1、拔牙知情同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù).在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間.因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在"有"上打"V".如果病員隱瞞病史，造成的不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé).姓名性別年齡職業(yè)籍貫住址拔除患牙1 .有無(wú)拔牙史（有無(wú)）2 .有無(wú)藥物及麻醉過(guò)敏史（有無(wú)）3 .有無(wú)血液?。ㄑ巡?血小板減少性紫瘢.白血病.貧血等）（有無(wú)）4 .有無(wú)心臟病.高血壓.肝臟病.腎臟病.糖尿病.甲亢.口腔惡性腫瘤等疾?。ㄓ袩o(wú)）5 .是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是否）6 .是否空腹（是否）7 .是否急性炎癥期（是否）在實(shí)

2、行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或上牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顆下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。經(jīng)治醫(yī)生同意拔牙病員年月日拔牙后注意事項(xiàng)1、緊咬紗球1小時(shí)后，輕輕吐出2、24小時(shí)以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說(shuō)話,不食過(guò)熱食物，不洗熱盆浴，不用舌吮拔牙創(chuàng)面。3、24小時(shí)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診。4、拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診。6、一般拔牙后23個(gè)月需鑲假牙

3、。P腔科拔除復(fù)雜牙患者須知復(fù)雜牙（包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等）拔除是拔牙術(shù)中較為復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后局部反應(yīng)及并發(fā)癥較重的牙科手術(shù)，拔牙術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)下列情況：1、術(shù)中牙根折斷，可按具體情況手術(shù)取出或保留觀察，有時(shí)需二次手術(shù)拔除。2、術(shù)后出血，需排除血液系統(tǒng)或頜骨血管瘤病變，需使用止血藥物或手術(shù)縫合，必要時(shí)可在醫(yī)院觀察或輸血。3、術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)面部腫痛、開口受限、吞咽疼痛等須及時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查，需采取對(duì)癥治療，特殊情況者上述癥狀可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。4、術(shù)后感染、干槽癥、需定期換藥、抗菌素等治療。5、術(shù)后有時(shí)半側(cè)下唇麻木或舌麻，持續(xù)時(shí)間不定，給予藥物、理療等。6、上頜后牙與上頜竇接近，取根時(shí)有

4、可能牙根進(jìn)入上頜竇內(nèi)需手術(shù)取出牙根，后行上頜竇屢修復(fù)術(shù)。7、其它手術(shù)意外如損傷鄰牙、鄰近組織及并發(fā)癥，對(duì)癥處理口腔修復(fù)同意書患者：性別：年齡：病歷編號(hào)：診斷：治療方案：患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類多，價(jià)格、性能各不相同，請(qǐng)您在接受治療前詳細(xì)咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不不要的資金損失，治療費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退陪。以下情況請(qǐng)考慮后簽字。1、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí)12周即可改善，全口義齒需13月適應(yīng)期。2、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習(xí)，不要用力過(guò)大，以防義齒折斷或變形。義齒

5、發(fā)生損壞或折斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)將折斷的部分帶來(lái)復(fù)診修理。正常使用情況下，一年內(nèi)免收修理費(fèi)。3、初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。4、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時(shí)，請(qǐng)取下放在冷水中，及時(shí)復(fù)診，復(fù)診前23小時(shí)戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于修改。5、在治療中，需根據(jù)設(shè)計(jì)對(duì)個(gè)別牙進(jìn)行選磨，可能造成選磨牙在一段時(shí)間內(nèi)酸痛不適，必要時(shí)需進(jìn)一步治療。6、活動(dòng)假牙長(zhǎng)時(shí)間使用后固位力可能降低，有時(shí)會(huì)對(duì)基牙造成影響（如松動(dòng)、齦壞），需及時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。7、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時(shí)

