯）、尿常規(guī)、心電圖等。(三)隨訪(fǎng)管理隨訪(fǎng)管理方式和規(guī)范隨訪(fǎng)要求按GCHM相應(yīng)等級(jí)實(shí)施。(四) 雙向轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將診斷明確、治療方案確定、臨床癥狀控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) ，并由基層醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)和管理。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在初診和隨診中對(duì)符合規(guī)范轉(zhuǎn)診條件的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。(五) 非藥物干預(yù)管理1.健康教育管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供內(nèi)容豐富、形式多樣、常態(tài)化、個(gè)性化的健康教育。2. 生活方式干預(yù)管理 第2級(jí)及以上均要求社區(qū)

25、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力對(duì)居民進(jìn)行個(gè)性化的生活方式干預(yù)，根據(jù)居民每次的體檢或隨訪(fǎng)結(jié)果隨時(shí)優(yōu)化干預(yù)方案，并能對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、分析。(六) 藥物干預(yù)管理不同等級(jí)藥物干預(yù)管理按GCHM相應(yīng)等級(jí)實(shí)施。(七)健康監(jiān)測(cè)管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步建立全人群的健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，不僅對(duì)發(fā)病、死亡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)人群中的危險(xiǎn)因素、服藥依從狀況、臨床指標(biāo)控制情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)綜合分析。1.高血壓患病情況：包括服藥率、規(guī)律服藥率、血壓控制率等；2.社區(qū)人群的危險(xiǎn)因素：包括家族史，吸煙、飲酒、膳食攝鹽、運(yùn)動(dòng)狀況，身高、體重、心率、血壓，血糖、血脂、尿常規(guī)等。(八)流程管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展規(guī)范化的流程管理，應(yīng)制定實(shí)施方案、考核制度、質(zhì)量控制制度和激勵(lì)政策。(九)效果管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展高血壓管理效果評(píng)估，其要求按GCHM相應(yīng)等級(jí)。四自我評(píng)估能力GCHM 2級(jí)及3級(jí)要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核自我評(píng)估能力。每3個(gè)月對(duì)計(jì)劃、流程及效果分別進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容分為：流程標(biāo)準(zhǔn)化程度、工作統(tǒng)計(jì)、人群統(tǒng)計(jì)和滿(mǎn)意度調(diào)查四部分，各項(xiàng)均要求“達(dá)標(biāo)”（具體指標(biāo)另定）。 附表 高血壓社區(qū)管理等級(jí)評(píng)定指標(biāo)管理流程指標(biāo)1級(jí)2級(jí)3級(jí)管理流程指標(biāo)1級(jí)2級(jí)3級(jí)管理流程指標(biāo)123級(jí)級(jí)級(jí)崗位責(zé)任