1、DRGs應(yīng)用，喊醒臨床醫(yī)生 在診斷診斷-ICD編碼編碼-DRGs應(yīng)用應(yīng)用中，診斷是起點，而診斷的“操作者”是臨床醫(yī)師。臨床醫(yī)師們手中的“筆”直接影響DRGs最終應(yīng)用的成敗。迎接醫(yī)改，DRGs應(yīng)用落地，我們應(yīng)該重新定位醫(yī)師的作用。本文從臨床醫(yī)師在DRGs應(yīng)用中的重要性出發(fā)，換位思考，幫他們解疑答惑，同時思考我們需要做些什么，才能讓臨床醫(yī)師積極參與到DRGs應(yīng)用中來。1、病案首頁書寫者，質(zhì)量把關(guān)者。、病案首頁書寫者，質(zhì)量把關(guān)者。 住院病案首頁的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息，相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要，也是DRGs的數(shù)據(jù)源。 醫(yī)師對首頁填寫及其質(zhì)量負有全部責(zé)任。臨床正確填寫診斷是疾病分類

2、工作的關(guān)鍵一步，經(jīng)治醫(yī)師是診斷填寫的直接責(zé)任人。一一、醫(yī)師的作用、醫(yī)師的作用。2、診斷和手術(shù)書寫是臨床醫(yī)師核心、診斷和手術(shù)書寫是臨床醫(yī)師核心工作。工作。 在DRGs應(yīng)用體系中：主要診斷和手術(shù)主要診斷和手術(shù)/操作操作影響影響DRGs分組，其他診斷影響權(quán)重。分組，其他診斷影響權(quán)重。 所以正確選擇主要診斷，不漏診，是臨床醫(yī)師在DRGs應(yīng)用中的核心工作。二、醫(yī)師的困惑二、醫(yī)師的困惑 醫(yī)保支付推行的單病種付費和DRG（病組）付費，二者的關(guān)鍵字段都是： （1）主要診斷（ICD-10）； （2）主要手術(shù)/操作（ICD-9-CM-3）。1、診斷和手術(shù)、診斷和手術(shù)/操作必須轉(zhuǎn)換成操作必須轉(zhuǎn)換成ICD編碼才能進行

3、醫(yī)保結(jié)算？編碼才能進行醫(yī)保結(jié)算？2、診斷、診斷-ICD編碼轉(zhuǎn)換，違背了診斷編碼轉(zhuǎn)換，違背了診斷書寫要求和臨床思維？書寫要求和臨床思維？ 臨床診斷是為治療而服務(wù)的，ICD編碼是為醫(yī)保支付及統(tǒng)計服務(wù)的。ICD疾病編碼與診斷本身的確存在差異。 但隨著信息化發(fā)展和DRGs的到來，要求疾病診斷轉(zhuǎn)化為ICD編碼，但這一轉(zhuǎn)變是否違背了診斷書寫要求和臨床思維呢？其實不然。 診斷學(xué)的要求：診斷內(nèi)容要包括病因、解剖部位、病理、臨床分期。不要遺漏并發(fā)癥和伴隨疾病。同時疾病名稱要符合國際疾病分類（即ICD）的要求，并選擇出第一診斷。 我們對應(yīng)“診斷內(nèi)容”與“ICD分類軸心”可以發(fā)現(xiàn)，二者的主要內(nèi)容都是：病因、解剖、病

4、理、臨床癥狀（并發(fā)癥或伴隨病）。內(nèi)容大致相同，有些許差異。三、三、ICD編碼是病案編碼員工作，與編碼是病案編碼員工作，與醫(yī)師無關(guān)？醫(yī)師無關(guān)？ ICD編碼，由編碼員完成；疾病診斷，由臨床醫(yī)師來做；看似割裂的兩個部分卻息息相關(guān)。ICD編碼的基礎(chǔ)來自于醫(yī)師的臨床診斷，因而，二者是層層遞進的關(guān)系，疾病診斷的正確性直接影響ICD編碼的準確性。三、醫(yī)師需要做什么三、醫(yī)師需要做什么 在“診斷-ICD-DRG”這組關(guān)系中，診斷是起點，是關(guān)鍵，相對應(yīng)的臨床醫(yī)師也是DRGs執(zhí)行環(huán)節(jié)中的起點和關(guān)鍵1、明確、明確“診斷診斷-ICD-DRG”三者之間三者之間的關(guān)系的關(guān)系2、重視正確書寫診斷及手術(shù)、重視正確書寫診斷及手術(shù)

5、/操作操作的重要性的重要性 在醫(yī)院信息化和DRGs應(yīng)用過程中，醫(yī)師的主要診斷和手術(shù)/操作書寫，位于醫(yī)院核心數(shù)據(jù)鏈的第一層，因此醫(yī)師正確書寫診斷及手術(shù)/操作的重要性不言而喻。3、診斷書寫時，查詢疾病入組，從、診斷書寫時，查詢疾病入組，從源頭把關(guān)。源頭把關(guān)。 臨床醫(yī)師確認了疾病診斷后，如果能對疾病診斷進行入組檢查，將有利于幫助編碼員快速編碼，提高疾病編碼的入組率，從源頭改善疾病編碼、入組問題。 如：利用DRG入組查詢工具，對疾病進行入組查詢，不僅能獲知ICD編碼、還可了解疾病診斷相關(guān)DRG組、權(quán)重等信息?？偨Y(jié)總結(jié) 在“診斷-ICD-DRG”這組關(guān)系中，我們看到醫(yī)師位于DRGs應(yīng)用落地的第一層。因此醫(yī)院應(yīng)積極動員臨床醫(yī)師參與到DRGs應(yīng)用實施過程中來，關(guān)鍵一點是做好診斷-ICD編碼對照的基礎(chǔ)工作： 1、以診斷學(xué)和臨床指南作為臨床診斷名稱的參考標準，精減數(shù)據(jù)庫，建立院內(nèi)常用診斷數(shù)據(jù)庫。建立臨床診斷名稱與ICD-10對照關(guān)系，實現(xiàn)診斷數(shù)據(jù)庫、ICD-10數(shù)據(jù)庫二庫合一，為醫(yī)師更好更高效率工作提供方便。 2、建立在線溝通渠道