6、應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映外形方面的改動(dòng)要求，完成后將無(wú)法改動(dòng)。8、義齒每天至少?gòu)氐浊鍧嵰淮?，清洗時(shí)小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時(shí)泡在冷水中，切忌放在開水、酒精、84等消毒液中。9、戴全口義齒者，年齡不太大，身體健康情況好，適應(yīng)能力強(qiáng)，咀嚼功能恢復(fù)快；如果口腔條件差，年齡大，身體弱，對(duì)義齒的耐受性和適應(yīng)能力差，咀嚼功能恢復(fù)慢。10、其它可能出現(xiàn)的情況：我證實(shí)我已閱讀或聽到這些內(nèi)容，明白可能出現(xiàn)的問(wèn)題，同意進(jìn)行修復(fù)治療。患者或家屬意見：與患者關(guān)系簽名：日期：年月曰醫(yī)師簽名：日期：年月曰牙周手術(shù)同意書（標(biāo)準(zhǔn)范本）姓名：性別：出生日期：年月日病歷號(hào)：地址：電話：診斷：手術(shù)名稱：一、我理解醫(yī)生對(duì)我介紹的

7、牙周手術(shù)的目的及必要性，了解治療內(nèi)容，同意配合醫(yī)生完成整個(gè)療程并承擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)，可以接受治療過(guò)程所需的時(shí)間和費(fèi)用。二、我已如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況，同意接受對(duì)原有全身疾病的防治措施，病情變化時(shí)將及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。三、我已了解醫(yī)生對(duì)我介紹的牙周手術(shù)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的治療反應(yīng)和并發(fā)癥，我同意醫(yī)生為我實(shí)施手術(shù)治療及應(yīng)當(dāng)采取的救治措施：1 .麻醉意外或誘發(fā)全身疾病，醫(yī)生將即時(shí)處置。2 .術(shù)中、術(shù)后出血，醫(yī)生將根據(jù)情況作止血處理。3 .術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)。4 .術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹，偶有開口受限、吞咽困難等，必要時(shí)及時(shí)就診。5 .術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動(dòng)，醫(yī)生可根據(jù)情況采

8、取必要措施（固定、調(diào)布或拔除）。一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性松動(dòng)、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善。6 .術(shù)后發(fā)生感染，需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等。7 .其他手術(shù)意外和并發(fā)癥，需對(duì)癥處理。四、我已了解口腔衛(wèi)生不良會(huì)導(dǎo)致手術(shù)愈合不良、術(shù)后感染并因此影響手術(shù)效果，不利于保持療效，我同意遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持實(shí)行正確的口腔衛(wèi)生措施，確保良好的口腔衛(wèi)生。五、我已了解吸煙會(huì)影響手術(shù)效果，同意遵從醫(yī)囑，控制吸煙。六、我同意將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床及教學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日可摘局部義齒修復(fù)治療同意書姓名：性別：出生日期：年月日病歷號(hào)：地址：電

9、話：診斷：1 .可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二四次就診才能戴上，戴入后還要復(fù)診調(diào)改方可正常使用。活動(dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽崎低平、口干、對(duì)異物過(guò)于敏感等都會(huì)降低使用效果。2 .可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過(guò)于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過(guò)長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。3 .可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。4 .可摘局部義齒與牙

10、齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。5 .可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)橋修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸造成生命危險(xiǎn)。6 .活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部

11、費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日總義齒修復(fù)治療同意書（標(biāo)準(zhǔn)范本）姓名：性別：出生日期：年月日病歷號(hào)：地址：電話：診斷：1 .總義齒俗稱滿口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需五次就診才能戴上，戴入后還要復(fù)診調(diào)改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽崎低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過(guò)于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。2 .總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。3 .總義齒初戴時(shí)有明

12、顯不適的異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。4 .總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。5.總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)

13、意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流。患者簽字：醫(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月日烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)體知情同意書患者姓名：年齡：性另1J:修復(fù)名稱：顏色：家庭住址：在烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)中及修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)以下情況，特向患者及家屬說(shuō)明情況如下：1、牙體預(yù)備要磨切牙體近遠(yuǎn)中、唇舌側(cè)四個(gè)面，將牙齒按正常比例縮?。ㄒ妳⒖贾担?、牙體制備過(guò)程中或過(guò)后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛，活髓牙的制備可能會(huì)因?yàn)檠荔w的形態(tài)異常（如扭轉(zhuǎn)、唇舌傾、伸長(zhǎng)等），引起牙髓炎或穿髓；3、對(duì)于齦壞的牙、斷根制備過(guò)程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等情況出現(xiàn)；4、制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會(huì)有部分合成元素放射出來(lái)，使患者修復(fù)牙

