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文檔簡介

托幼機構衛(wèi)生保健合格證申請表申請單位：托幼機構名稱（蓋章）：地址：電話：申請時間：年月日市衛(wèi)生局制托幼機構名稱辦園性質(zhì)園（所）長姓名法人代表托幼機構地址聯(lián)系電話辦園形式：寄宿制全日制其他招生規(guī)模人園舍總面積M2室內(nèi)面積M室外面積M2最高樓M兒童廁所流動水工作人員數(shù)其中帥醫(yī)快保育員數(shù)食堂工作人員數(shù)門衛(wèi)如機數(shù)本年度實際招生人數(shù)原合格證號辦學許可證號發(fā)證機關主管婦幼機構申報材料（所供材料有者請劃V）1、各項衛(wèi)生保健制度、執(zhí)行情況說明；2、保健人員配備情況、畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書、培訓證；3、工作人員名單、健康證明書；4、衛(wèi)生保健設施清單（含保健室、隔離室、消毒用具、飲水設施等）；5、本年度新入園兒童花名冊、入園健康檢查表；6、本園各項衛(wèi)生保健指標完成情況；7、本年度各月膳食費收支情況；8、園區(qū)平面圖、各工作間布局平面圖；9、法人代表身份證復印證;10、食堂衛(wèi)生許可證；11、白查總結(jié)。主管婦幼保健機構收到申請書日期年月曰經(jīng)手人簽名:主管婦幼保健機構意見：（公章）經(jīng)辦婦幼保健人員：負責人：年月日科審核意見衛(wèi)生局防保審核人簽名：年月曰審核意見衛(wèi)生局領導領導簽名：（公章）年月曰發(fā)證日期：年月日衛(wèi)生許可證編號：有效期限：年月日至年月日備注：填寫說明1、本書由申請者填寫后交指定婦幼保健機構。2、填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、清楚，

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