14、牙齦發(fā)黑或出現(xiàn)一道黑線（視各人差異）；5、同各類修復(fù)體一樣，在若干年以后修復(fù)體基牙、鄰牙可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的齦病、牙周病、根尖周病等病變；以上的口口口口口®出現(xiàn)，望慎重考慮，請(qǐng)簽字為證?；颊呋虼砣撕炇鹨庖姡耗暝氯昭荔w牙髓病治療須知?dú)g迎到XX醫(yī)院牙體牙髓科就診。我科主要負(fù)責(zé)診治發(fā)生在牙齒本身的疾病，包括齦齒和牙體缺損修復(fù)、牙髓和根尖周圍病治療以及牙齒醫(yī)學(xué)美學(xué)修復(fù)等。牙體牙髓治療是一項(xiàng)精細(xì)的工作，不僅需要良好的技術(shù)，也需要良好的器械和材料，療程較長(zhǎng)，治療費(fèi)用也比較高。作為醫(yī)務(wù)人員，我們會(huì)盡一切努力診治您的病痛。但由于目前的醫(yī)療技術(shù)和條件的局限，對(duì)一些無(wú)法避免的機(jī)體反應(yīng)和手術(shù)并發(fā)癥，希望就診

15、的朋友了解、理解和諒解。在接受治療前請(qǐng)您仔細(xì)閱讀相關(guān)的知情內(nèi)容，并了解治療所需的大概費(fèi)用，根據(jù)自身情況做出決定。如果您同意醫(yī)生提出的治療方案，并接受相關(guān)的收費(fèi)，請(qǐng)?jiān)诓v上簽名。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開始治療。有關(guān)治療需要您知情的內(nèi)容，分述如下：1.充填治療2.美學(xué)修復(fù)3.牙髓治療1 .充填治療1.1 用于修復(fù)齦齒、外傷、磨損等原因造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復(fù)合樹脂、復(fù)合體等，價(jià)格與性能有差別，您可以根據(jù)自身的情況做出選擇。1.2 銀汞合金在充填24小時(shí)后才能完全固化，充填后24小時(shí)內(nèi)避免用患側(cè)進(jìn)食和咀嚼。1.3 對(duì)于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時(shí)事先難

16、以準(zhǔn)確判斷充填后咬合力的情況，可能出現(xiàn)充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進(jìn)一步治療,或換用其它材料，或改用其它方法，由此可能需要增加新的費(fèi)用，望您理解。1.4 牙體缺損修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，繼續(xù)治療。為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能準(zhǔn)確診斷為牙髓炎的較深齦壞，醫(yī)生可能先采取充填治療，一旦出現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛再改為牙髓治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。1.5 對(duì)于充填后三個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取繼續(xù)治療的費(fèi)用，不收取前

17、次治療的充填材料費(fèi)，如改用其他材料或方法，只收取差價(jià)的部分。2 .美學(xué)修復(fù)2.1 美學(xué)修復(fù)在一定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無(wú)法達(dá)到完全與自然牙一致?；颊咝g(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度，慎重選擇。2.2 美學(xué)修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷出現(xiàn)脫落，可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落，復(fù)診時(shí)免除前次所收材料費(fèi)，只收取新增項(xiàng)目的差價(jià)。2.3 美學(xué)修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或咬合時(shí)疼痛，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需要及時(shí)復(fù)診，酌情繼續(xù)治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的相關(guān)費(fèi)用。2.4 美學(xué)修

18、復(fù)時(shí)，需要磨除部分正常組織。重復(fù)治療時(shí)，磨除的組織會(huì)更多。您應(yīng)充分了解并理解這種治療程序。2.5 美學(xué)修復(fù)可以改變牙齒的外觀，但并不會(huì)改變牙齒抵抗疾病的能力，因此術(shù)后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止齦病和牙周病的發(fā)生。3 .牙髓治療3.1 牙髓治療應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒，主要包括根管治療和塑化治療。根管治療是目前國(guó)際上普遍采用的治療方法，過(guò)程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高；塑化治療費(fèi)用相對(duì)較低，適用于一些無(wú)法根管治療或患者無(wú)力承擔(dān)根管治療費(fèi)用的部分病例。3.2 牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。3.3 治療過(guò)程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您自己的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臣卜后可自行緩解。局部麻醉有可能出現(xiàn)局部血腫和張口受限，一般也可自行緩解，冷敷或理